規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑2015年3月

1、醫(yī)囑規(guī)范下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范下達(dá)與執(zhí)行 耳鼻喉與眼科耳鼻喉與眼科 廖春廖春醫(yī)囑醫(yī)囑醫(yī)囑是醫(yī)生在診療活動中下達(dá)的指令。醫(yī)囑是醫(yī)生在診療活動中下達(dá)的指令。是根據(jù)患者病情制定的診療計劃，是護(hù)是根據(jù)患者病情制定的診療計劃，是護(hù) 士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生、護(hù)士共同完成。醫(yī)囑由醫(yī)生、護(hù)士共同完成。醫(yī)囑的分類醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達(dá)途徑分為醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達(dá)途徑分為 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑 書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑長期醫(yī)囑的概念長期醫(yī)囑的概念 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 是指執(zhí)行兩次以上的是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑，有效期在定期

2、醫(yī)囑，有效期在24小時以上，小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。 臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 是指一次完成的醫(yī)囑，有效是指一次完成的醫(yī)囑，有效期在期在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。包括小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。臨時醫(yī)囑的概念臨時醫(yī)囑的概念要求立即執(zhí)行的要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在醫(yī)囑，需在15分鐘分鐘 內(nèi)執(zhí)行。內(nèi)執(zhí)行。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑的概念備用醫(yī)囑的概念備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑 分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用 醫(yī)囑兩種：醫(yī)囑兩種：長期

3、備用醫(yī)囑（長期備用醫(yī)囑（PRN），有效期在），有效期在24小小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后失效。失效。臨時備用醫(yī)囑（臨時備用醫(yī)囑（SOS），醫(yī)囑開出），醫(yī)囑開出12小小時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。效。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與 保障患者安全保障患者安全 臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責(zé)崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安職責(zé)崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全，所以無論全無誤才能最后保證患者安全，所以無論在什么情況下，臨床各個環(huán)節(jié)的人員有效在什

4、么情況下，臨床各個環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。 醫(yī)生如何正確下達(dá)醫(yī)囑醫(yī)生如何正確下達(dá)醫(yī)囑1、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括?？谱o(hù)理常規(guī)、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括?？谱o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、特別護(hù)理（病重、病危）護(hù)理級別、特別護(hù)理（病重、病危） 、特殊體位、飲食、陪伴人員、藥物使用、特殊體位、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。（請根據(jù)情況下達(dá)專科約束、隔離等。（請根據(jù)情況下達(dá)?？茩z查，如裂隙燈、視力及非接觸性眼壓檢查，如裂隙燈、視力及非接觸性眼壓等）等）2、臨時醫(yī)囑的書寫順序：一般先寫三大、臨時醫(yī)囑的書寫順序：一般先寫三大常規(guī)等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥、

5、處常規(guī)等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥、處置等治療性醫(yī)囑。置等治療性醫(yī)囑。 醫(yī)生醫(yī)生如何正確下達(dá)醫(yī)囑如何正確下達(dá)醫(yī)囑3、手術(shù)病人的術(shù)前醫(yī)囑醫(yī)生應(yīng)及時停止，、手術(shù)病人的術(shù)前醫(yī)囑醫(yī)生應(yīng)及時停止，術(shù)后重開術(shù)后醫(yī)囑。避免出現(xiàn)重復(fù)開藥術(shù)后重開術(shù)后醫(yī)囑。避免出現(xiàn)重復(fù)開藥和只下醫(yī)囑不計價的現(xiàn)象發(fā)生。和只下醫(yī)囑不計價的現(xiàn)象發(fā)生。4、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，在護(hù)士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生應(yīng)立即取在護(hù)士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生應(yīng)立即取消該醫(yī)囑。已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑不能取消。消該醫(yī)囑。已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑不能取消。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消醫(yī)長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消醫(yī)生則按照長期醫(yī)

6、囑的停止進(jìn)行操作。生則按照長期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。 醫(yī)生醫(yī)生如何正確下達(dá)醫(yī)囑如何正確下達(dá)醫(yī)囑5、病人出院時在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)開具出院、病人出院時在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)開具出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。醫(yī)囑，包括出院帶藥。6、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。某一藥物。 醫(yī)生醫(yī)生如何正確下達(dá)醫(yī)囑如何正確下達(dá)醫(yī)囑7、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍

7、，確認(rèn)無錯誤、遺漏及重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的錯誤、遺漏及重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。注：對需要使用抗生素的患者，請下皮注：對需要使用抗生素的患者，請下皮試醫(yī)囑！試醫(yī)囑！ 臨床工作中經(jīng)臨床工作中經(jīng)常遇常遇到一些特殊情況，到一些特殊情況，如如危重患者搶救時醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正危重患者搶救時醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正在進(jìn)行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而在進(jìn)行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即達(dá)到現(xiàn)場給患者緊急處理

8、醫(yī)生不能立即達(dá)到現(xiàn)場給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫(yī)在這些特殊情況下，醫(yī)生使生使用口頭醫(yī)用口頭醫(yī)囑后囑后應(yīng)及時補寫醫(yī)囑。應(yīng)及時補寫醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護(hù)人員之建立與完善醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩陌踩委?，對此要有嚴(yán)格的管理措患者的安全治療，對此要有嚴(yán)格的管理措施。施。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1.建立醫(yī)囑執(zhí)行制度。對使用口頭醫(yī)囑的建立醫(yī)囑執(zhí)行制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認(rèn)識，突出搶救時的急局限性要有正確的認(rèn)識，突出搶救時的急需需，應(yīng)，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。

9、率。2.做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格做到：清晰的讀出藥物名稱、劑量、用格做到：清晰的讀出藥物名稱、劑量、用藥途徑，復(fù)讀藥途徑，復(fù)讀2遍以上確認(rèn)。遍以上確認(rèn)。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3.護(hù)士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚的復(fù)護(hù)士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚的復(fù)述述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)生的確認(rèn)，遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)生的確認(rèn)，現(xiàn)場如有第二個人確定聽到了同樣的口頭現(xiàn)場如有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑，應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑醫(yī)囑，應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。證，以備核查。4.應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口應(yīng)

10、在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補記工作，在頭醫(yī)囑的補記工作，在2小時內(nèi)補記。小時內(nèi)補記。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑5.醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補記口醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)簽字后醫(yī)生方可離開。簽字后醫(yī)生方可離開。6.特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)行口頭醫(yī)囑。囑。7.執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護(hù)士怎樣正確執(zhí)

11、行口頭醫(yī)囑8.建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄是一致錄和護(hù)理記錄是一致的。的。9、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進(jìn)行復(fù)接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。10、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。注：護(hù)理人員嚴(yán)禁下達(dá)醫(yī)囑！注：護(hù)理人員嚴(yán)禁下達(dá)醫(yī)囑！1、醫(yī)師錄入醫(yī)囑經(jīng)確認(rèn)后，由護(hù)士接收

12、。、醫(yī)師錄入醫(yī)囑經(jīng)確認(rèn)后，由護(hù)士接收。對可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對或查清楚后方可對可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對或查清楚后方可執(zhí)行。執(zhí)行。 醫(yī)囑的查對醫(yī)囑的查對2、辦公室護(hù)士與責(zé)任護(hù)士分別于每日、辦公室護(hù)士與責(zé)任護(hù)士分別于每日11:00、15:00查對當(dāng)天醫(yī)囑，夜班醫(yī)囑查對當(dāng)天醫(yī)囑，夜班醫(yī)囑次晨由辦公室護(hù)士查對。護(hù)士長每周總次晨由辦公室護(hù)士查對。護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑查對醫(yī)囑12次。次。3.醫(yī)囑指令按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)醫(yī)囑指令按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間定時間15min內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后簽內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后簽名、簽時間。長期醫(yī)囑對急危重患者的處名、簽時間。長期醫(yī)囑對急危重患者的處置時間不超過置

13、時間不超過30min，平診患者處置時間，平診患者處置時間不超過不超過1h。4.凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交代清楚，并做好記錄?；颊呤中g(shù)、分娩、代清楚，并做好記錄?；颊呤中g(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)停止以轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)停止以前所有醫(yī)囑。前所有醫(yī)囑。醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生開出醫(yī)囑醫(yī)生開出醫(yī)囑向護(hù)士交代清楚，開寫、執(zhí)向護(hù)士交代清楚，開寫、執(zhí)行、取消醫(yī)囑必須簽名并注行、取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間明時間護(hù)士接收醫(yī)囑護(hù)士接收醫(yī)囑錄入或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，雙人核對，簽錄入或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，雙人核對，簽名確認(rèn)名確認(rèn)可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行護(hù)士核對并按要求打印、執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士核對并按要求打印、執(zhí)行醫(yī)囑口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程搶救時醫(yī)生方可下達(dá)口頭醫(yī)囑搶救時醫(yī)生方可下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行者重復(fù)一遍執(zhí)行者重復(fù)一遍經(jīng)雙人核對準(zhǔn)確無誤，方可經(jīng)雙人核對準(zhǔn)確無誤，方可執(zhí)行執(zhí)行保留空安瓿以便核對保留空安瓿以便核對醫(yī)生及時補開醫(yī)囑醫(yī)生及時補開醫(yī)囑補充說明補充說明1、靜脈輸液費用只允許每日收取一次，有、靜脈輸液費用只允許每日收取一次，有術(shù)前用