消化系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)肝性腦病

1、l肝性腦病是由急慢性肝衰竭或各種門肝性腦病是由急慢性肝衰竭或各種門-體分流體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、并排除了其他引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、并排除了其他已知腦病的已知腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征綜合征Practice Guidelines Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001;96:1968 1976.肝性腦病診斷治療專家共識(shí). 中華實(shí)驗(yàn)與臨床感染病雜志. 2009;3:449-473. 神經(jīng)神經(jīng)- -精神異常表現(xiàn)精神異常表現(xiàn)l輕微異常：智力、電生理測驗(yàn)檢出l人格改變l行為異常l智力減退l神志障礙l。 分

2、 型A型：急性肝功衰竭導(dǎo)致的腦?。?w，急性；212w，亞急性B型：由門-體分流引起的腦病，無肝臟基礎(chǔ)疾病C型：慢性肝病、肝硬化或門-體分流所引起的腦病1998年世界胃腸病學(xué)大會(huì)（維也納）專家共識(shí)C型肝性腦病的亞型型肝性腦病的亞型肝性腦病診斷治療專家共識(shí). 中華實(shí)驗(yàn)與臨床感染病雜志. 2009;3:449-473. 肝性腦病病理生理肝性腦病病理生理l嚴(yán)重肝臟疾患或嚴(yán)重門體分流l毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積l血腦屏障受損l氮平衡改變l腦細(xì)胞水腫nitrogenous substances derived from the gut adversely affect brain function.PR

3、ACTICE GUIDELINES Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001;96:1968 1976.1.氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說3.-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZ) 受體受體復(fù)合體學(xué)說復(fù)合體學(xué)說 4.氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用5.星形細(xì)胞功能異常學(xué)說星形細(xì)胞功能異常學(xué)說6.其他學(xué)說：錳離子沉積等其他學(xué)說：錳離子沉積等l 主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨n腸道最主要，每日產(chǎn)氨大約，每

4、日產(chǎn)氨大約4 g4 g，大部分是由尿，大部分是由尿素經(jīng)腸道的尿素酶分解產(chǎn)生；氨在腸道的吸收受素經(jīng)腸道的尿素酶分解產(chǎn)生；氨在腸道的吸收受腸道腸道pHpH值的影響值的影響 NH3+H+NH4+n腎臟通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，受腎小腎臟通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，受腎小管液管液pHpH值的影響值的影響n骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生氨骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生氨l合成尿素合成尿素，在肝經(jīng)鳥氨酸循環(huán)，在肝經(jīng)鳥氨酸循環(huán)l以尿素或氨鹽的形式由以尿素或氨鹽的形式由腎臟排出腎臟排出l合成谷氨酸和谷氨酰胺（腦肝腎）合成谷氨酸和谷氨酰胺（腦肝腎）l經(jīng)肺直接呼出經(jīng)肺直接呼出氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性機(jī)理氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性

5、機(jī)理l干擾腦的能量代謝l對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜有抑制作用l干擾神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡,直接干擾神經(jīng)的電活動(dòng)l腦星形膠質(zhì)細(xì)胞含谷氨酰胺合成酶，NH3+谷氨酸谷氨酰胺，加重腦水腫興奮性神經(jīng)遞質(zhì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿乙酰膽堿 正?；蛏哒；蛏?5-羥色胺羥色胺 升高升高去甲腎上腺素去甲腎上腺素 下降下降r-氨基丁酸氨基丁酸 升高升高 多巴胺多巴胺 不定不定 谷氨酰胺谷氨酰胺 升高升高谷氨酸鹽谷氨酸鹽 下降下降門冬氨酸鹽門冬氨酸鹽 下降下降 甘氨酸甘氨酸 升高升高誘發(fā)因素誘發(fā)因素1.1.高蛋白飲食高蛋白飲食2.2.上消化道出血上消化道出血3.3.感染感染4.4.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂5.

6、5.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥6.6.便秘便秘7.7.低血糖低血糖8.8.鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑。l取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的程度以及誘因的不同而不一致程度以及誘因的不同而不一致l一般根據(jù)一般根據(jù)意識(shí)障礙的程度意識(shí)障礙的程度，神經(jīng)系統(tǒng)表神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)現(xiàn)和和腦電圖的改變腦電圖的改變，將肝性腦病分四期，將肝性腦病分四期第一期：輕微的性格及行為異常第一期：輕微的性格及行為異常 記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙(前驅(qū)期)第二期：睡眠障礙，行為失常、肌張力增高第二期：睡眠障礙，行為失常、肌張力增高、 撲翼樣震顫撲翼樣震顫 (昏迷前期)第三期：昏睡期，精神錯(cuò)亂、易

7、怒、暴躁第三期：昏睡期，精神錯(cuò)亂、易怒、暴躁(昏睡期)第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒(昏迷期)West Haven半定量分級(jí)半定量分級(jí)Glasgow昏迷分級(jí)表昏迷分級(jí)表Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm, HESAHepatic Encephalopathy Scoring Algorithm, HESA實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l肝功能：ALT、ALB、BIL、PT、INRlChild-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分lHE相關(guān)檢查血血 氨氨l血氨血氨n正常人空腹靜脈血氨為正常人空腹靜脈血氨為635 mol/Ln動(dòng)脈血氨

8、含量為靜脈血氨的動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的4775 mol/Ln慢性肝性腦病尤其是門體分流者多有血氨增高慢性肝性腦病尤其是門體分流者多有血氨增高（B、C型）型）n急性肝性腦病血氨多正常（急性肝性腦病血氨多正常（A型）型）氨基酸比例氨基酸比例l血清氨基酸測定血清氨基酸測定 n支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）濃度降低濃度降低n芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高或色氨酸）增高n正常時(shí)支鏈正常時(shí)支鏈: :芳香芳香33nHEHE時(shí)支鏈時(shí)支鏈: :芳香芳香11神經(jīng)生理檢查神經(jīng)生理檢查腦電圖檢查腦電圖檢查 l腦

9、電圖的異常出現(xiàn)時(shí)間較早腦電圖的異常出現(xiàn)時(shí)間較早l主要表現(xiàn)為節(jié)奏變慢主要表現(xiàn)為節(jié)奏變慢l自前額和頂部向后發(fā)展自前額和頂部向后發(fā)展l演變與病情程度有較好的相關(guān)性演變與病情程度有較好的相關(guān)性l腦電圖改變腦電圖改變不具有不具有HE特異性特異性腦電圖改變的特點(diǎn)腦電圖改變的特點(diǎn)lI 期腦電圖節(jié)律彌漫性減慢，波幅增高，由正常期腦電圖節(jié)律彌漫性減慢，波幅增高，由正常的的波（波（8-13次次/秒）變?yōu)槊耄┳優(yōu)椴ǎúǎ?-7次次/秒）秒）l II期腦病以可期腦病以可波為主，出現(xiàn)波為主，出現(xiàn)波波 （1-5次次/秒）秒）l III期腦病常期腦病常波為主，可出現(xiàn)棘波與慢波混合出波為主，可出現(xiàn)棘波與慢波混合出現(xiàn)的綜合波現(xiàn)

10、的綜合波l持續(xù)持續(xù)波，大量綜合波波，大量綜合波l誘發(fā)電位誘發(fā)電位u在體外記錄到的由各種外部刺激感受器傳入大腦在體外記錄到的由各種外部刺激感受器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)n視覺誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位（VEP)n聽覺誘發(fā)電位（聽覺誘發(fā)電位（AEP) n軀體誘發(fā)電位（軀體誘發(fā)電位（SEP)uSEP診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大l臨界閃爍頻率（臨界閃爍頻率（CFF）對(duì)早期診斷具有意義）對(duì)早期診斷具有意義心智檢查心智檢查l數(shù)字連接試驗(yàn)數(shù)字連接試驗(yàn)l軌跡描繪試驗(yàn)軌跡描繪試驗(yàn)l系列打點(diǎn)試驗(yàn)系列打點(diǎn)試驗(yàn)l數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)l智能檢測試驗(yàn)智能

11、檢測試驗(yàn)數(shù)字連接試驗(yàn)數(shù)字連接試驗(yàn)（NCT-A）軌跡描繪試驗(yàn)軌跡描繪試驗(yàn)（LTT）系列打點(diǎn)試驗(yàn)（系列打點(diǎn)試驗(yàn)（s）數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)（DST）智能檢測智能檢測智能檢測智能檢測智能評(píng)估智能評(píng)估影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查lMRI、CTl主要用于鑒別診斷主要用于鑒別診斷l(xiāng)HE無特異性影像學(xué)改變無特異性影像學(xué)改變l基礎(chǔ)肝病存在：嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)l精神-神經(jīng)癥狀/體征：精神紊亂、昏睡或昏迷l雖無精神-神經(jīng)癥狀/體征，但存在理解力、注意力障礙，神經(jīng)心理智力測試有2項(xiàng)以上的異常l有肝性腦病的誘因l排除其它代謝性腦?。和Y酸中毒等無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種排除性診斷無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種排除性診斷l(xiāng)

12、精神病，以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的精神病，以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的l其它代謝性腦病其它代謝性腦病u酮癥酸中毒酮癥酸中毒u低血糖低血糖u腎性腦病腎性腦病u肺性腦病肺性腦病l神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病u顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血u顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染治療原則治療原則l積極治療原有肝病或積極治療原有肝病或/ /門門- -體分流體分流l積極處置誘因積極處置誘因lHEHE相應(yīng)治療相應(yīng)治療治療原有肝病/門-體分流l肝衰竭：人工肝、肝移植肝衰竭：人工肝、肝移植l血管異常、門脈梗阻：手術(shù)干預(yù)血管異常、門脈梗阻：手術(shù)干預(yù)肝硬化并發(fā)癥肝硬化并發(fā)癥肝硬化肝硬化腹水SBP食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張及破裂出血及破裂出血肝性腦病

13、肝性腦病肝腎綜合征肝腎綜合征細(xì)菌感染細(xì)菌感染消除誘因消除誘因l及時(shí)控制上消化道出血及時(shí)控制上消化道出血l控制腹腔感染控制腹腔感染l避免快速、大量排鉀利尿和放腹水避免快速、大量排鉀利尿和放腹水l糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂l及時(shí)通便及時(shí)通便l保持正氮平衡n腸內(nèi)氮吸收可能會(huì)提高血氨n低營養(yǎng)狀態(tài)會(huì)加重原始肝病l歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南（2006）n非蛋白熱量146167 kJ/kg（3540 kcal/kg）n蛋白質(zhì)1.21.5 g/kglIII/IV期u開始數(shù)日禁食u清醒后：增加蛋白10 g/23天u增加到蛋白1.2 g/kgdlI/II期u開始予以低蛋白飲食：20

14、g/du增加10 g蛋白/23天u增加到蛋白1.2 g/kgd針對(duì)性治療針對(duì)性治療l清潔腸道n導(dǎo)瀉n灌腸l用法n25%硫酸鎂鼻飼/口服n乳果糖 15 ml口服，3/dn乳果糖300+生理鹽水 300 ml，灌腸酸化腸道酸化腸道l乳果糖、乳山梨醇l含酮雙糖n不吸收n降低pH值l不良反應(yīng)：腹脹、惡心、嘔吐l用法：nHE急性期，45 ml頓服，每1小時(shí)酌情加量n調(diào)整劑量至23次大便/天益生菌益生菌l與乳果糖聯(lián)合應(yīng)用n雙歧三連活菌n地衣芽孢桿菌抗生素抗生素l利福昔明 1200 mg/d，分3次l難治性/復(fù)發(fā)性HE可用利福昔明聯(lián)合乳果糖降血氨藥物降血氨藥物l門冬氨酸-鳥氨酸n急性期：40 g/dn恢復(fù)期：20 g/dl精氨酸：酸性拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)l氟馬西尼n苯二氮卓類引發(fā)HE者應(yīng)用n用量：1 mgl溴隱亭n錐體外系體征明顯的HE者應(yīng)用n用量：30 mg，2/d改變氨基酸平衡改變氨基酸平衡l支鏈氨基酸n250 ml，緩慢靜滴l誘發(fā)因素明確且容易消