手衛(wèi)生依從性項目管理

1、提高臨床科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性提高臨床科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性項目時間：項目時間：20152015年年1 1月月-9-9月月知易行難，如何解決？知易行難，如何解決？ 因此啟動領導重視、全員參與、因此啟動領導重視、全員參與、多模式促進策略的手衛(wèi)生項目多模式促進策略的手衛(wèi)生項目項目背景項目背景： 國內(nèi)外文獻研究證實醫(yī)務人員的手是醫(yī)源性感染的重要因素 手衛(wèi)生是預防院內(nèi)感染和減少耐藥菌傳播的最經(jīng)濟、有效途徑 但從文獻及我院前期調查中了解到醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性較低，35.02% 為有效貫徹我國醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和確保我院能夠順利通過“國三甲”評審匯報二季度院感工作匯報二季度院感工作方法方法-PDCAP

2、LAN(計劃）計劃階段計劃階段擬定計劃要因分析現(xiàn)狀分析設定目標制定策略良好的計劃等于良好的計劃等于成功的開始！成功的開始！擬定計劃擬定計劃 擬定項目計劃書，明確項目相關事項 手衛(wèi)生項目計劃書手衛(wèi)生項目計劃書（一）項目概述：（一）項目概述：1、項目名稱：手衛(wèi)生項目項目定義：醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性定義，觀察期間實際完成的手衛(wèi)生次數(shù)占總手衛(wèi)生指征數(shù)的百分比。2、項目目標：原有基礎上提高10%（二）評審條款要素：（二）評審條款要素：1、該項目為評審中“十大安全目標之一”2、醫(yī)院領導應提供充足的資源以支持感染預防與控制項目3、醫(yī)院為醫(yī)務人員、病人、家屬及其它參與醫(yī)療活動的人員提供感染防控教育4、醫(yī)院應確定

3、與感染風險有關的操作規(guī)程和流程，與實施降低感染風險的隱患，確保手套、口罩、眼罩、其它保護性設備，洗手液和消毒劑的供應和正確使用5、參照標準醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范衛(wèi)生部頒布執(zhí)行部門：院感科負責人：黃百園項目起止日期：2015年1月-2015年9月項目概述項目概述擬定計劃擬定計劃哪里適用？哪里適用？在所有進行醫(yī)療工作的場所在所有進行醫(yī)療工作的場所內(nèi)都應該按照上述執(zhí)行手衛(wèi)內(nèi)都應該按照上述執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范生規(guī)范擬定計劃擬定計劃項目組成員項目組成員姓名姓名部門部門項目項目身份身份工作職責工作職責黃百園黃百園院感科院感科負責人負責人制定工作方案和工作制度，協(xié)調和推進制定工作方案和工作制度，協(xié)調和推進項目的開展項

4、目的開展葉洋鷹葉洋鷹護理部護理部成員成員負責護理人員手衛(wèi)生依從性落實負責護理人員手衛(wèi)生依從性落實繆小麗繆小麗醫(yī)務部醫(yī)務部成員成員負責醫(yī)療、醫(yī)技人員手衛(wèi)生依從性落實負責醫(yī)療、醫(yī)技人員手衛(wèi)生依從性落實周清福周清福總務處總務處成員成員負責手衛(wèi)生硬件設施的落實負責手衛(wèi)生硬件設施的落實鄭素玲鄭素玲內(nèi)科組內(nèi)科組成員成員負責內(nèi)科醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性落實負責內(nèi)科醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性落實王敬萍王敬萍外科組外科組成員成員負責外科醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性落實負責外科醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性落實陳蒸偉陳蒸偉醫(yī)技租醫(yī)技租成員成員負責醫(yī)技人員手衛(wèi)生依從性落實負責醫(yī)技人員手衛(wèi)生依從性落實質控員質控員各科室各科室成員成員負責本科室醫(yī)

5、務人員手衛(wèi)生依從性落實負責本科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性落實擬定計劃擬定計劃所需資源所需資源所有資源：所有資源： 硬件平臺：主要指手衛(wèi)生設施和手衛(wèi)生流程圖，包括洗手池、洗手液、干手紙盒、干手紙、手消毒液、垃圾桶等，以便于醫(yī)務人員洗手和手消毒。 目前大部分科室已根據(jù)實際情況申領并配備齊全了手衛(wèi)生設施，但少數(shù)科室手衛(wèi)生設施尚未完全到位和干手紙盒內(nèi)無手紙每個病房門口均需安裝手消毒劑，目前仍在統(tǒng)計需要數(shù)量。因此，仍需總務處支持各臨床科室配備手衛(wèi)生設施。工作內(nèi)容工作內(nèi)容1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月7 7月月8 8月月9 9月月現(xiàn)況調查制定計劃修訂制度試運行制定流程培訓正式運行

6、督導、落實、檢查階段計劃進度安排計劃進度安排擬定計劃擬定計劃設備設備行為行為認知認知態(tài)度態(tài)度工作流程不正確手不臟不用洗整天洗手皮膚粗糙其他人也沒有洗手洗手不重要工作太忙沒時間經(jīng)常洗手情況緊急來不及洗手損壞皮膚洗手次數(shù)太多影響工作不洗手沒什么危害戴手套可以代替洗手不知何時洗手沒有足夠的擦手紙對手消毒劑過敏洗手設施不方便使用水龍頭損壞沒有及時維修增加成本不洗手對個人沒影響不臟沒有人檢查依依從從性性低低沒有洗手的習慣現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀分析-手衛(wèi)生依從性低魚骨頭圖手衛(wèi)生依從性低魚骨頭圖現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀分析-確定要因確定要因設備設備行為行為認知認知態(tài)度態(tài)度工作流程不正確手不臟不用洗整天洗手皮膚粗糙其他人也沒有洗手

7、洗手不重要工作太忙沒時間經(jīng)常洗手情況緊急來不及洗手損壞皮膚洗手次數(shù)太多影響工作不洗手沒什么危害不知何時洗手沒有足夠的擦手紙對手消毒劑過敏洗手設施不方便使用增加成本不洗手對個人沒影響不臟沒有人檢查依依從從性性低低沒有洗手的習慣戴手套可以代替洗手水龍頭損壞沒有及時維修制定對策制定對策認知u不知道何時需要洗手u不洗手沒什么危害u戴手套也能預防疾病明確洗手的五個重要時刻明確洗手的五個重要時刻開展全員手衛(wèi)生知識培訓開展全員手衛(wèi)生知識培訓制作手衛(wèi)生知識應知應會手冊制作手衛(wèi)生知識應知應會手冊重點考核科室骨干人員重點考核科室骨干人員制定對策制定對策態(tài)度/行為u沒有洗手的習慣u不洗手對個人沒有影響u沒有人檢查領

8、導重視領導重視納入績效考核標準納入績效考核標準開展開展QC活動活動檢查執(zhí)行情況檢查執(zhí)行情況制定對策制定對策設備u洗手設施不方便使用u沒有足夠的擦手紙u洗手設施損壞沒有及時維修向后勤提交增加設備申請向后勤提交增加設備申請完善科室擦手紙配備完善科室擦手紙配備督促后勤部門配合設施維護督促后勤部門配合設施維護 指標名稱：指標名稱：醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性 指標定義：觀察期間實際完成的手衛(wèi)生次數(shù)占總手衛(wèi)生指指標定義：觀察期間實際完成的手衛(wèi)生次數(shù)占總手衛(wèi)生指 征數(shù)的百分比征數(shù)的百分比 分子定義：醫(yī)務人員實際完成的手衛(wèi)生次數(shù)分子定義：醫(yī)務人員實際完成的手衛(wèi)生次數(shù) 分母定義：觀察期間實際觀察到

9、的手衛(wèi)生機會數(shù)分母定義：觀察期間實際觀察到的手衛(wèi)生機會數(shù) 排除：進入臨床區(qū)域中非執(zhí)行工作的醫(yī)務人員、未進入臨排除：進入臨床區(qū)域中非執(zhí)行工作的醫(yī)務人員、未進入臨 床區(qū)域的人員、病人病屬。床區(qū)域的人員、病人病屬。 數(shù)據(jù)來源：現(xiàn)場觀察數(shù)據(jù)來源：現(xiàn)場觀察確定指標與調查方法確定指標與調查方法設定目標值設定目標值手衛(wèi)生依從性在原有基礎上遞增手衛(wèi)生依從性在原有基礎上遞增10%科室科室職業(yè)職業(yè)手衛(wèi)生手衛(wèi)生5 5個重要時刻個重要時刻 洗手洗手，未洗手，未洗手洗手正確洗手正確性性或或手衛(wèi)生方式手衛(wèi)生方式備注備注醫(yī)生醫(yī)生護士護士保潔保潔接觸患者接觸患者前前接觸患者接觸患者后后進行清潔無菌進行清潔無菌操作前操作前接觸

10、體液接觸體液后后接觸患者周圍接觸患者周圍環(huán)境后環(huán)境后洗手洗手手消手消 外一外一 x x x x x x 外二外二 x x x 內(nèi)一內(nèi)一 x x x x 手衛(wèi)生依從性調查手衛(wèi)生依從性調查-暗訪暗訪1、領導重視：會上強調，帶領督導組下科室檢查2、完善手衛(wèi)生設施3、張貼手衛(wèi)生流程圖：洗手池上方、手消毒劑放置處4、張貼手衛(wèi)生五個時刻示意圖DO(實施）實施）5、加強培訓： 全員培訓：內(nèi)網(wǎng)指導、質控小組培訓科室人員 重點人員培訓：護理骨干人員，2次（2月份） 科主任、護士長，2次（2月、10月） 感控醫(yī)生、護士，1次（10月份）新入職員工進修生實習生等崗前培訓（每批次）多種形式：PPT授課、手衛(wèi)生視頻、現(xiàn)

11、場示范、洗手口訣、院感監(jiān)控軟件醫(yī)院感染學習平臺、考核。DO(實施）實施）建立工具書及考核標準建立工具書及考核標準手衛(wèi)生檢查考核表手衛(wèi)生檢查考核表科室：姓名：監(jiān)考人： 得分：項目評分標準及細則分值扣分標準扣分原因操作前準備1、合格的速干手消毒劑3過期扣2分，取得的量過多過少均扣2分10分2、取適量的速干手消毒劑于掌心3未挽衣袖扣2分，3、均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫4一個部位未涂到扣1分揉搓步驟1、掌心相對揉搓10不符合要求不得分60分2、手指交叉，掌心對手背揉搓10不符合要求不得分，不交換進行扣5分3、手指交叉，掌心相對揉搓10不符合要求不得分4、彎曲手指關節(jié)在掌心揉搓10不符合要求不

12、得分，不交換進行扣5分5、拇指在掌中揉搓10未做不得分， 不交換進行扣5分6、指尖在掌心中揉搓10未做不得分 不交換進行扣5分評價1、雙手指甲長度不超過指尖6指甲長扣3分，有飾物扣3分15分2、手部不佩帶飾物，動作輕巧穩(wěn)重準確3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥9消毒劑未完全覆蓋扣2分，未干燥扣2分，時間不夠扣5分4、揉搓雙手時間至少15秒鐘口述洗手5個重要時刻15不敘述不得分，內(nèi)容不全扣3-5分15分開展形式多樣的手衛(wèi)生培訓考核開展形式多樣的手衛(wèi)生培訓考核普外科普外科門診門診放化一科放化一科病理科病理科6、宣傳教育7、增加監(jiān)測頻率 院感科：日常檢查，發(fā)現(xiàn)問題當場反饋； 指導臨

13、床科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋； 每月匯總手衛(wèi)生數(shù)據(jù)，并公告； 每季度形成季度報告，并公告。 督導組：不定期檢查 臨床科室：科室每周至少一次自查。DO(實施）實施） 1、院感科每季度公布手衛(wèi)生用品消耗量、院感科每季度公布手衛(wèi)生用品消耗量；形成固化的成果措施形成固化的成果措施0102030405060ICU新生兒科骨科外一科內(nèi)四科內(nèi)五科內(nèi)三科放四科放二科外二科內(nèi)一科外四科產(chǎn)科外三科放一科放三科內(nèi)二科婦科2015年第一季度各臨床科室手消劑每床日使用量比較圖55.5618.544.25 4.022.922.21 1.89 1.7 1.65 1.54 1.420.9 0.87 0.65 0.6 0.54

14、 0.27 0.21手消劑每床日使用量ml0246810124月5月6月2015年二季度各月份手消劑和洗手液每床日使用量對比圖2.854.124.822.682.316.455.536.4411.27手消劑每床日使用量ml洗手液每床日使用量ml手消劑、洗手液每床日使用量ml0123456781月2月3月2015年一季度各月份手消劑和洗手液每床日使用量對比圖2.944.51.62.372.252.865.326.754.46手消劑每床日使用量ml洗手液每床日使用量ml手消劑、洗手液每床日使用量ml 2、院感科每季度公布手衛(wèi)生用品消耗量、院感科每季度公布手衛(wèi)生用品消耗量；形成固化的成果措施形成固化

15、的成果措施020406080100120140ICU新生兒科外一科內(nèi)四科兒科骨科外四科外二科外三科內(nèi)一科綜合科婦科放四科放一科產(chǎn)科放二科內(nèi)二科放三科2015年第三季度各臨床科室手消劑、洗手液合計每床日使用量比較圖121.4248.5616.6110.978.59 7.79 7.66 7.6 7.45 7.02 6.544.88 4.54 4.53 4.352.97 2.861.65洗手液、手消劑合計每床日使用量ml0246810127月8月9月2015年三季度各月份手消劑和洗手液每床日使用量對比圖4.843.62.043.626.374.048.469.976.08手消劑每床日使用量ml洗手液每床日使用量ml手消劑、洗手液每床日使用量mlCheck(檢查）檢查）-檢查執(zhí)行效果檢查執(zhí)行效果手衛(wèi)生依從性每季度遞增手衛(wèi)生依從性每季度遞增10%以上以上Check(檢查）檢查）-檢查執(zhí)行效果檢查執(zhí)行效果手衛(wèi)生正確性每季度遞增手衛(wèi)生正確性每季度遞增5%以上以上 1、對數(shù)據(jù)進一步分析、確認改進效果，加強手衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)和重點、對數(shù)據(jù)進一步分析、確認改進效果，加強手衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)和重點人群的培訓與考核；人群的培訓與考核； 2、繼續(xù)加強培訓和督導檢查頻率，鞏固效果；、繼續(xù)加強培訓和督導檢查頻率，鞏固效果；