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1、腰痛(腰椎間盤(pán)突出癥)診療方案一、病名中醫(yī)診斷:第一診斷腰痛病(TCD編碼:BGS000。西醫(yī)診斷:腰椎間盤(pán)突出癥(ICD-10編碼:M51.202)。二、診斷(一) 疾病診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。(1) 、多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。(2) 、常發(fā)于青壯年。(3) 、腰痛向臀部及下肢放射,腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。(4) 、脊柱側(cè)彎,腰椎生理弧度消失,病變部位椎旁有壓痛,并向下肢放射,腰活動(dòng)受限。(5) 、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍,病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿

2、抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性,膝、跟踱反射減弱或消失,拇指背伸力可減弱。(6) 、CT或MRl檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度?;騒線攝片檢查:脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺,病變椎間盤(pán)可能變窄,相應(yīng)邊緣有骨贅增生。(二)、證候診斷1、血瘀證:近期腰部有外傷史,腰腿痛劇烈,痛有定處,刺痛,腰部僵碩,俯仰活動(dòng)艱難,痛處拒按,舌質(zhì)暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黃,脈沉澀或脈弦。2、寒濕證:腰腿部冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,痛有定處,雖靜臥亦不減或反而加重,日輕夜重,遇寒痛增,得熱則減,舌質(zhì)胖淡,苔白膩,脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱證:腰腿痛,痛處伴有熱感,或見(jiàn)肢節(jié)紅腫,口渴不欲飲,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、肝腎虧虛證:腰腿

3、痛纏綿日久,反復(fù)發(fā)作,乏力、不耐勞,勞則加重,臥則減輕;包括肝腎陰虛及肝腎陽(yáng)虛證。陰虛證癥見(jiàn):心煩失眠,口苦咽干,舌紅少津,脈弦細(xì)麗數(shù)。陽(yáng)虛證癥見(jiàn):四肢不溫,形寒畏冷,筋脈拘攣,舌質(zhì)淡胖,脈沉細(xì)無(wú)力等癥。三、治療方法(一)中醫(yī)辯證論治1、血瘀證治法:行氣活血,祛瘀止痛。方藥:身痛逐瘀湯加減。組成:秦充3g川萼6g桃仁9g紅花9g甘草6g羌活3g沒(méi)藥6g當(dāng)歸9g香附3g牛膝9g地龍6g五靈脂6g(炒)水煎至400ml,早晚分次服2、寒濕證治法:溫經(jīng)散寒,祛濕通絡(luò)。方藥:獨(dú)活寄生湯加減。組成:獨(dú)活15g桑寄生30g黨參20g當(dāng)歸12g川芍10g桂枝10g防風(fēng)10g秦充10g水煎至400ml,早晚分

4、次服。3、濕熱證治法:清利濕熱,通絡(luò)止痛。方藥:大秦充湯加減。組成:川芍10g獨(dú)活15g地龍6g甘草6g防風(fēng)10g白芷9g茯苓12g生地15g水煎至400ml,早晚分次服。4、腎虛證治則:補(bǔ)益肝腎,通絡(luò)止痛。陽(yáng)虛證方藥:右歸丸加減。組成:山藥20g山萸肉9g桂枝12g枸杞子15g川芍12g狗脊15g桑寄生30g菟絲子10g杜仲12g牛膝20g熟地黃15g白芍10g茯苓12g細(xì)辛3g螟蚣3條烏梢蛇6g當(dāng)歸12g白芍10g秦充12g羌活12g黃苓9g白術(shù)12g熟地15g杜仲12g附子6g(先煎)鹿角膠12g當(dāng)歸10g牛膝20g川斷12g水煎至400ml,早晚分次服陰虛證方藥:左歸丸加減。組成:熟地

5、20克山藥12克(炒)枸杞子12克山茱萸12克川牛膝12克菟絲子12克膠12克(切碎,炒珠)鹿膠12克(敲碎,炒珠)龜水煎至400ml,早晚分次服(二)中醫(yī)外治治療1、針刺治療:主穴:腰夾脊配穴:寒濕腰痛瘀血腰痛濕熱腰痛腎虛腰痛2、推拿治療腰痛才環(huán)跳委中昆侖命門(mén)腰陽(yáng)關(guān)膈俞次醪曲池合谷腎俞太溪阿是穴隹拿:每次20分鐘,每日一次。手法說(shuō)明:隹法、適用于急性期或者整(1)、松解類手法,包括點(diǎn)法、壓法、搖法、滾法、Z掌揉法、拍法、彈撥法等放松肌肉類手法,復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。松解類手法要求:均勻、持久、有力、柔和、深透,要做到“柔中有剛、剛中有柔”。(2)、整復(fù)類手法,包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引

6、按壓法、腰椎旋扳法等適用于緩解期及康復(fù)期。可根據(jù)患者具體情況及耐受性,以及醫(yī)師的治療體會(huì)可單項(xiàng)或者多項(xiàng)組合各類整復(fù)手法。急性期可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及患者的具體情況慎重選擇整復(fù)類手法。包括:俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法、其他特色手法治療。注意事項(xiàng):有下列情形之一的,忌用或慎用手法:(1) 、影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤(pán)突出、病情較重,有明顯神經(jīng)受損、典型手術(shù)適應(yīng)征者,禁用手法治療;(2) 、體質(zhì)較弱,或者孕婦等;(3) 、患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者:(4) 、體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者;有出血傾向的血液病患者。3、其他外治法:灸法:根據(jù)部位艾箱灸,每次20-3

7、0分鐘,每日一次。拔罐:適雖,每次10分鐘,每日一次。4、中頻藥物導(dǎo)入治療:患者適當(dāng)部位,每次30分鐘,每日一次。儀器將中頻藥物導(dǎo)入和中頻按摩溶為一體。中頻電流能促進(jìn)皮膚電阻下降,擴(kuò)張小動(dòng)脈和毛細(xì)血管,改善局部血液循環(huán);中藥具有消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連,調(diào)節(jié)和改善局部循環(huán)的作用。5、物理治療TDP照射:局部,每次30分鐘,每日一次6、牽引治療7、運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性,增加腰椎的穩(wěn)定性,有利于維持各種治療的療效。急性期過(guò)后,即開(kāi)始腰背肌運(yùn)動(dòng)療法,主要有:(1)、游泳療法:可每日游泳20-30分鐘,注意保暖,一般在夏季執(zhí)行。(2)、仰臥架橋:仰臥位,雙手

8、叉腰,雙膝屈曲致90度,雙足掌平放床上,挺起軀干,以頭后枕部及雙肘支撐上半身,雙足支撐下半身,呈半拱橋形,當(dāng)挺起軀干架橋時(shí),雙膝稍向兩側(cè)分開(kāi)。每日兩次,每次重復(fù)10-20次。3.“飛燕式”:患者俯臥。依次以下動(dòng)作;兩腿交替向后做過(guò)伸動(dòng)作。兩腿同時(shí)做過(guò)伸動(dòng)作。兩腿不動(dòng),上身軀體向后背伸。上身與兩腿同時(shí)背伸還原,每個(gè)動(dòng)作重復(fù)1020次。四、辯證施護(hù)(一)、一般護(hù)理1、對(duì)急性發(fā)作期的患者,觀察腰散部強(qiáng)碩、疼痛程度、麻木感等異常情況。2、適當(dāng)臥碩板床休息。3、運(yùn)動(dòng)功能受限,病情較重者應(yīng)去枕平臥休息,避免久坐久立。(二)、給藥護(hù)理1、用藥期間忌生冷及寒冷食物,同時(shí)外避風(fēng)寒,以免加重病情。2、風(fēng)寒濕痹者,

9、中藥湯劑宜熱服。3、熱痹者,湯劑宜偏涼服。(三)、飲食護(hù)理1、飲食宜高營(yíng)養(yǎng),高纖維,清淡可口,易于消化。2、風(fēng)、寒、濕痹者,應(yīng)進(jìn)食溫?zé)嵝允澄?,適當(dāng)飲用藥酒,忌食生冷。3、熱痹者,宜食清淡之品,忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物,鼓勵(lì)多飲水。(四)、健康指導(dǎo)1、本病易復(fù)發(fā),注意防風(fēng)寒、防潮濕,避免居暑濕之地。2、加強(qiáng)護(hù)理及功能體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)。3、不適隨診。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià),治療改善率=(治療后評(píng)分一治療前評(píng)分)+(滿分29治療前評(píng)分)X100%。臨床控制:改善率A75%;腰腿痛及相關(guān)癥狀消失,直腿抬高試驗(yàn)陰性,恢復(fù)正常工作;顯效:腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失

10、,直腿抬高試驗(yàn)陰性,基本恢復(fù)正常工作;改善率A50且75%:有效:腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕,直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性,部分恢復(fù)工作,但停藥后有復(fù)發(fā);改善率25且50%。無(wú)效:腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無(wú)改善,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,或者加重,改善率25%(二)評(píng)價(jià)方法評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果下腰痛1無(wú)32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)常或者持續(xù)嚴(yán)重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1無(wú)32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?;蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛O步態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無(wú)力,仍能何走超過(guò)500米23由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無(wú)力,不能何走超過(guò)500米14由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無(wú)力,不能彳過(guò)100米0直腿抬局試驗(yàn)l陰性2230-70度13小于30度0感覺(jué)障礙1無(wú)22輕度障礙(非主觀)13明顯障礙0運(yùn)動(dòng)障礙1正常(肌力5級(jí))22輕度力弱(肌力4級(jí))l3明顯力弱(肌力0-3級(jí))0膀胱功能l正常O2輕度排尿困難33嚴(yán)重排尿困難(尿失禁或者尿潴留)6項(xiàng)目嚴(yán)重受限中等受限無(wú)受限1臥床翻身0122站立0123洗澡0124彎腰0l25坐(約1小時(shí))0126舉或拿物0127彳云Ol2總分六、腰痛中醫(yī)診療的難點(diǎn)及問(wèn)題(一)、在臨床治療中,腰痛患者通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的方法治療,治療周期平均10天,可以達(dá)到

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