護理不良事件案例分析及警示

1、護理不良事件案例分析及警示護理不良事件案例分析及警示從錯誤中學習l從錯誤中學習，警鐘長鳴善于主動學習和借鑒他人經(jīng)驗善于主動學習和借鑒他人經(jīng)驗 l別人流血得到教訓，這是代價最小的教訓l自己流血得到教訓，這是代價最大的教訓l自己流血別人得到教訓，自己還沒有得到教訓，這是最可悲的教訓培養(yǎng)良好的工作習慣l 1、查對制度l 2、護理不良事件主動報告制度l 3、分級護理制度l 4、交接班制度l 5、輸血安全制度l 6、危重患者搶救及報告制度l 把核心制度的工作落實好，好習慣就培養(yǎng)出來了l落實核心制度l杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”。案例案例1 22:00一患兒以發(fā)燒收入病房，入院后護士給予入院

2、介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時候打開了？事后，患兒和家屬發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。 l分析原因：l1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適，未貼上警示標簽。l2、護士巡視不到位。l3、護士的安全意識不強，宣教不到位。警示：警示：健康指導應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。案例案例2l22:30分一胰腺炎患者住院，醫(yī)囑持續(xù)胃腸減壓，中班護士接班未開啟胃腸減壓裝置，致使患者腹脹加重。晚11點夜班醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)此事件，并立即開啟胃腸減壓開關(guān)，二十分鐘后患者腹脹癥狀明顯減輕。l分析原因：l1、護士交接班制度

3、未落實，護士巡視病房不到位。l2、未掌握胃腸減壓的目的，未掌握胃腸減壓對疾病治療的重要性l3、護士對患者病情掌握不全，?？谱o理知識缺乏，對管道護理安全意識不強。l警示：警示：嚴格落實交接班制度，加強病情觀察及?？浦R學習。案例案例3l患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況1：患者未掛輸液卡；情況2：患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。l分析原因：l1、護士未做好三查七對。l2、護士未執(zhí)行操作流程。案例案例4l 有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。扎上針不一

4、會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。 l 提示：在青霉素過敏試驗結(jié)果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。皮試期間，不能離開病房，以便于觀察。l 警示：警示：藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應(yīng)加強觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時間無反應(yīng)再調(diào)整速度。護士必須掌握藥物

5、過敏臨床表現(xiàn)及搶救知識，在醫(yī)生未準確判斷病情時給予提示，“醫(yī)生，此病人是否是藥物過敏？”，以免診斷失誤貽誤搶救時機。案例案例5l 一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個體醫(yī)生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“先鋒霉素5號”。l提示：護士有職業(yè)護士的職業(yè)要求，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。l警示：警示：不要為任何

6、人注射來源不明的藥物。 案例案例6l有個鼻中隔術(shù)后患者，主班護士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當天全科總醫(yī)囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。l教訓：l1.處理醫(yī)囑時要養(yǎng)成好習慣，先轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單，核對后再簽字。2.任何時候 不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。l3、必須落實每日查對醫(yī)囑的護理要求。案例案例7l有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又

7、腫又癢，上白班的護士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導致壞死。l 防范措施 ：l 如果護士忙得實在顧不上巡視，可在輸液時對病人及其家屬說：“輸液處千萬不能腫！否則會壞死！” 如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！”l 經(jīng)驗總結(jié)：忙時，有勞家屬代觀察！l 警示：警示：特殊藥物輸注過程加強觀察，特別是輸液的部位，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。案例案例8l有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我

8、是醫(yī)生！護士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。l分析l此護士沒有堅持醫(yī)療原則。l警示警示：l原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護士復(fù)述經(jīng)醫(yī)生核實無誤后，方可執(zhí)行，并保留空安瓿留做記錄。案例案例9l 在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是O型血和B型血。護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的

9、厲害！結(jié)果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。l 警示：警示：l 應(yīng)嚴格輸血查對制度，用兩種識別患者的方法再次核對患者的床號、應(yīng)嚴格輸血查對制度，用兩種識別患者的方法再次核對患者的床號、姓名、血型、（姓名、血型、（RH因子）及交叉配血試驗的結(jié)果，嚴格執(zhí)行三查十因子）及交叉配血試驗的結(jié)果，嚴格執(zhí)行三查十對，雙人核對并簽名。一但輸錯血，后果極嚴重。對，雙人核對并簽名。一但輸錯血，后果極嚴重。l 各種操作前切記查對姓名，并向病人說明床位不可隨意調(diào)換，不能憑過人印象。案例案例10l 一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動

10、過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說護士有什么責任，但據(jù)說，有很多護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計脈搏的次數(shù)。我認為，這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。 l 警示：對你記錄的每個數(shù)據(jù)負責。案例案例11l 一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)醫(yī)生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護士在護理站坐著，實習護士主動去給病人量血壓，回來和護士老師說：病人血壓有點低。值班護士“唔”了一聲，沒動地方。當時值班醫(yī)生也在護理站坐著，值班護士沒有向醫(yī)生反映病情。沒有

11、人再去看病人。不久，病人死了。判定護士有責任，結(jié)果護士做了經(jīng)濟賠償。l 分析：護士及醫(yī)生對病化病情變化麻木不仁。警示：警示：患者有異常征象，應(yīng)及時觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時向醫(yī)生報告，并做好護理記錄。案例案例12l 在一個衛(wèi)生院，在一個晚上，只有一個腹痛病人在急診室。不忙。醫(yī)生和另外三個人在玩撲克。護士來到醫(yī)生旁邊說：病人肚子疼的厲害，怎么辦？值班醫(yī)生邊出牌邊說：打一針度冷丁吧。護士按醫(yī)生說的給病人打了一支度冷丁。結(jié)果大家應(yīng)該知道了。病人肚子不疼了。過了一會兒也不知聲了。再過了一會兒，死了。家屬著急了，揪住護士：就是你打了一針就死了。上級查原因，問護士打了什么針，護士說：度冷丁，是醫(yī)生讓打的

12、。上級問醫(yī)生：是你讓打的嗎？開始醫(yī)生回答：是呀，怎么的！另外三個人也證實是醫(yī)生讓打的度冷丁。不久，醫(yī)生矢口否認是他讓打的度冷丁，說是護士自己做主打的，并以沒有下醫(yī)囑為依據(jù)。護士不能舉出證據(jù)證明是醫(yī)生讓打的針，因為沒有處方和醫(yī)囑。判定：護士有錯并承擔責任。l 警示：警示：除搶救過程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時請醫(yī)生補醫(yī)囑！要有法律意識，保護自己。案例案例13l 有一位護士，醫(yī)生下臨時醫(yī)囑：西地蘭0.4加入液體中靜脈注射。這位護士沒有執(zhí)行這個醫(yī)囑，對醫(yī)生說：醫(yī)囑錯了，重寫。醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒護士只好告訴他：劑量出了問題，我不能執(zhí)行這種劑量的醫(yī)囑。醫(yī)生不以為然：你給寫上mg不就行了么

13、，反正你也不會真的按這個劑量給病人打針的。護士說：那不是我的職責。我的職責是執(zhí)行正確醫(yī)囑。l 警示：警示：常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對劑量。案例案例14l 還是和臨時醫(yī)囑有關(guān)系的話題。有一位病人，在外科住院，接受手術(shù)治療。在住院期間進行了輸血治療。出院后，檢查出了“丙肝”，就來追究醫(yī)院的責任。結(jié)果，臨時醫(yī)囑單又出了問題：血庫記載，病人輸血6次，而醫(yī)囑單醫(yī)囑8次。據(jù)回憶，病人確實只輸了6次血，另外2次因為沒有血而沒輸成。醫(yī)生又沒有及時標上“DC”。但是，8次醫(yī)囑都蓋章了，是怎么回事呢？本來，血沒輸成，護士并沒蓋章。后來，護士在整理出院病歷時，發(fā)現(xiàn)有兩處醫(yī)囑沒蓋章，護士手一勤，

14、把章補上了，結(jié)果認定：輸血8次丙肝是另外兩次不規(guī)范輸血所致。l 警示：警示： 明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時請醫(yī)生“DC” 。案例案例15l 2004年5月上半月版的護理研究第789頁，刊登了一篇有價值的論文，題目是“淺談醫(yī)療糾紛中的舉證責任轉(zhuǎn)移”，很耐人尋味。內(nèi)容大致是：一發(fā)熱病人，醫(yī)囑“諾佳100ml IVD/日；地塞米松5mg 滴壺加入?！碑斪o士把地塞米松加入滴壺后出現(xiàn)渾濁，輸液停止而回血。護士當即更換輸液器并通知醫(yī)生。病人生命體征平穩(wěn)，神清語明。因仍高熱不退，收住院治療，入院診斷為氣管炎。但是病人出院時拒絕交納住院費，并要求經(jīng)濟賠償，理由是：病人是因為輸入了渾濁的液體后住院的，醫(yī)院應(yīng)該承擔住院費

15、用并給予精神補償。醫(yī)院拒絕賠償，必須自證無錯，即必須承擔渾濁液體沒有進入病人體內(nèi)造成不良后果的舉證責任，證明自己無過錯。醫(yī)院是這樣舉證的：l1.根據(jù)諾佳的使用說明，按常規(guī)25g/min勻速IVD，滴壺與下端輸液器的容量是15ml ，所以，在12min內(nèi)，渾濁液體不能進入的體內(nèi)；2.輸液器中的濾過膜可以阻擋直徑大于20µm物質(zhì)通過，而肉眼可見的都大于20µm，所以渾濁的液體不會通過輸液器進入體內(nèi)；l 3.在病人的訴訟請求中自己也明確指出當時出現(xiàn)了輸液停止，并有回血現(xiàn)象，由病人方面進一步證明了渾濁的液體沒有進入體內(nèi)。病人對醫(yī)院的舉證提出異議，醫(yī)院采取了“舉證

16、責任轉(zhuǎn)移”的方法，將舉證責任轉(zhuǎn)移到了病人一方，病人一方應(yīng)該對自己提出的異議提供證據(jù)，證明渾濁的液體確實進入了病人體內(nèi)。最后，由于病人方面不能提出渾濁液體已經(jīng)進入體內(nèi)的確鑿證據(jù)來駁斥醫(yī)院的證據(jù)，也就是病人不能證明渾濁液體進入了體內(nèi)，病人自然敗訴而撤訴。警示：警示：醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)訴過程中，要善于利用舉證責任轉(zhuǎn)移的概念，在法制規(guī)定的基礎(chǔ)上，減輕自己的舉證責任，依法維護自身的權(quán)益。案例案例16l ： 有一個年輕的護士在配藥:5%葡萄糖+10%氯化鉀10ML,由于500ML的葡萄糖剛用完,沒來得及去搬,就讓她用250ML兩瓶,沒有經(jīng)驗的她把10ML的氯化鉀加在一個250ML的瓶里,結(jié)果病人出現(xiàn)胸悶,氣逼,

17、嘔吐.幸好發(fā)現(xiàn)的早,處理的及時,不然后果不敢想象。l 警示：警示：牢記250ml液體加鉀不超7.5ml，500ml液體加鉀不超15ml。 l：醫(yī)生為正輸糖水的病人補開一支kcl10ml液，護士抽吸鉀液后來到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補液的吊瓶內(nèi)，轉(zhuǎn)身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經(jīng)過搶救病人好轉(zhuǎn)。當時不知什么原因，事后分析系護士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。l 術(shù)中,巡回發(fā)現(xiàn)治療臺上有一只空氯化鉀安瓶,急問:誰用的這只藥? 都說沒有用.這時麻醉一看說:這好像是我剛才放下的.原來他把氯化鉀當成氯

18、化鈉用來配麻藥了.幸好還沒有推藥,大家都嚇出了一身冷汗.后來這位醫(yī)生說:如果真出了事,藥房也有責任,你們護士也有責任,取藥時怎么不檢查?因為我是從氯化鈉的盒子里拿的藥.可是他拿藥的時候誰也沒有注意.不過我們都應(yīng)該把好每一關(guān)!因為“我們是在和生命打交道。” 警示：警示：藥盒里的藥也有裝錯的時候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對。案例案例17l 一個高血壓腦出血的病人，住院已近一月，基本情況穩(wěn)定，住在單間病房，但家屬要求上特護，一天晚上，家屬要求測量一下血壓，護士小姐說，血壓是按醫(yī)囑測量的，現(xiàn)在不需要測。家屬很不滿意，但也沒說什么。過了一會，護士接到了一個電話，出去了一會，讓值大班的護士幫忙

19、看一下，湊巧，來了一個病人，護士又走開了，就這一會的功夫，病人昏迷了，再次出血，盡管經(jīng)過全力搶救，病人的生命算是保住了，但一場醫(yī)療糾紛在所難免。任何時候，都不能麻痹大意！我們是在和生命打交道。l 警示：警示：病情觀察是護士最富挑戰(zhàn)性的一項工作，它需要豐富的學識、敏銳的觀察力和對患者高度負責的精神。案例案例18l某天，12:30分連班護士為患者更換液體，換上標簽上有0.9%NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時后，當另一護士準備加下一組藥液時，發(fā)現(xiàn)5-FU注射液未加入，立即匯報護士長，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標簽做了標記，加藥者、核對者均未簽名，此時發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未

20、加入液體，遂向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。案例案例19l 病人基本情況介紹：3床，劉麗，女，23歲，因孕足月，下腹陣痛5小時于2011-1-8入院。入院診斷：G1P0孕38W+3d LOA 臨產(chǎn)；產(chǎn)后診斷： G1P1孕38W+4d LOA 平產(chǎn) 活嬰。l事情經(jīng)過：產(chǎn)婦于2011年1月8日晚上18時30分平產(chǎn)分娩，20時30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛，無惡心、嘔吐，輕微頭暈，無頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，測P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血壓、意識?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床