急診核心制度學(xué)習(xí)

1、急診核心制度解析南海區(qū)人民醫(yī)院 葉鐿首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制v“誰首診，誰負(fù)責(zé)”v首診醫(yī)師經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)患者疾病不屬本專科范疇，應(yīng)做出初步診斷，提出處理意見，完成病歷記錄轉(zhuǎn)相關(guān)科室診治。v對(duì)急、危、重或疑難患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師視診或請(qǐng)急會(huì)診，對(duì)不宜搬動(dòng)或危重的患者，應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送入病房。 v如發(fā)現(xiàn)推諉患者延誤治療造成不良后果按醫(yī)院管理規(guī)定處理。 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度 v對(duì)急危重患者，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理；對(duì)急危重患者的查房應(yīng)根據(jù)病情需要，隨時(shí)查房，及時(shí)請(qǐng)主治以上職稱醫(yī)師指導(dǎo)搶救。 v經(jīng)治醫(yī)師檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果等, 在病歷中按規(guī)定時(shí)間和內(nèi)容及

2、時(shí)書寫好病程記錄，如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，上級(jí)醫(yī)師閱后要簽名。病例討論制度病例討論制度 v討論內(nèi)容規(guī)范地記錄在病歷，討論記錄內(nèi)容包括記錄日期、主持人及主要參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。v凡入院后死亡的病情，在患者死亡后一周內(nèi)組織討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。v對(duì)所有的死亡病例，必須向患者親屬征求是否同意進(jìn)行尸體解剖，并在尸解知情同意書上簽署意見和簽名。必要時(shí)可待病理結(jié)果報(bào)告后進(jìn)行討論。會(huì)診制度會(huì)診制度v急診科搶救、危重病人會(huì)診：由急診科主任（科主任不在時(shí)由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師）提出，可以電話邀請(qǐng)會(huì)診，被邀請(qǐng)的人員接到會(huì)診通知后，必須在10分鐘內(nèi)親臨急診科。 v重點(diǎn)病種如急性創(chuàng)傷、急性急

3、性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等按照急救流程組織搶救，必要時(shí)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)專科急會(huì)診。 危重病人搶救制度危重病人搶救制度 v凡屬危重?fù)尵炔∪耍瑧?yīng)填寫病重通知單。v在搶救過程中，按規(guī)定作好各項(xiàng)記錄，特殊操作應(yīng)預(yù)先履行告知義務(wù)。v護(hù)理人員在執(zhí)行口頭醫(yī)囑前必須復(fù)述，醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，所用藥品的安剖必須暫保留，經(jīng)二人核對(duì)記錄后方棄去。v不得因搶救而忽視操作常規(guī)和傳染病人的消毒隔離，以免發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)院感染。查對(duì)制度查對(duì)制度v開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療前后，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)和住院號(hào)。查對(duì)方法為讓患者或近親家屬陳述患者姓名、年齡等。v醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方

4、可執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。v搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安剖留于搶救后再次核對(duì)。v“三查七對(duì)”。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。v輸血、飲食查對(duì)制度病歷書寫規(guī)定病歷書寫規(guī)定v病案書寫必須嚴(yán)格按照2010版版廣東省病歷書廣東省病歷書寫規(guī)范寫規(guī)范認(rèn)真書寫每一份病案。v要求文字工整，字跡清晰，語句通順，層次分明，邏輯合理，術(shù)語確切，重點(diǎn)突出，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘

5、、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn) 。v未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師審閱、修改并簽名。 值班交接班制度值班交接班制度v急診科值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得以任何借口擅自離崗，如確實(shí)需要離崗，應(yīng)向科主任或組長(zhǎng)報(bào)告，并由其安排代班人員到崗后，方可離開。v一值分組長(zhǎng)及組員，所有診療活動(dòng)為組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，組員有無法解決的診療異常情況要向組長(zhǎng)報(bào)告 。組長(zhǎng)無法解決的診療異常情況必須馬上向二值報(bào)告 。v搶救室的呼叫及出車呼叫必須在兩分鐘內(nèi)到位。監(jiān)護(hù)室呼叫必須在5分鐘內(nèi)應(yīng)答。v一值醫(yī)生每個(gè)交接班點(diǎn)必須實(shí)行床旁交接班，并認(rèn)真填寫交接班本。v所有急

6、診科在崗醫(yī)生必須保持24小時(shí)7通訊暢通，以備隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。v每天早上交班時(shí)N1班醫(yī)生必須根據(jù)留觀病人的病情認(rèn)真填寫交接班本并交A1班醫(yī)生接班。所有留觀病人必須由負(fù)責(zé)醫(yī)生每班書寫一次病情記錄并床旁交班于下一班醫(yī)生。非留觀而又需要交接的病人建議盡可能床旁交接班。 手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)制度手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)制度v經(jīng)批準(zhǔn)實(shí)施的急診科新技術(shù)及新業(yè)務(wù)實(shí)行科內(nèi)準(zhǔn)入制度；實(shí)施人需具備相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷，經(jīng)由急診科醫(yī)療核心組討論、考核通過后授予相應(yīng)資質(zhì)；解釋權(quán)由急診科醫(yī)療核心組所有。v目前床旁B超及支氣管纖維鏡的診治實(shí)行準(zhǔn)入制度。病案管理制度病案管理制度 v留觀病歷輔助檢查由本班護(hù)理負(fù)責(zé)追單（2小時(shí)為限），

7、跨班需交班并由接班護(hù)理負(fù)責(zé)；轉(zhuǎn)科前未能出單的，可與專科交班后收回病歷待結(jié)果，張貼齊后再由運(yùn)送交專科并保留簽名回執(zhí)（另外設(shè)置簽名本）。v建議盡量行急診相適宜檢查，如甲功（快速）、急診HIV+HCV+HBSAg+梅毒等.如有急診相適宜檢查又自行選用非必要檢查的，自行追查驗(yàn)單結(jié)果并張貼到病歷上，缺單造成缺陷病歷扣罰的自行承擔(dān)。無相關(guān)替代，如細(xì)菌培養(yǎng)等由當(dāng)班護(hù)理登記，統(tǒng)一在病歷檢查時(shí)補(bǔ)單。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度v一級(jí)護(hù)理1）適用對(duì)象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者2）護(hù)理內(nèi)容： 嚴(yán)密觀察病情變化。一般每1530min巡視病人一次，根據(jù)病情需要 定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥

8、后的反應(yīng)及效果。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。v二級(jí)護(hù)理1）適用對(duì)象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護(hù)理內(nèi)容： 12h巡視病人一次，觀察病情。 按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理病人。v特級(jí)護(hù)理1）適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對(duì)臥床休息的病人。2）護(hù)理內(nèi)容： 安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。 備好急救所需藥品和用物。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全 臨床用血管理制度臨床用血管理制度醫(yī)院感染報(bào)告與控制制度醫(yī)院感染報(bào)告與控制制度v確

9、診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告、控制和管理。v消毒滅菌技術(shù)、無菌醫(yī)療用品的管理、手衛(wèi)生、抗感染藥物的管理。v我國(guó)傳染病的分類及上報(bào)規(guī)定v常見監(jiān)控傳染?。菏肿憧诓?、登革熱、流感、麻疹急診科出車制度急診科出車制度v急診科所履行的出車能力為二次出車。v急診科院前急救出車時(shí)間要求白天5分鐘，晚上10分鐘。v所有轉(zhuǎn)診病人必須簽處轉(zhuǎn)診同意書并切實(shí)向家屬交待轉(zhuǎn)診的風(fēng)險(xiǎn)。v隨車人員后送病人時(shí)，醫(yī)生及護(hù)士必須守護(hù)于病人身邊，不允許坐于副駕駛位。原則上不允許陪人坐于后車箱。如有特殊情況，有陪人坐于后車箱，護(hù)士必須讓陪人做好安全保護(hù)措施。v所有留觀病人必須由負(fù)責(zé)醫(yī)生每班書寫至少一次病情記錄及

10、床旁交接班，并認(rèn)真填寫交接班本。非留觀而又需要交接的病人建議盡可能床旁交接班。急診科當(dāng)班醫(yī)師對(duì)留觀病人的呼叫要在5分鐘內(nèi)作出應(yīng)答，對(duì)搶救室的呼叫必須馬上應(yīng)答。v急診科24小時(shí)設(shè)值班醫(yī)師，值班人員必須堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，保證急救診療工作不間斷地進(jìn)行，不得以任何借口擅自離崗，如確實(shí)需要離崗，應(yīng)向科主任或組長(zhǎng)報(bào)告，并由其安排代班人員到崗后，方可離開。 v所有急診科在崗醫(yī)生必須保持24小時(shí)7通訊暢通，以備隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。 v綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs

11、以下。 v每天早上交班時(shí)N1班醫(yī)生必須根據(jù)留觀病人的病情認(rèn)真填寫交接班本并交A1班醫(yī)生接班。所有留觀病人必須由負(fù)責(zé)醫(yī)生每班書寫一次病情記錄并床旁交班于下一班醫(yī)生。非留觀而又需要交接的病人建議盡可能床旁交接班。 v留觀病歷的質(zhì)量監(jiān)控：v監(jiān)控負(fù)責(zé)人：葉鐿 組員：關(guān)紫云、劉之鈺v留觀病歷輔助檢查由本班護(hù)理負(fù)責(zé)追單（2小時(shí)為限），跨班需交班并由接班護(hù)理負(fù)責(zé)；轉(zhuǎn)科前未能出單的，可與專科交班后收回病歷待結(jié)果，張貼齊后再由運(yùn)送交?？撇⒈Ａ艉灻貓?zhí)（另外設(shè)置簽名本）。v建議盡量行急診相適宜檢查，如甲功（快速）、急診HIV+HCV+HBSAg+梅毒等.如有急診相適宜檢查又自行選用非必要檢查的，自行追查驗(yàn)單結(jié)果并

12、張貼到病歷上，缺單造成缺陷病歷扣罰的自行承擔(dān)。無相關(guān)替代，如細(xì)菌培養(yǎng)等由當(dāng)班護(hù)理登記，統(tǒng)一在病歷檢查時(shí)補(bǔ)單。v留觀病人負(fù)責(zé)醫(yī)生必須每班書寫一次病情記錄并與下一班的接班醫(yī)生做好交接班。v經(jīng)過醫(yī)療核心組的商討，作出以下決定：經(jīng)過醫(yī)療核心組的商討，作出以下決定：v1、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師原則上安排跟值一周，經(jīng)帶教及住院總行技能（包括4項(xiàng)急救技能、出診、核心制度、STAR評(píng)分等）考核合格后安排獨(dú)立值班，班別為急診流水（2、3）班，薪酬按均額88%計(jì)算；進(jìn)入急診值班13月后可經(jīng)本人申請(qǐng)、組長(zhǎng)同意，由科室組織考核，合格后可安排獨(dú)立上搶救（1）班，薪酬按組員（均額95%）計(jì)算。v2、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師入科后按急診排班規(guī)律值班及補(bǔ)

13、休，離科不予清假。 v3、每周五由接班組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)查房，并由該組負(fù)責(zé)完成當(dāng)周病例討論任務(wù)（可以提前完成），病例討論后要求整理上傳至QQ學(xué)習(xí)群。v4、從2013年7月份開始P1、P2、P3分別每班補(bǔ)貼30元，共90元，N1、2、3班每班補(bǔ)貼100元，共300元，總值每班50元，合計(jì)每天補(bǔ)貼共440元；考慮到急診科醫(yī)師各班種的強(qiáng)度不同，此項(xiàng)補(bǔ)貼重新分配如下：N1/N2：90元，N3：30元，P1/P2/P3：60元，P4：50元。經(jīng)確認(rèn)違反值班制度的，扣除當(dāng)班補(bǔ)貼。v4、排班表公布后主動(dòng)調(diào)班需不影響工作及醫(yī)療安全，在排班表上簽注并知會(huì)本組組長(zhǎng)，如組長(zhǎng)主動(dòng)調(diào)班需同級(jí)間調(diào)整并知會(huì)科主任。v一、重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控：對(duì)出室最后診斷符合以下重點(diǎn)病種的病例的急診停留時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)分析。v監(jiān)控負(fù)責(zé)人：葉鐿 組員：護(hù)長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)住院總v1、重點(diǎn)病種包括：v嚴(yán)重創(chuàng)傷：指符合“紅標(biāo)”的創(chuàng)傷病例（除外顱腦損傷）v重型顱腦損傷v急性左心衰竭v急性呼吸衰竭（除外急性左心衰