分級診療策略

1、。分級診療的實現(xiàn)之日，也就是醫(yī)改的成功之時?！鼻岸螘r間， 國家衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人如是說。在去年 9 月國務(wù)院出臺的關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(70 號文 ) 明確提出了分級診療的目標(biāo)， “兩年逐步完善，初見成效；五年全面提升，成熟定型”。目前，全國共有近 20 個省市出臺了分級診療政策，醫(yī)聯(lián)體、 “三師共管” 、“ 1+1+1 自愿簽約”多種形式精彩紛呈。試點的病種包括高血壓、 糖尿病、心腦血管疾病和腫瘤等領(lǐng)域， 涵蓋最集中的疾病譜。供給側(cè)改革逐漸發(fā)力，將對市場格局產(chǎn)生哪些影響？企業(yè)如何應(yīng)對？影響未來市場格局市場結(jié)構(gòu)變化國內(nèi)外多家專業(yè)機構(gòu)聯(lián)合對中國的疾病進行了全面評估。研究表明， 城市化

2、、 收入增加和老齡化導(dǎo)致非傳染性疾病突增。在1990 年，中國與其他發(fā)展中國家非常類似，導(dǎo)致居民健康損害的主要疾病是慢性阻塞性肺疾病、下呼吸道感染、卒中。20 年后，損害健康的主要疾病是惡性腫瘤、心臟病、腦血管病。評估還顯示，膳食因素、高血壓和煙草是影響中國居民預(yù)期壽命的主要危險因素。疾病結(jié)構(gòu)的變化決定了藥品市場的結(jié)構(gòu)變化，與前四大疾病密切相關(guān)的大類，抗腫瘤、心血管、中樞神經(jīng)、消化道的市場份額持續(xù)上升。預(yù)計2019 年這四大類藥物的市場份額合計超過一半，達(dá)到51.8%。在 IMS 研究的 11 個慢病中，高血壓、血脂異常和糖尿病是三個最大用藥規(guī)模的病種。基層市場的品類結(jié)構(gòu)將發(fā)生重大變化，與慢病

3、相關(guān)的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、 呼吸系統(tǒng)疾病、 晚期腫瘤、慢性腎病等將成主角， 市場規(guī)模和市場比重雙雙提升。終端市場結(jié)構(gòu)中， 公立醫(yī)院仍占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位， 2014 年達(dá)到了 69%。基層醫(yī)療機構(gòu)的比重由 8%上升到 9%，零售終端則由 26%降低到 23%。隨著分級診療的全面深入推進， 城市大型公立醫(yī)院的用藥比重有望下降， 基層市場快速上升。 零售在電商和醫(yī)保等相關(guān)政策支持下，迎來新的發(fā)展拐點。電商可能成為重要的終端渠道。大醫(yī)院、基層市場、零售、電商等終端市場的多元化和均衡發(fā)展，更好地適應(yīng)了醫(yī)療服務(wù)和用藥需求的新變化。2 消費行為變化我國因慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占全國總死亡人數(shù)的85%，

4、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)占全國疾病負(fù)擔(dān)的70%。由于基層能力不強、藥物種類較少等原因，大量慢病患者習(xí)慣上涌向大醫(yī)院。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，到大醫(yī)院就診的門診患者中，83%-85%是慢性病患者，其中高血壓和糖尿病占據(jù)了慢性病的主體，他們僅單純開藥就為三級醫(yī)院貢獻(xiàn)了30%的門診量。廈門市的分級診療實踐則表明，2015 年 1-7 月，全市三級醫(yī)院的普通門診量同比下降15.5%，基層社區(qū)診療服務(wù)量同比上升了 36.3%。廈門的改革目標(biāo)是，到 2015 年底三級醫(yī)院的門診量要同比下降 35%以上，基層上升 35%以上。1。分級診療帶來終端消費分布結(jié)構(gòu)的大調(diào)整。兩年內(nèi)實現(xiàn)90%的患者留在縣域內(nèi)就診，70%以上的居民2 周患病首

5、選基層醫(yī)療機構(gòu)等目標(biāo)，意味著兩年內(nèi)， 三級醫(yī)院1/5-1/3左右的門診量會分流到基層，下沉的患者用藥需求可能在多個渠道得到滿足，包括社區(qū)衛(wèi)生、 社會藥房、 DTP藥房、電商等渠道。應(yīng)對變化調(diào)整經(jīng)營策略“強基層、建機制”是醫(yī)改的基本方向。隨著整合式改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力提升， 三級醫(yī)院的一部分門診量將會轉(zhuǎn)移到基層。 其他終端市場例如社區(qū)衛(wèi)生、 社會藥房、醫(yī)藥電商，可能產(chǎn)生更多的增量機遇。基層強、機制活、患者下沉、終端分化是不可阻擋的大趨勢。新形勢下， 企業(yè)應(yīng)當(dāng)未雨綢繆，因勢而變，調(diào)整經(jīng)營策略，認(rèn)真思考客戶到哪里去了？客戶的行為發(fā)生了怎樣的變化？我們還可以為誰服務(wù)？現(xiàn)有的產(chǎn)品和服務(wù)是否

6、適應(yīng)新變化？企業(yè)使命在新階段提出了怎樣的要求 等等。因人制宜，關(guān)注健康需求分級診療不僅改變患者的就醫(yī)行為，而且促進健康觀念的轉(zhuǎn)變。在全科醫(yī)生等醫(yī)護人員的指導(dǎo)和干預(yù)下，患者的就醫(yī)行為和生活方式都將發(fā)生變化。 高血壓、 糖尿病、腦卒中等不同慢病患者的細(xì)分人群， 他們的產(chǎn)品需求不再局限于藥品， 而是拓展到相關(guān)的家用醫(yī)械、 營養(yǎng)品、保健品等相關(guān)產(chǎn)品領(lǐng)域。還會產(chǎn)生許多信息咨詢、健康生活等服務(wù)需求。相應(yīng)地， 企業(yè)應(yīng)當(dāng)關(guān)注目標(biāo)人群的需求變化， 深入調(diào)研產(chǎn)品和服務(wù)需求， 在此基礎(chǔ)上優(yōu)化企業(yè)的產(chǎn)品和服務(wù)組合，實現(xiàn)轉(zhuǎn)型發(fā)展。2 服務(wù)延伸，拓展醫(yī)衛(wèi)邊界推進分級診療是一項系統(tǒng)工程， 衛(wèi)生系統(tǒng)首當(dāng)其沖， 面臨許多挑戰(zhàn)和

7、壓力。例如， 全科醫(yī)生隊伍的建設(shè)， 如何增加數(shù)量和提升能力培訓(xùn)？基層社區(qū)衛(wèi)生中心的藥品銷售全部實行零差率銷售， 如何有效管控藥房的成本？大量慢病患者下沉后，如何滿足多層次的藥品需求？如何提升信息化， 有效支持管理和服務(wù)？如何建立廣泛有效的疾病管理體系 客戶的困難就是新的市場機遇。 這些挑戰(zhàn)和壓力給企業(yè)提出了新的課題， 能否拓展醫(yī)療和醫(yī)藥的服務(wù)邊界，延伸到醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，幫助客戶解決關(guān)鍵問題，從而實現(xiàn)新的發(fā)展？商業(yè)企業(yè)專長于物流服務(wù)和供應(yīng)鏈管理， 可以探索物流服務(wù)延伸、 藥房托管、 處方外配等多種方式的合作，還可以在品種保供、信息化和疾病管理等方面助力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。比如， 上海的社區(qū)綜改探索了

8、定點藥房處方外配方式， 藥品制造企業(yè)也有拓展的空間， 在全科醫(yī)生培訓(xùn)、疾病管理、用藥依從性等方面，都存在拓展服務(wù)邊界的機會。3 服務(wù)外包，深化工商合作。2。對藥品制造企業(yè)尤其是品牌高端制藥企業(yè)而言，城市醫(yī)院市場一直是核心，經(jīng)營資源投入最多，銷售貢獻(xiàn)最大。 基層市場被稱為非目標(biāo)市場，或者廣闊市場， 沒有配置專業(yè)的營銷隊伍， 客戶管理較為粗放。現(xiàn)在市場的格局悄然改變，目標(biāo)人群不再集中在大醫(yī)院，制藥企業(yè)如何調(diào)整經(jīng)營策略？如何優(yōu)化組織和資源配置？如何更高效更經(jīng)濟地服務(wù)扁平化的市場？工業(yè)企業(yè)面臨的困境不一定局限在內(nèi)部尋求解決方案。商業(yè)企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級進展較快，全國網(wǎng)絡(luò)、深度分銷、現(xiàn)代物流、醫(yī)藥電商、處方外

9、配等，極為豐富的分銷服務(wù)功能可以承接工業(yè)企業(yè)在基層市場上的客戶管理和市場服務(wù)。制藥企業(yè)的部分業(yè)務(wù)外包給分銷企業(yè)，是未來的基本趨勢之一。今年初，拜耳牽手上藥控股。未來5 年，上藥控股將“集成總包”拜耳的“白加黑” 等 5 個品牌藥在中國市場的商業(yè)運作。 類似的服務(wù)外包案例將在更多的醫(yī)藥工商企業(yè)之間演繹。4 創(chuàng)新驅(qū)動，擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+”互聯(lián)網(wǎng)的介入為分級診療提供了高效可行的路徑?！盎ヂ?lián)網(wǎng) +醫(yī)療” 帶來大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，專家與基層醫(yī)生在線溝通，討論病例、遠(yuǎn)程會診，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用效率。去年底，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式啟動上線，首次嘗試在線診療、電子病歷共享、 電子處方等服務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院向上連接大醫(yī)院、大醫(yī)

10、生，向下連接基層醫(yī)院、基層醫(yī)生，中間連接醫(yī)、險、藥，本質(zhì)上是互聯(lián)網(wǎng)分級診療的大平臺。去中心化、 扁平化是醫(yī)藥市場未來的重要特征，呈現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)時代的共性趨勢。醫(yī)藥也要“+互聯(lián)網(wǎng)”，電商更適合客戶分散、單點量小的基層市場， “連接一切”和“永遠(yuǎn)在線”的優(yōu)勢，企業(yè)更容易與客戶高效溝通。生產(chǎn)企業(yè)拓展互聯(lián)網(wǎng)思維，用戶體驗、簡約、極致、迭代 產(chǎn)品創(chuàng)新有更多的源泉。分銷企業(yè)拓展互聯(lián)網(wǎng)思維，用戶體驗、社會化、大數(shù)據(jù)、平臺、跨界，服務(wù)拓展有無限的空間?，F(xiàn)在，并非最壞的時代，可能，是更好的時代。長知識 新醫(yī)改，非常在乎分級診療時代意義國家層面的全面深化改革，更加重視改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性。經(jīng)濟環(huán)境正處于新常態(tài)

11、， 經(jīng)濟增長面臨下行壓力， 國內(nèi)生產(chǎn)總值和財政收入的增速下降、 醫(yī)?；鸹I資規(guī)模增速下降、居民人均收入增速下降。 “三下降”給深化醫(yī)改增加了壓力和約束。隨著我國城鎮(zhèn)化工業(yè)化進程的推進， 城鎮(zhèn)人口將持續(xù)增加， 城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求持續(xù)擴大。 而人口老齡化速度加快， 高齡人口比例增大， 對老年醫(yī)療服務(wù)的需求會越來越多?！叭眲t對醫(yī)療服務(wù)提出更多更高的要求。在基本實現(xiàn) “全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)之后，面對當(dāng)前的壓力和新要求，增量式的醫(yī)改難以為。3。繼。未來“十三五”的改革將是整合式醫(yī)改。分級診療作為整合式改革的舉措，它有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，有利于促進合理有序的就醫(yī)格局，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，

12、從根本上* 看病難題，是關(guān)乎全局的問題。所以，分級診療不再僅僅是一項衛(wèi)生管理措施，而是影響公立醫(yī)院改革全局性的戰(zhàn)略性舉措。國家出臺專門的政策進行指導(dǎo)，在2016 年國家衛(wèi)計委的六大重點工作中， “加快推進分級診療”列入其中?；緝?nèi)涵分級診療， 就是患者根據(jù)病種和病情以及治療的難易程度，選擇到適宜的醫(yī)療機構(gòu)，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。分級診療是針對疾病的連續(xù)性治療。雖然治療的場所可能不非一個固定的醫(yī)療機構(gòu)，但治療的過程是連續(xù)的，信息相通、行為相接。首診地點的選擇權(quán)仍在患者?！盎鶎邮自\”是政策的導(dǎo)向，不是強制性的規(guī)定?；颊呷绻敢獬袚?dān)相應(yīng)的成本，仍可以自由選擇首

13、診的醫(yī)療機構(gòu)。高級別醫(yī)院內(nèi)的自費、特需、收費較高的普通門診通道依然存在。轉(zhuǎn)診的決定由醫(yī)務(wù)人員做出。基層首診之后是否需要向上轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)生或者家庭醫(yī)生決定； 在二三級醫(yī)院醫(yī)治后何時轉(zhuǎn)回基層進行康復(fù)護理，則由主治醫(yī)生確定。雙向轉(zhuǎn)診屬于醫(yī)療行為的一部分，醫(yī)生需要征求患者的意見，但患者不可能代替醫(yī)生做出決策。分級診療是相關(guān)領(lǐng)域的綜合改革。它融合了醫(yī)保支付、遠(yuǎn)程診療、多點執(zhí)業(yè)、 基本藥物等眾多領(lǐng)域的配套制度，是系列化的制度安排。頂層設(shè)計作為衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)性法律，基本醫(yī)療衛(wèi)生法被列入五年立法規(guī)劃，為一檔項目。分級診療是立法的重點和難點之一，國家衛(wèi)計委法制司司長張春生認(rèn)為，“分級診療是基本衛(wèi)生法中構(gòu)建中國

14、特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度最重要的內(nèi)容。需要從制度、 機構(gòu)和個體層面做出考慮，要明確不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，加強分級診療的機制和制度建設(shè)。”去年國辦發(fā)的70 號文關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，整體部署加快推進分級診療制度建設(shè)， 形成科學(xué)有序的就醫(yī)新格局。 文件提出了2017年和 2020 年分級診療的發(fā)展目標(biāo)，明確了兩大方面工作舉措：一方面， 以強基層為重點完善分級診療服務(wù)體系，具體采取 6 項措施；另一方面，建立健全分級診療保障機制，包括6項制度機制。分級診療體系牽一發(fā)而動全身。相關(guān)的立法工作已經(jīng)啟動，國家層面的指導(dǎo)意見開始實施，財政、 醫(yī)保和價格等各項配套措施在各地的探索試點中持續(xù)

15、跟進， 并與分級診療各項政策相銜接。 未來具有中國特色的分級診療體系， 在健康中國戰(zhàn)略的框架下可望基本建成并逐。4。步完善。國內(nèi)外實踐路徑英國全科醫(yī)生制度英國的醫(yī)療服務(wù)體系NHS中，85%為公立醫(yī)院。 但是，以私立為主體的全科醫(yī)生GP隊伍，滿足了 90%左右的就醫(yī)需求，耗費的醫(yī)療經(jīng)費不超過NHS總量的 8%。英國 NHS中，全科醫(yī)生承擔(dān)初級醫(yī)療，負(fù)責(zé)患者的首診，還承接慢病管理和公共衛(wèi)生。全科醫(yī)生隊伍中超過 75%為自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，他們通過與 NHS簽訂服務(wù)合同，即政府購買服務(wù)。全科醫(yī)生隊伍的 25%左右受雇于 NHS，他們領(lǐng)取 NHS的固定工資，由 NHS分配到一個或多個 GP診所工作，每周有

16、規(guī)定的工作時間。上世紀(jì)七十年代，英國的全科醫(yī)生制度并沒有形成有效的體系，當(dāng)時的重點還在醫(yī)院，全科醫(yī)生人員的質(zhì)量參差不齊。隨后政府采取了一系列的改革措施，其中最關(guān)鍵的是三個方面：一是增加全科醫(yī)生的收入和醫(yī)療經(jīng)費的決定權(quán)。 二是提供優(yōu)質(zhì)的規(guī)范化培訓(xùn)。 三是提供權(quán)威的臨床路徑指南。英國的 NHS以其公平性、低成本和高績效聞名于世。根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)，2013 年英國人均預(yù)期壽命排第12 位，人均 GDP排第 19 位，衛(wèi)生總費用占GDP的比重排第37 位。雖然中英兩國的醫(yī)療服務(wù)體系有很大的差異，但是，其高效的全科醫(yī)生制度給我們很多啟示：(1)立法先行。以法制引領(lǐng)和推動改革，使分級診療建立在法制的基礎(chǔ)上

17、。(2) 服務(wù)競爭。將醫(yī)療服務(wù)的購買者和服務(wù)者相分離，衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)的購買方和監(jiān)管方，以人口和服務(wù)績效為基礎(chǔ)進行資金分配。 (3) 資源下沉。 建立符合行業(yè)特點的全科醫(yī)生薪酬和績效管理體系，增加全科醫(yī)生對醫(yī)保經(jīng)費使用的話語權(quán)。廈門樣本：慢病先行，三師共管廈門市是國家慢病管理的試點城市。 從 2012 年開始， 從最初的慢病 “醫(yī)院 - 社區(qū)一體化管理”，到后來的?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生“結(jié)對子” ，再到創(chuàng)建“糖友網(wǎng)”形成“三師共管” ，基本建立了“急慢分治，慢病先行，柔性改革，多方共贏”的分級診療制度體系?！叭龓煿补堋?，即每一名簽約管理的慢病患者，都由一名三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師、一名基層醫(yī)療機構(gòu)的

18、全科醫(yī)師和一名經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師組成的“三師團隊” ，提供診療服務(wù)與健康管理。為了確保 “三師” 隊伍有效運作， 關(guān)鍵在于基層能否接得住？大醫(yī)院是否愿意放？患者可否樂意去？廈門市出臺了一系列有效舉措，例如鼓勵?？漆t(yī)師“師帶徒” ，配齊基層用藥品種和診療項目； 取消大醫(yī)院的門診補助， 改為專項補助， 將分級診療的相關(guān)指標(biāo)納入院長。5。的年度考核。大醫(yī)院的“專家號”基層預(yù)約優(yōu)先，調(diào)整基層醫(yī)保報銷比例，降低個人自付部分；等等。實行慢病的分級診療管理之后，廈門市的慢病患者下沉明顯。從 2012 年到 2014 年，高血壓患者在基層醫(yī)療機構(gòu)的就診比例由22.3%上升到 51.8%；糖尿病患者在基層

19、醫(yī)療機構(gòu)的就診比例由14.7%上升到 26.0%。“糖友網(wǎng)”和“高友網(wǎng)”實行精細(xì)化管理的患者達(dá)到34378人。廈門的探索中增量資源投入并不多， 以整合式改革為主。 去年夏天， 國家衛(wèi)計委等多個部門和研究機構(gòu)密集趕赴廈門， 多層面多維度調(diào)研， 最后高度一致地肯定了廈門的實踐經(jīng)驗。其他各地探索全國其他多個省市相繼進行了分級診療的探索。江蘇、浙江、四川、青海等省發(fā)布有關(guān)分級診療工作的專門文件，從資源配置、制度建設(shè)、 保障措施、 考核評價等方面對分級診療制度做出了相應(yīng)規(guī)定。 北京、寧夏、重慶等地在醫(yī)療聯(lián)合體、 醫(yī)療集團管理相關(guān)政策文件中，對分級診療做出了制度安排。青海省從 2013 年 10 月 1 日起，在全省的省州縣鄉(xiāng)全面推開實施分級診療。主要措施是：建立四項轉(zhuǎn)診機制， 采取九項控費措施， 配套六項監(jiān)管措施。 從實施進展看，各項政策平穩(wěn)推進，初見成效。三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的住院人次、醫(yī)保基金支出呈現(xiàn)“兩升兩降”的良好局面。上海市去年啟動社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，提出“社區(qū)衛(wèi)生綜合改革31 條”，包括 5 個方面，即“一個主角、兩個標(biāo)準(zhǔn)、三個機制、四項任務(wù)、五大平臺”。截至去年底，全市245 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推開家庭醫(yī)生制，覆蓋全市94%的社區(qū)衛(wèi)