中國PID診治指南解讀

1、1中國PID診治指南解讀2中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科感染學(xué)組：中國盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(中華婦產(chǎn)科雜志2008-07)3為什么要制定PID的診治規(guī)范對致病原的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一缺乏明確診斷的手段，診斷不統(tǒng)一治療不規(guī)范，體現(xiàn)在療程不夠，抗菌譜不廣，抗生素使用混亂，缺乏性伴診治意識(shí)缺乏中國的循證醫(yī)學(xué)資料4對于PID我們應(yīng)該怎么辦？重視和加深對PID的認(rèn)識(shí)規(guī)范PID的診治增強(qiáng)對各種微生物的了解熟悉微生物菌群的變化掌握眾多抗菌藥物的知識(shí)5New guidelines :混合性感染混合性感染-重視非典型病原體重視非典型病原體61.內(nèi)源性病原體:來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌可以僅為需氧菌感染也可以僅為厭氧菌

2、感染 但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見72.外源性病原體：外源性病原體：沙眼衣原體支原體人型支原體生殖支原體解脲支原體淋病奈瑟菌 8淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53%和31%。LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959美國美國PID病原體分布病原體分布9中國中國PID病原體分布病原體分布（天津）（天津） 淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、人型支原體和厭氧菌感染分別占PID病原體的10%、26%、47.5%和3%鄭鐘潔鄭鐘潔 天津醫(yī)藥天津醫(yī)藥 2003年年5月第月第3卷第卷第5期期10中國中國PID病原體分布病原體分布（青島）（青

3、島）孫道媛孫道媛 1672-4488(2003)04-0471-011中國中國PID多中心研究多中心研究2008最新結(jié)果支原體陽性占32.4%厭氧菌陽性25.0%衣原體檢查陽性占19.9%需氧菌陽性占18.8%（其中以大腸埃希菌最多，其次為金色葡萄球菌、鏈球菌和表皮葡萄球菌）淋菌陽性占10.1%一項(xiàng)全國多中心、前瞻性研究對一項(xiàng)全國多中心、前瞻性研究對477477例例PIDPID患者微生物測定的結(jié)果患者微生物測定的結(jié)果12特征不典型性特征不典型性New guidelines:13一直以來: PID癥狀和體征三聯(lián)征盆腔痛宮頸舉痛發(fā)熱14新特征:癥狀輕微或沒有任何癥狀!有泌尿生殖道的癥狀僅可提示PI

4、D! 包括:下腹痛、陰道分泌物增多、月經(jīng)過多、子宮出血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和泌尿道癥狀!15New guidelines:診斷標(biāo)準(zhǔn)最低支持特異16宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛 最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(minimum criteria)17PID診斷:若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)如果同時(shí)有泌尿生殖道癥狀的患者 應(yīng)考慮應(yīng)考慮PID的診斷的診斷(診斷的診斷的 特異性明顯增加特異性明顯增加) 根據(jù)患者的根據(jù)患者的STD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素決定治療方案決定治療方案 18如患者出現(xiàn)腹痛而沒有其他引起腹痛的疾病存在同時(shí)患者為年輕女性或STD的高危人群19支持PID診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)(Additional criteria)體溫超過

5、38.3（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高C反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性20大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細(xì)胞增多如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細(xì)胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因21 特異標(biāo)準(zhǔn)（specific criteria）子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊 腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象22治療新指南治療新指南New guidelines:23PID治療原則治療原則絕大多

6、數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目咕委熌軓氐字斡绮荒軓氐浊宄虏【蛑委煵荒茏懔孔惘煶?容易引起后遺病變!5R:Right patientRight timeRight antibioticsRight doseRight duration24由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分All treatment regimens should be effective against CT.立即立即治療治療及時(shí)正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24-48小時(shí)） 一經(jīng)診斷， 立即治療!個(gè)體化個(gè)體化選擇選擇選擇治療方案：應(yīng)綜合考

7、慮有效性、費(fèi)用、患者依從性和藥物敏感性等因素 給藥方法：靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療25PID抗生素具體選擇抗生素具體選擇針對需氧菌（淋）、厭氧菌：廣譜青霉素類:氧哌嗪青霉素，阿莫西林或替卡西林；頭孢菌素類:頭孢曲松(菌必治)，大觀霉素(淋必治)；氨基糖苷類：慶大霉素1.喹諾酮類：環(huán)丙、氧氟、左氧氟、 等；對厭氧菌效果差對厭氧菌效果差同時(shí)對需氧菌同時(shí)對需氧菌和厭氧菌有效和厭氧菌有效 26針對厭氧菌:硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑針對沙眼衣原體、支原體：四環(huán)素類：強(qiáng)力霉素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素；喹諾酮類：莫西沙星27具體方

8、案具體方案靜脈給藥靜脈給藥28靜脈給藥方案1第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素:如：頭孢替坦2g，靜滴，1次/12h頭孢西丁2g，靜滴，1次/6h加用多西環(huán)素100mg，口服，1次/12h14 或米諾環(huán)素100mg，口服，1次/12h14 或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d29靜脈給藥方案2克林霉素900mg， 靜滴，1次/8h慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg)，靜滴，維持劑量(1.5mg/kg)，1次/8h加用加用30靜脈給藥方案3喹諾酮類藥物與甲硝唑氧氟沙星400mg，靜滴， 1次/12小時(shí)，或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，靜滴，每8小時(shí)1次莫西沙星（拜復(fù)樂）

9、400mg，靜滴，1次/d 不用加用 甲硝唑31靜脈給藥方案4青霉素類藥物氨芐西林/舒巴坦3g，靜滴，1次/6h加用多西環(huán)素100mg，口服，1次/12h或米諾環(huán)素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d32非靜脈給藥非靜脈給藥 癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。33非靜脈藥物治療方案1氧氟沙星400mg，口服，2次/d，或 左氧氟沙星500mg，口服，1次/d 加用 甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d；莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d 不用加用甲硝唑34非靜脈藥物治療方案2頭孢曲松250mg肌注，單次給藥；

10、或 頭孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均單次；或 其他三代頭孢類藥物均需加用多西環(huán)素100mg，口服，1次/12h；或米諾環(huán)素100mg，口服，1次/12h；共14d 可加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d35重視性伴侶的治療對PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴進(jìn)行檢查和治療無論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議患者的性伴進(jìn)行STI的檢測和治療在女性PID患者治療期間應(yīng)避免無保護(hù)屏障（避孕套）的性活動(dòng) 這種檢查和評價(jià)是必要的，因?yàn)榛颊哂性俑腥镜奈ｋU(xiǎn)，而且這種檢查和評價(jià)是必要的，因?yàn)榛颊哂性俑腥镜奈ｋU(xiǎn)，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體，且男性性伴常無癥狀其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體，且男性性伴常無癥狀36重視PID治療的隨訪藥物治療患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕在此期間病情無好轉(zhuǎn)的患者需進(jìn)一步檢查以及手術(shù)治療建議對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周時(shí)重新篩查上述病原體37掌握手術(shù)指征：藥物治療無效輸卵管卵巢膿腫（TOA ）或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48-72小時(shí)膿腫持續(xù)存