斷指再植的護(hù)理查房1

1、手外科護(hù)理查房手外科護(hù)理查房斷指再植斷指再植 2015-05-05 余云兒余云兒病史匯報(bào)病史匯報(bào) 患者：8床，羅云岳 性別：男性 年齡：60歲 職業(yè)：工人 住院號(hào)： 患者自訴于入院前30分鐘工作時(shí)不慎被切割機(jī)割傷左中環(huán)指，致左中環(huán)指指體皮膚開裂，環(huán)指末節(jié)不完全斷離，傷口出血，噴射狀，量約50ml，傷口疼痛明顯，呈持續(xù)性銳痛，活動(dòng)時(shí)加重，無向他處放射，左環(huán)指屈伸末節(jié)受限，左中指屈伸末節(jié)不受限，左環(huán)指離斷遠(yuǎn)端指體蒼白、冰涼，左環(huán)指指端感覺麻木，當(dāng)時(shí)無惡心嘔吐，無心悸出汗，無頭暈頭疼，無腹痛腹脹等不適，簡(jiǎn)單包扎后急由老板送至我院就診，門診醫(yī)生初步檢查予X線攝片示：左環(huán)指末節(jié)指骨骨折，骨折端分離；左中

2、指中節(jié)指骨橈側(cè)骨損傷，為求進(jìn)一步診治，門診擬左中環(huán)指切割傷收住入院。 體格檢查 T:36.6 P:72次/分 R:20次/分 BP: 203/117mmHg.神志清楚，痛苦面容。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈（-），甲狀腺不大，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR72bpm,律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音3-5次/分，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r：左環(huán)指甲根部不完全離斷，僅靠近螺紋處約一寬約4mm的皮膚相連，骨折端外露，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面污染重，主動(dòng)屈伸末節(jié)受限，遠(yuǎn)端離斷指體色蒼白冰涼，毛細(xì)血管返流差，張力皮溫低，指端感覺消失。 左中指中節(jié)

3、橈側(cè)一長(zhǎng)約1.5cm的皮膚挫裂，創(chuàng)緣尚齊，創(chuàng)口污染重，主動(dòng)屈伸末節(jié)不受限，指端感覺無減退，指端血運(yùn)好。 輔助檢查:DR攝片（本院2015-04-09）示：左環(huán)指末節(jié)指骨骨折，骨折端分離；左中指中節(jié)指骨橈側(cè)骨損傷. 初步診斷：1.左中環(huán)指切割傷：環(huán)指末節(jié)不全離斷；中指中節(jié)皮膚挫裂伴中節(jié)指骨骨損傷；2.高血壓病。 診療計(jì)劃：考慮患者的年齡及高血壓情況，現(xiàn)試在局麻下行左中環(huán)指清創(chuàng)，左環(huán)指末節(jié)再植，左中指皮膚原位縫合術(shù)，如術(shù)中出現(xiàn)血壓升高等問題，可改手術(shù)方案行清創(chuàng)，右環(huán)指殘端修整，局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)?，F(xiàn)清創(chuàng)，待血壓平穩(wěn)后行二期手術(shù)。 患者即刻在局麻下行左中環(huán)指清創(chuàng)，左環(huán)指末節(jié)再植，左中指皮膚原位縫合術(shù)。

4、術(shù)后予阿莫西林克拉維酸1.2g靜滴 每天2次預(yù)防創(chuàng)口感染，同時(shí)血栓通400mg靜滴 活血化瘀，維生素C促進(jìn)創(chuàng)口愈合、低分子右旋糖苷注射液500ml靜滴擴(kuò)血管。罌粟堿30mg肌肉注射抗血管痙攣、烤燈保暖、臥床等一系列對(duì)癥支持治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，予馬來酸左旋氨氯地平片5mg，每天一次，控制血壓，必要時(shí)內(nèi)科會(huì)診。 查房目標(biāo) 了解斷指再植的相關(guān)知識(shí)。 掌握斷指再植的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理以及功能鍛煉 定義 斷指再植手術(shù)是指斷指再植手術(shù)是指: 在光學(xué)顯微鏡下把完全或在光學(xué)顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的肌腱及

5、血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精細(xì)手術(shù)。細(xì)手術(shù)。分類1、根據(jù)肢體離斷程度分： 完全性離斷傷完全性離斷傷 遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者清創(chuàng)時(shí)須切除者 不完全離斷傷不完全離斷傷 肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/3，主要血管，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/8）（斷肢）（斷肢周徑小于周徑小于1/4 ）2、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分： 整齊離斷傷

6、整齊離斷傷 不整齊離斷傷不整齊離斷傷3、按致傷的原因分： 切割傷，撕脫傷，壓砸傷等切割傷，撕脫傷，壓砸傷等 現(xiàn)場(chǎng)急救（四個(gè)方面） 止血止血 包扎包扎 保存斷指（肢）保存斷指（肢） 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)院前斷指（肢）的保存 用無菌敷料或清潔敷料包扎用無菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷）切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡任何液體浸泡 手術(shù)距外傷時(shí)間，以熱缺血手術(shù)距外傷時(shí)間，以熱缺血6-86-8小時(shí)為限小時(shí)為限 早期有效的對(duì)斷指進(jìn)行處理，盡早手術(shù)，早期有效的對(duì)斷指進(jìn)行處理，盡早手術(shù)，可提高再植成活率可提高再植成活率院內(nèi)斷指（肢）的保存如果

7、斷肢污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，如果斷肢污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存再冷藏保存病人到達(dá)醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時(shí)存在危及生命病人到達(dá)醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時(shí)存在危及生命的并發(fā)癥，而不能立即進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，應(yīng)將斷離的的并發(fā)癥，而不能立即進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，應(yīng)將斷離的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，置入置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時(shí)，施行攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時(shí)，施行再植手術(shù)再植手術(shù)術(shù)前護(hù)理問題疼痛與

8、外傷有關(guān) 1.予患者心理安慰并多轉(zhuǎn)移注意力 2.盡早手術(shù)治療 焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)1.向患者介紹治療要點(diǎn)，使患者對(duì)疾病 有所認(rèn)識(shí) 2.介紹同種疾病的成功病例，增強(qiáng)患者的信心?；顒?dòng)能力降低與外傷有關(guān) 1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，幫助病人更衣。 2.教會(huì)病人使用床頭鈴。 知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1.向病人介紹疾病2.介紹斷指再植的相關(guān)知識(shí) 3.指導(dǎo)病人做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù) 后 護(hù) 理 環(huán) 境 病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。叉感染。 室溫控制在室溫控制在2426度之間，如溫度過低使血管痙攣度之間，如溫度過低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)

9、，過高則加速組織耗氧代謝。阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。 濕度控制在濕度控制在6070%。 為了保持局部溫度可用為了保持局部溫度可用60100W烤燈照射，燈距烤燈照射，燈距為為3050cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷。以免引起灼傷。 體 位 術(shù)后需絕對(duì)臥床術(shù)后需絕對(duì)臥床710710天，因體位改變可導(dǎo)天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣 患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹

10、，局部應(yīng)制動(dòng)，保脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。持功能位。斷指血運(yùn)觀察 術(shù)后術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期， 因此應(yīng)每因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次小時(shí)觀察一次 h皮膚顏色：皮膚顏色：紅潤(rùn)紅潤(rùn) 蒼白：動(dòng)脈危象（痙攣、栓塞）蒼白：動(dòng)脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤(rùn)紅潤(rùn) 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）h皮膚溫度：皮膚溫度：與健側(cè)對(duì)比，與健側(cè)對(duì)比， 1 12 2度度h指腹張力指腹張力h毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)h指端小切口放血試驗(yàn)指端小切口放血試驗(yàn) 動(dòng)脈危象動(dòng)脈危象：從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，：從顏色觀指

11、體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低45。C， 指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后13天出現(xiàn)上述現(xiàn)天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣 ，并立即肌注罌粟堿，并立即肌注罌粟堿3060MG，注意保溫及鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，經(jīng)觀察注意保溫及鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，經(jīng)觀察1030分鐘，若系動(dòng)分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間

12、，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤(rùn)變改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)為灰色，但尚有一些緩慢的毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。通暢，顏色及出血靜脈反流所致。 靜脈危象靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增管回充

13、盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛細(xì)血血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈腹張力仍無改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后繼之于切開處滲出回流障礙。如果經(jīng)指端切開后繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細(xì)血管反應(yīng)指溫不升指體仍顯血漿樣物，仍無毛細(xì)血管反應(yīng)指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后繼發(fā)暗紫色張力稍高，這

14、一現(xiàn)象說明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動(dòng)脈危象，此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。發(fā)生動(dòng)脈危象，此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。 抗凝藥物的應(yīng)用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入脈輸入5001000ml，持續(xù)給藥，持續(xù)給藥46天，使用肝天，使用肝素時(shí)，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘素時(shí)，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘812滴滴的速度將凝血時(shí)間延長(zhǎng)到正常人的的速度將凝血時(shí)間延長(zhǎng)到正常人的2倍左

15、右。然倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)給藥后維持在此標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)給藥35天后停藥。使用肝天后停藥。使用肝素素10分鐘后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出分鐘后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過一般每分鐘不可超過815滴，或遵醫(yī)囑。還要滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時(shí)詢問患者有無不適。隨時(shí)詢問患者有無不適。止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣

16、因素之一，術(shù)后疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后34天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘。藥可抑制呼吸和引起便秘。 斷指再植術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸斷指再植術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率失敗率30%30%以上，因此，為了你自己和他人的手指以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)吸煙。存活，必須絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)

17、吸煙。飲 食 創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，鼓勵(lì)多吃雞、魚、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，多促進(jìn)骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。 術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少探視人員，防止情緒波動(dòng)太大引起血管探視人

18、員，防止情緒波動(dòng)太大引起血管痙攣痙攣心理護(hù)理 功能鍛煉 術(shù)后早期（術(shù)后早期（2-4周）指導(dǎo)患者作肌肉等長(zhǎng)收縮極輕微的關(guān)周）指導(dǎo)患者作肌肉等長(zhǎng)收縮極輕微的關(guān)節(jié)松動(dòng)鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，節(jié)松動(dòng)鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，減輕水腫。減輕水腫。 術(shù)后術(shù)后13個(gè)月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下，個(gè)月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行系統(tǒng)的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行蠟療和理療，進(jìn)行系統(tǒng)的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行蠟療和理療，根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。 3個(gè)月后，開始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前

19、訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練。個(gè)月后，開始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練。此時(shí)主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行手的抓握，捏持功能此時(shí)主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行手的抓握，捏持功能鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓(xùn)練主等大小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布要訓(xùn)練患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布類及大小，形狀不同的物品，訓(xùn)練患手的質(zhì)感和本體覺。類及大小，形狀不同的物品，訓(xùn)練患手的質(zhì)感和本體覺。術(shù)后護(hù)理問題護(hù)理診斷 有出血的危險(xiǎn)