空、回腸、腸切術(shù)

1、空腸與回腸空腸與回腸Jejunum ileum位置與形態(tài)位置與形態(tài)空腸與回腸空腸與回腸占據(jù)結(jié)腸下區(qū)占據(jù)結(jié)腸下區(qū)的大部，上段是空腸，始的大部，上段是空腸，始于十二指腸空腸曲，下段于十二指腸空腸曲，下段是回腸，末端接續(xù)盲腸。是回腸，末端接續(xù)盲腸?？?、回腸均屬腹膜內(nèi)位器空、回腸均屬腹膜內(nèi)位器官，借系膜懸附腹后壁，官，借系膜懸附腹后壁，因此總稱因此總稱系膜小腸系膜小腸。據(jù)統(tǒng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，空、回腸平均全長(zhǎng)為計(jì)，空、回腸平均全長(zhǎng)為410.5cm。迂曲多袢。迂曲多袢,兩部?jī)刹块g無(wú)明顯分界，大約空腸間無(wú)明顯分界，大約空腸占近側(cè)的占近側(cè)的25，主要盤曲，主要盤曲于結(jié)腸下區(qū)的左上部；回于結(jié)腸下區(qū)的左上部；回腸占遠(yuǎn)側(cè)的

2、腸占遠(yuǎn)側(cè)的35，盤據(jù)結(jié)，盤據(jù)結(jié)腸下區(qū)的右下部，并垂入腸下區(qū)的右下部，并垂入盆腔。盆腔。 口腔口腔 咽咽 食管食管 胃胃 十二指腸十二指腸 小腸小腸 空腸空腸 回腸回腸 盲腸盲腸 闌尾闌尾 升結(jié)腸升結(jié)腸 大腸大腸 結(jié)腸結(jié)腸 橫結(jié)腸橫結(jié)腸 降結(jié)腸降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸 直腸直腸 肛管肛管系膜小腸消化管概況消化管概況X線線檢查時(shí)檢查時(shí),通常將小腸袢按部位分為六組通常將小腸袢按部位分為六組 第一組為十二指腸，位于腹上區(qū)；第一組為十二指腸，位于腹上區(qū)； 第二組為空腸上段，位于左腹外側(cè)區(qū)；第二組為空腸上段，位于左腹外側(cè)區(qū)； 第三組為空腸下段，在左髂區(qū)；第三組為空腸下段，在左髂區(qū)； 第四組為回腸上段，位于

3、臍區(qū)；第四組為回腸上段，位于臍區(qū)； 第五組為回腸中段，在右腹外側(cè)區(qū)；第五組為回腸中段，在右腹外側(cè)區(qū)； 第六組為回腸下段，右髂區(qū)、腹下區(qū)和盆腔。第六組為回腸下段，右髂區(qū)、腹下區(qū)和盆腔。 空、回腸區(qū)別空、回腸區(qū)別空腸空腸: : 徑粗徑粗，壁厚，色紅，弓稀，脂肪少。，壁厚，色紅，弓稀，脂肪少。 粘膜環(huán)狀皺壁多而高，粘膜內(nèi)散在孤立淋巴濾泡。粘膜環(huán)狀皺壁多而高，粘膜內(nèi)散在孤立淋巴濾泡?；啬c：徑細(xì)，壁薄，色白，弓密，脂肪多。：徑細(xì)，壁薄，色白，弓密，脂肪多。 環(huán)狀皺襞疏而低，粘膜內(nèi)除有孤立淋巴濾泡外，尚有環(huán)狀皺襞疏而低，粘膜內(nèi)除有孤立淋巴濾泡外，尚有 集合淋巴濾泡。集合淋巴濾泡。腸系膜腸系膜mesente

4、ry 小腸系膜小腸系膜由二層腹膜組成，其中含有分布到腸襻上的血管、由二層腹膜組成，其中含有分布到腸襻上的血管、神經(jīng)和淋巴，將空、回腸懸附于腹后壁。神經(jīng)和淋巴，將空、回腸懸附于腹后壁。 其在腹后壁附著處稱其在腹后壁附著處稱小腸系膜根小腸系膜根，從第，從第2 2腰椎左側(cè)斜向右下。腰椎左側(cè)斜向右下。到達(dá)右骶髂關(guān)節(jié)前方，長(zhǎng)約到達(dá)右骶髂關(guān)節(jié)前方，長(zhǎng)約15cm15cm。 系膜緣處腸壁與兩層腹膜圍成系膜緣處腸壁與兩層腹膜圍成系膜三角系膜三角。該三角處腸壁無(wú)漿。該三角處腸壁無(wú)漿膜，不易愈合，故行小腸切除吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)妥善縫合，以免膜，不易愈合，故行小腸切除吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)妥善縫合，以免形成腸瘺和感染擴(kuò)散形成腸瘺和感

5、染擴(kuò)散 。 空、回腸動(dòng)脈空、回腸動(dòng)脈n腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈 胰十二指腸下動(dòng)脈胰十二指腸下動(dòng)脈 中結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸右結(jié)腸 回結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈 空、回腸動(dòng)脈空、回腸動(dòng)脈n空、回腸動(dòng)脈1218條，彼此吻合成弓。小腸近側(cè)段只有l(wèi)2級(jí)弓，遠(yuǎn)側(cè)可達(dá)34級(jí)。末級(jí)弓發(fā)出直動(dòng)脈分布于腸壁，直動(dòng)脈間缺少吻合。n腸切除吻合術(shù)時(shí)應(yīng)作扇形切除，并將對(duì)系膜緣側(cè)的腸壁稍多切除一些，以保證吻合口對(duì)系膜緣側(cè)有充分血供，避免術(shù)后缺血壞死或愈合不良形成腸瘺。與動(dòng)脈伴行，匯入腸系膜上靜脈。繼沿相與動(dòng)脈伴行，匯入腸系膜上靜脈。繼沿相應(yīng)動(dòng)脈右側(cè)上行，至胰頸后方，會(huì)合脾靜應(yīng)動(dòng)脈右側(cè)上行，至胰頸后方，會(huì)合脾靜脈，形成門靜脈。

6、脈，形成門靜脈。 空、回腸靜脈空、回腸靜脈小腸淋巴管伴血管行走，注入腸系膜淋巴結(jié)。小腸淋巴管伴血管行走，注入腸系膜淋巴結(jié)。腸系膜淋巴結(jié)為數(shù)可達(dá)百余個(gè)，沿腸血管及血腸系膜淋巴結(jié)為數(shù)可達(dá)百余個(gè)，沿腸血管及血管弓分布，輸出管注入腸系膜上動(dòng)脈根部的管弓分布，輸出管注入腸系膜上動(dòng)脈根部的腸腸系膜上淋巴結(jié)系膜上淋巴結(jié)。后者的輸出管注入腹腔干周圍。后者的輸出管注入腹腔干周圍的的腹腔淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)，最后匯為，最后匯為腸干腸干注入注入乳糜池乳糜池；部；部分輸出管直接匯入腸干入乳糜池。分輸出管直接匯入腸干入乳糜池。 n空、回腸的神經(jīng)支配來(lái)自腹腔叢和腸系膜上叢，沿空、回腸的神經(jīng)支配來(lái)自腹腔叢和腸系膜上叢，沿腸系膜

7、上動(dòng)脈及其分支到腸壁，其中包括腸系膜上動(dòng)脈及其分支到腸壁，其中包括交感神經(jīng)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)和和內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)三種纖維。三種纖維。n小腸的小腸的交感神經(jīng)交感神經(jīng)，起于脊髓，起于脊髓911胸節(jié)，經(jīng)交感干、胸節(jié)，經(jīng)交感干、內(nèi)臟神經(jīng)入腹腔叢和腸系膜上叢。內(nèi)臟神經(jīng)入腹腔叢和腸系膜上叢。它們抑制腸的蠕它們抑制腸的蠕動(dòng)和分泌，使腸的血管收縮。動(dòng)和分泌，使腸的血管收縮。n小腸的小腸的副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，促進(jìn)腸的蠕動(dòng)和促進(jìn)腸的蠕動(dòng)和分泌。分泌。n小腸的小腸的感覺(jué)神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)纖維隨交感和副交感神經(jīng)分別傳入纖維隨交感和副交感神經(jīng)分別傳入脊髓脊髓911胸節(jié)和延髓。痛

8、覺(jué)沖動(dòng)主要經(jīng)交感神經(jīng)胸節(jié)和延髓。痛覺(jué)沖動(dòng)主要經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓，小腸病變時(shí)牽涉性痛出現(xiàn)于臍的周圍。傳入脊髓，小腸病變時(shí)牽涉性痛出現(xiàn)于臍的周圍。是胚胎卵黃管近側(cè)端殘留未閉所形成是胚胎卵黃管近側(cè)端殘留未閉所形成出現(xiàn)率約出現(xiàn)率約2左右，一般位于回腸末段距左右，一般位于回腸末段距回盲瓣回盲瓣50100cm處處呈盲囊狀，結(jié)構(gòu)與回腸相同，有時(shí)粘膜內(nèi)呈盲囊狀，結(jié)構(gòu)與回腸相同，有時(shí)粘膜內(nèi)含有胃泌酸細(xì)胞或胰腺組織含有胃泌酸細(xì)胞或胰腺組織可發(fā)生潰瘍和炎癥，癥狀與闌尾炎相似可發(fā)生潰瘍和炎癥，癥狀與闌尾炎相似 小腸部分切除術(shù) 1 1由于血液供應(yīng)受阻而引起腸壞死者，如腸梗阻、由于血液供應(yīng)受阻而引起腸壞死者，如腸梗阻、絞

9、窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸系膜外傷、腸系絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸系膜外傷、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。膜血管栓塞或血栓形成等。2 2嚴(yán)重的小腸損傷，不能行單純縫合修補(bǔ)者。嚴(yán)重的小腸損傷，不能行單純縫合修補(bǔ)者。3 3小腸及其系膜的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤。小腸及其系膜的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤。4 4小腸局限性炎癥或狹窄引起腸梗阻者，如急性壞小腸局限性炎癥或狹窄引起腸梗阻者，如急性壞死性腸炎、克隆氏病、腸傷寒、腸結(jié)核等。死性腸炎、克隆氏病、腸傷寒、腸結(jié)核等。5 5某些小腸畸形，如米克爾憩室、先天性腸閉鎖或某些小腸畸形，如米克爾憩室、先天性腸閉鎖或狹窄。狹窄。6 6小腸瘺須行腸瘺閉合者。小腸瘺須行腸瘺閉合

10、者。7 7廣泛的腸粘連分離困難，或漿膜損傷面過(guò)大者。廣泛的腸粘連分離困難，或漿膜損傷面過(guò)大者。 一般情況較好者，采用硬一般情況較好者，采用硬膜外麻醉。膜外麻醉。 取仰臥位。取仰臥位。 手術(shù)步驟手術(shù)步驟1切口 除絞窄性腹股溝疝外，宜采用右側(cè)經(jīng)腹直肌或右旁正中、中腹部正中切口2探查病變、確定病變范圍探查腸管應(yīng)按順探查腸管應(yīng)按順序進(jìn)行，操作要序進(jìn)行，操作要輕柔，避免損傷輕柔，避免損傷漿膜。找到病變漿膜。找到病變后，提出病變的后，提出病變的腸管。選擇適宜腸管。選擇適宜的切斷部位。的切斷部位。3分離腸系膜 將預(yù)定切除腸管所將預(yù)定切除腸管所屬的腸系膜分離切屬的腸系膜分離切斷，如切除范圍在斷，如切除范圍在1

11、0cm10cm以內(nèi)，可于腸以內(nèi)，可于腸系膜與腸管相接處系膜與腸管相接處進(jìn)行分離，如切除進(jìn)行分離，如切除范圍較廣，腸系膜范圍較廣，腸系膜的分離應(yīng)呈扇形的分離應(yīng)呈扇形 4切斷腸管腸系膜分離完腸系膜分離完成后，在預(yù)定成后，在預(yù)定切斷的腸段兩切斷的腸段兩端，各以大直端，各以大直止血鉗斜行鉗止血鉗斜行鉗夾，鉗尖斜向夾，鉗尖斜向健側(cè)，使鉗與健側(cè)，使鉗與腸的橫軸約成腸的橫軸約成3030角角 游離小腸斷端的腸系游離小腸斷端的腸系膜，約膜，約0.50.51.0cm1.0cm，使腸壁與無(wú)腸系膜脂使腸壁與無(wú)腸系膜脂肪附著，以備吻合。肪附著，以備吻合。然后用腸鉗在距大直然后用腸鉗在距大直止血鉗止血鉗3 35 cm5

12、cm的健的健側(cè)鉗夾腸管。分別用側(cè)鉗夾腸管。分別用干紗布?jí)|于遠(yuǎn)、近端干紗布?jí)|于遠(yuǎn)、近端的兩鉗之間，在腸鉗的兩鉗之間，在腸鉗與止血鉗之間沿止血與止血鉗之間沿止血鉗切斷腸管，并移去鉗切斷腸管，并移去病變腸段和用作保護(hù)病變腸段和用作保護(hù)的紗布。腸斷端粘膜的紗布。腸斷端粘膜用紅汞與生理鹽水棉用紅汞與生理鹽水棉球清拭，準(zhǔn)備行腸吻球清拭，準(zhǔn)備行腸吻合合 5腸吻合 吻合方法有端端吻合和側(cè)側(cè)吻合兩種。一吻合方法有端端吻合和側(cè)側(cè)吻合兩種。一般多采用端端吻合，此種吻合符合生理、般多采用端端吻合，此種吻合符合生理、解剖要求。如不能進(jìn)行端端吻合時(shí)，可采解剖要求。如不能進(jìn)行端端吻合時(shí)，可采用端側(cè)吻合術(shù)。側(cè)側(cè)吻合已較少應(yīng)用

13、，其用端側(cè)吻合術(shù)。側(cè)側(cè)吻合已較少應(yīng)用，其缺點(diǎn)較多。缺點(diǎn)較多。 （1）端端吻合 將兩把腸鉗靠攏，注意使兩個(gè)腸管對(duì)齊，切勿發(fā)生扭曲。然后在腸管的系膜側(cè)和系膜對(duì)側(cè)，距斷端邊緣0.5cm各用1號(hào)絲線做兩腸管斷端漿肌層結(jié)節(jié)縫合，結(jié)扎縫線留作支持線 全層縫合首先由后壁開(kāi)始，用00號(hào)鉻制腸線行全層連續(xù)縫合，第一針由腸系膜對(duì)側(cè)縫起，即由一端腸腔內(nèi)向腸壁外穿出，再由另一端腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，形成“U”字形縫合，并行結(jié)扎，線尾勿剪斷。 連續(xù)縫合每針距腸管斷緣0.20.3cm，每針間距離0.30.5cm，依次向系膜側(cè)縫合 縫至系膜側(cè)時(shí)，縫針由一端腸腔內(nèi)向腸壁外穿出，再由另一端腸管的腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，拉緊縫線即可使

14、系膜側(cè)腸壁內(nèi)翻，再將縫針由對(duì)側(cè)腸腔內(nèi)穿出，至此轉(zhuǎn)入前壁縫合 前壁縫合方法采用連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合，即將縫針由腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，隨即由腸腔內(nèi)向同一端腸壁外穿出，如此兩段腸管交替地輪流縫合，每針縫合后須將縫線拉緊，同時(shí)作好腸壁邊緣的內(nèi)翻，即可使兩腸壁的漿膜面相接觸 縫至腸系膜對(duì)側(cè)，最后一針由腸壁外穿向腸腔內(nèi)與后壁第一針縫線線尾結(jié)扎，使線結(jié)結(jié)扎于腸腔內(nèi)，至此，前、后壁全層縫合已完成。 除去腸鉗，更換吻合時(shí)用過(guò)的紗布、器械。手術(shù)人員用生理鹽水沖洗手套，再用酒精棉球涂擦手套進(jìn)行消毒。 距全層縫線0.2cm，用1號(hào)絲線行前、后壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合，縫合結(jié)扎后可將全層縫線完全覆蓋 最后縫合腸系膜裂孔，以防遺留裂孔

15、引起術(shù)后內(nèi)疝 吻合完成后用拇、食兩指檢查吻合口大小，一般以易于通過(guò)食指為宜 （2）側(cè)側(cè)吻合 在切除腸管后，首先閉鎖兩個(gè)斷端。 在腸管斷端的腸系膜側(cè)和腸系膜對(duì)側(cè)各縫合一針支持線。然后用00號(hào)鉻制腸線或1號(hào)絲線行腸管斷端全層縫合，用結(jié)節(jié)或連續(xù)縫合均可 再將兩角各作漿肌層半煙包縫合，抽緊結(jié)扎半煙包縫合線即將兩角包埋 提起兩半煙包縫合線，在其間用1號(hào)絲線行漿肌層結(jié)節(jié)縫合，使全層縫線完全埋入 剪去縫線和支持線，去掉兩端的腸鉗 由助手用兩把無(wú)齒鑷子提起腸系膜對(duì)側(cè)腸壁，術(shù)者用腸鉗沿腸管縱軸夾腸管，長(zhǎng)約810cm 如此將兩腸段用腸鉗鉗夾后將兩腸鉗并列一起保持順蠕動(dòng)方向。 第一層用 1號(hào)絲線在靠近腸系膜側(cè)行后壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合 剪去縫線，但要保留兩端縫線作支持線。 將紗布?jí)|于兩腸管間并包繞兩側(cè)腸管壁，以防污染腹腔 距第一層縫線0.5cm處，切開(kāi)兩腸管,長(zhǎng)約