結(jié)核性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室診斷及治療進(jìn)展

1、結(jié)核性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室診斷方結(jié)核性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室診斷方法及治療進(jìn)展法及治療進(jìn)展昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017-8-9是結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。最嚴(yán)重，死亡率、致殘率均較高；實(shí)驗(yàn)室早期診斷方法是有效治療、改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。結(jié)核性腦膜炎(TBM)實(shí)驗(yàn)室診斷方法實(shí)驗(yàn)室診斷方法細(xì)菌學(xué)方法免疫學(xué)檢查生化指標(biāo)分子生物學(xué)方法總結(jié)細(xì)菌學(xué)方法 CSF涂片抗酸染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)是最經(jīng)典的實(shí)驗(yàn)室方法。（陽性率10%） 改良抗酸染色法 檢出率提高至88.57%，多次腰椎穿刺行改良抗酸染色法，可提高至94.29%，并且能檢出胞內(nèi)抗酸桿菌。運(yùn)用改良方法的患者在接受抗結(jié)核治療后27d左右，最長(zhǎng)的

2、在患者接受治療6.5個(gè)月后仍能檢出，明顯延長(zhǎng)了抗酸桿菌的檢出時(shí)間。免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 ( (一一) )結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌( MTB) ( MTB) 抗體指標(biāo)抗體指標(biāo)（1 1）脂肪阿拉伯酸甘露聚糖）脂肪阿拉伯酸甘露聚糖( LAM) ( LAM) 抗體抗體( LAM-( LAM-IgG)IgG) 鄭智遠(yuǎn)等采用ELISA方法定性檢測(cè)血清和CSF中的LAM-IgG，結(jié)果顯示單獨(dú)檢測(cè)血清和CSF的LAM-IgG，敏感性分別為45.45%、48.05%，特異性分別為96.67%、100%，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可單獨(dú)用于診斷TBM；同時(shí)檢測(cè)血清和CSF中的LAM-IgG，敏感性和特異性分別為

3、55.84%、96.67%。同時(shí)檢測(cè)血清和CSF可以提高TBM的診斷率。 鄭智遠(yuǎn)，陳瓊，賀鐵生，等 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11: 26(2)MTB (2)MTB 特異性蛋白特異性蛋白( TBSA) ( TBSA) 抗體抗體 TBSA是一種特異性較高的MTB分泌性酸性磷酸酯酶。王曉艷等檢測(cè)了血清和胸水中的TBSA抗體水平，結(jié)果顯示診斷肺結(jié)核的敏感性及特異性分別為70.5%、73.5%，但診斷TBM的敏感性僅為41.9%。王曉艷，朱俊，劉慧，等 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，18: 52 TBSA抗體的檢測(cè)對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核是一種快速簡(jiǎn)便有較高敏感性和特異性的輔助診斷方法，對(duì)TBM的診斷價(jià)值不高，但

4、在排除TBM的診斷中具有一定的價(jià)值。( (二二)MTB)MTB抗原指標(biāo)抗原指標(biāo)（1 1）早期分泌的特異性靶抗原早期分泌的特異性靶抗原6 ( ESAT-6)6 ( ESAT-6) 僅存在于致病性分枝桿菌中MTB特異性抗原成分排除卡介苗接種的干擾避免了無胞壁的L型菌不易被檢出的不足觀察病程中ESAT-6 的動(dòng)態(tài)變化對(duì)于未能及時(shí)就醫(yī)或是經(jīng)過治療干預(yù)的患者,ESAT-6仍有一定的補(bǔ)充診斷意義（2 2）培養(yǎng)濾液蛋白）培養(yǎng)濾液蛋白10( CFP-10)10( CFP-10)早中期分泌，釋放于菌體外的低分子量蛋白僅存在于致病性分枝桿菌在卡介苗及其他分枝桿菌中缺失具有診斷性抗原優(yōu)勢(shì)張昆南等采用CSF 抗原負(fù)壓

5、濃縮及酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法( ELISPOT) 檢測(cè)CFP-10，敏感性為93.1%，特異性為92.5%，該法顯著提高了TBM 的檢出率。張昆南，許志強(qiáng)，吳曉牧，等 中華神經(jīng)科雜志，2011，44: 86CFP-10+ESAT-6綜合了單一抗原的優(yōu)勢(shì)增強(qiáng)活化能力增加敏感性、特異性 馬春靜等采用時(shí)間分辨熒光免疫法定量測(cè)定CSF 中ESAT6-CFP10抗原的含量，結(jié)果顯示該法靈敏度非常高，且特異性較好,為92.6%，而且該法對(duì)檢測(cè)條件的要求不高，因此該法可作為一項(xiàng)新的檢查手段用于臨床MTB感染的早期診斷。馬春靜，鄒薇，王麗 中外醫(yī)療，2015，21: 74( (三三) )細(xì)胞因子指標(biāo)細(xì)胞因子指標(biāo) 機(jī)體

6、感染MTB后以細(xì)胞免疫為主，細(xì)胞因子在TBM的免疫反應(yīng)中起到了重要的作用。CSF中的大量細(xì)胞因子直接反映了TBM的病理變化，是直接的診斷指標(biāo)。 （1 1）INF-INF-水平水平 MTB INF- 體外釋放試驗(yàn)(TB-IGRA) 錢福初等用MTB特有抗原(ESAT-6、CEP-10)在體外作用于外周血，然后用ELISA檢測(cè)INF- 水平,對(duì)TBM的診斷的敏感性達(dá)87.5%，準(zhǔn)確率89.7%。錢福初，何建方，戴利成，等 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2012，22: 直接檢測(cè)CSF中INF- 水平。 黃錫坤等用ELISA法分別檢測(cè)各組的CSF及血清中的INF- 水平，CSF中INF- 水平診斷TBM的靈敏度

7、、特異度分別達(dá)92.0%、95.3%，且CSF與血清INF- 水平無相關(guān)性。 綜上，外周血和CSF中INF-水平均可作為診斷TBM的輔助方法，且CSF更具優(yōu)勢(shì)。 黃錫坤，歐結(jié)艷 中國(guó)感染與化療雜志，2014，14: 429 返回（2 2）IL-8 IL-8 IL-8是單核細(xì)胞在MTB刺激下產(chǎn)生的一種細(xì)胞炎性因子，促進(jìn)炎癥細(xì)胞的趨化及誘導(dǎo)細(xì)胞增值，參與細(xì)胞免疫及遲發(fā)型超敏型炎癥的發(fā)生，致局部的炎癥反應(yīng)，能殺滅MTB，也能造成血-腦屏障的破壞和腦組織局部免疫損傷。 王麗豪等研究結(jié)果表明，TBM組IL-8較病毒性腦膜炎組、非感染組顯著升高，IL-8與TBM密切相關(guān)。馬江濤等研究結(jié)果表明TBM急性期I

8、L-8水平顯著高于其恢復(fù)期和對(duì)照組水平(均P0.01)，病情控制好轉(zhuǎn)后其表達(dá)顯著下降，與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王麗豪，劉忠華，陳桂生，等 中華神經(jīng)科雜志，2014，47: 168 馬江濤，吳文苑，張立軍，等 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2014，24:2027 所以，IL-8水平的測(cè)定對(duì)TBM具有一定的診斷價(jià)值，且其表達(dá)水平動(dòng)態(tài)變化有助于療效觀察和判斷預(yù)后。生化指標(biāo)生化指標(biāo)（1 1）腺苷脫氨酶）腺苷脫氨酶(ADA)(ADA) ADA是一種核酸代謝酶，與機(jī)體細(xì)胞免疫活性密切相關(guān)，ADA表達(dá)上升是T淋巴細(xì)胞分化、增值的病理改變。機(jī)體感染MTB后以細(xì)胞免疫為主，故檢測(cè)ADA 水平可在一定程度上反映MTB感染

9、情況。 ADAADA定量診斷定量診斷TBMTBM的最佳界值是的最佳界值是9.5 U/L9.5 U/L，且，且ADAADA水水平隨著有效的抗結(jié)核治療而逐漸下降。平隨著有效的抗結(jié)核治療而逐漸下降。(2)CSF2)CSF與血漿生化指標(biāo)比值與血漿生化指標(biāo)比值 CSF/血漿ADA 比值和氯化物比值對(duì)診斷TBM有較大的意義，尤其當(dāng)ADA比值1.19且氯化物比值0.93時(shí)診斷TBM的敏感度和特異度均較高。這種方法簡(jiǎn)單、易行，費(fèi)用低，耗時(shí)短，對(duì)于TBM的早期診斷具有較高價(jià)值。（3 3）宿主熱休克蛋白宿主熱休克蛋白 熱休克蛋白是普遍存在的分子伴侶，結(jié)合和幫助折疊新生或者變性的多肽，也被認(rèn)為是對(duì)抗病原體的免疫反應(yīng)

10、的主要免疫原。宿主熱休克蛋白被認(rèn)為參與抗原遞呈內(nèi)源性通路，導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞的激活，這可能是其在結(jié)核病中增加的原因。Osterloh A，Breloer M Med Microbiol Immunol，2008，197: 1 Suzue K，Zhou X，Eisen HN，et al Proc Natl Acad Sci USA，1997，94: 13146 Li A，Menoret Z，Shrivastava P Curr Opin Immunol，2002，14:45 Shekhawat等采用間接性ELISA法檢測(cè)CSF中的熱休克蛋白，其中熱休克蛋白70、熱休克蛋白90的敏感性分別為89%

11、 、88%，特異性分別為82%、89%。 綜上，宿主熱休克蛋白對(duì)于TBM的診斷有較好的應(yīng)用前景，但仍需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。Shekhawat SD，Purohitb HJ，Taoria GM，et al Clin Neurol Neurosurg，2016，140: 47分子生物學(xué)方法分子生物學(xué)方法( (一一)PCR)PCR 采用采用蛋白b、MBP64、IS6110設(shè)計(jì)的多重PCR 擴(kuò)增的靈敏度、特異度在確診的TBM患者中分別顯示為94.4%、100%。因?yàn)檫@些方法實(shí)際操作中步驟繁瑣、耗時(shí)、耗力且對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)施要求較高，故對(duì)于臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)實(shí)用性較低。(2)(2)GeneXpertMTBGeneX

12、pertMTB/RIF/RIF系統(tǒng)系統(tǒng) GeneXpertMTB/RIF系統(tǒng)為全自動(dòng)核酸擴(kuò)增技術(shù)，以半巢式熒光定量PCR為基礎(chǔ)，以MTB對(duì)利福平耐藥相關(guān)基因ropB為靶基因。馬占云，陳鵬，范學(xué)文 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2014，14: 664兩個(gè)主要的優(yōu)點(diǎn): 以一個(gè)封閉的檢驗(yàn)系統(tǒng)為基礎(chǔ)；操作簡(jiǎn)便，對(duì)工作人員的技術(shù)要求較低，可應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室外的環(huán)境，生物危害及交叉污染風(fēng)險(xiǎn)?。?同時(shí)檢測(cè)出MTB以及利福平耐藥性，快速得出結(jié)果。對(duì)于結(jié)核病流行地區(qū)具有一定的可行性。Lawn SD，Nicol MP Future Microbiol，2011，6: 1067總結(jié)總結(jié)p細(xì)菌學(xué)方法：較常用的便捷方法仍屬CSF

13、涂片法，采用改良抗酸染色法能夠明顯提高陽性率及延長(zhǎng)抗酸桿菌的檢出時(shí)間。p免疫學(xué)檢查：靈敏度，以及較好的特異性，且該法對(duì)檢測(cè)條件的要求不高。p生化指標(biāo)：方法簡(jiǎn)單、易行，費(fèi)用低，耗時(shí)短。p分子生物學(xué)方法：PCR對(duì)于臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)實(shí)用性較低。GeneXpertMTB/RIF 敏感度不高，但其操作簡(jiǎn)便，對(duì)于結(jié)核病流行地區(qū)有一定的可行性。結(jié)核性腦膜炎的治療結(jié)核性腦膜炎的治療治療原則治療原則(1)早期用藥、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、適當(dāng)劑量、全程用藥的結(jié)核病化療原則；(2)選用有殺菌、滅菌作用, 且可通過血腦屏障良好的藥物。推薦方案推薦方案目前，對(duì)TBM的抗結(jié)核治療仍沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織推薦以抗結(jié)核為

14、基礎(chǔ)的治療。 當(dāng)臨床懷疑TBM時(shí)應(yīng)立即給予抗結(jié)核治療。 強(qiáng)化階段：4種藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素）治療至少3個(gè)月。 鞏固階段：若反應(yīng)良好，隨后給予2種藥物維持至少6個(gè)月，通常7-10個(gè)月?？菇Y(jié)核療程抗結(jié)核療程當(dāng)前, 結(jié)腦最適合的療程仍未取得一致意見。 美國(guó)胸科(ATS)和疾病控制中心(CDC)推薦結(jié)腦療程最少12個(gè)月, 如果CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性, 或癥狀緩解較慢, 療程應(yīng)延長(zhǎng)至18個(gè)月； 香港主張期和期912個(gè)月, 期至少12個(gè)月, 一般18 個(gè)月； 國(guó)內(nèi)主張總療程為1218個(gè)月, 強(qiáng)化期多主張不少于3個(gè)月, 有不少學(xué)者主張應(yīng)延長(zhǎng)至46個(gè)月, 個(gè)別提出可延長(zhǎng)至9個(gè)月。輔

15、助治療輔助治療糖皮質(zhì)激素機(jī)制： 抗炎作用：降低毛細(xì)血管通透性,減輕充血,減少白細(xì)胞滲出和浸潤(rùn),抑制吞噬細(xì)胞功能,減少炎癥區(qū)細(xì)胞損傷。 抗毒素作用：激素與細(xì)菌的內(nèi)毒素結(jié)合,減輕細(xì)胞損傷,穩(wěn)定溶酶體膜, 保護(hù)線粒體, 穩(wěn)定補(bǔ)體系統(tǒng), 阻止過敏毒素釋放, 抑制毒物代謝。 抗過敏抗免疫作用:激素能減輕致敏淋巴細(xì)胞與抗原發(fā)生反應(yīng), 抑制體液免疫,減少抗體發(fā)生，減輕殺傷性T細(xì)胞的作用。 抗纖維化作用:有利于減輕、防止肉芽組織增生、纖維粘連和瘢痕形成。結(jié)核性腦膜炎的病情嚴(yán)重程度分級(jí)結(jié)核性腦膜炎的病情嚴(yán)重程度分級(jí)級(jí):Glasgow昏迷量表評(píng)分15分, 無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征； 級(jí):Glasgow昏迷量表評(píng)分11-14分, 有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征； 級(jí):Glasgow昏迷量表評(píng)分10分或以下。ThwaitesG,FisherM,HemingwayC,etal.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchild