休克的復蘇治療：歐洲共識

1、休克的復蘇治療歐洲共識：有何改變？2014年12月Intensive Care Medicine雜志發(fā)表發(fā)表歐洲危重病醫(yī)學會有關休克及血流動力學監(jiān)測的新共識44 條意見條意見通過通過 4 種方式進行描述種方式進行描述1.定義定義2.推薦意見推薦意見3.最佳臨床實踐最佳臨床實踐4.事實陳述事實陳述 ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學、特征及流行病學休克的定義、病理生理學、特征及流行病學2.休克的診斷休克的診斷3.如何及何時進行心功能及血流動力學監(jiān)測如何及何時進行心功能及血流動力學監(jiān)測4.前負荷及容量反應性的監(jiān)測前負荷及容量反應性的監(jiān)測5.心功能及心輸出量的監(jiān)測心功能及心輸出量的監(jiān)

2、測6.微循環(huán)監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測1.休克的定義、病理生理學、特征及流行病學休克的定義、病理生理學、特征及流行病學休克的定義、病理生理學、特征及流行病學休克的定義、病理生理學、特征及流行病學說明說明/推薦意見推薦意見GRADE推薦級別推薦級別a; 證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量說明的種說明的種類類循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴有循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴有細胞的氧利用障礙細胞的氧利用障礙未分級定義休克可以導致細胞缺氧，并伴有血乳酸升高未分級事實陳述休克可以表現(xiàn)為四種類型：其中三種為低血流狀態(tài)（低血容量性，心源性，梗阻性），另一種為高動力狀態(tài)（分布性）未分級事實陳述休克可以由多種過程共

3、同導致未分級事實陳述休克的類型及特征低血容量性低血容量性心源性心源性：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常 低血流狀態(tài)低血流狀態(tài)梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞分布性：膿毒癥、過敏性或神經(jīng)源性分布性：膿毒癥、過敏性或神經(jīng)源性 高動力狀態(tài)高動力狀態(tài)四種類型的休克特征經(jīng)常重疊四種類型的休克特征經(jīng)常重疊ICU患者常由一種休克類型發(fā)展至另一種類型的休克患者常由一種休克類型發(fā)展至另一種類型的休克ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學、特征及流行病學休克的定義、病理生理學、特征及流行病學2.休克的診斷休克的診斷3.如何及何時進行

4、心功能及血流動力學監(jiān)測如何及何時進行心功能及血流動力學監(jiān)測4.前負荷及容量反應性的監(jiān)測前負荷及容量反應性的監(jiān)測5.心功能及心輸出量的監(jiān)測心功能及心輸出量的監(jiān)測6.微循環(huán)監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測休克的診斷休克的診斷: 普遍性問題普遍性問題 低血壓及休克低血壓及休克 Lac、SVO2、SCVO2及其他灌注指標及其他灌注指標體格檢查時，休克通常伴隨組織灌注不足的表現(xiàn)。常常對三個器官進行評估判斷組織灌注情況對三個器官進行評估判斷組織灌注情況皮膚（表皮灌注情況）；腎臟（尿量）；以及腦（意識狀態(tài)）未分級事實陳述對于病史以及臨床表現(xiàn)提示存在休克的患者，我們推薦經(jīng)常評估經(jīng)常評估心率、血壓、體溫和體格檢查指標（包括低灌注

5、的體征，尿量和意識狀態(tài)）未分級最佳臨床實踐推薦對高?；颊哌M行常規(guī)篩查高?；颊哌M行常規(guī)篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)休克患者并開始治療推薦級別1; 證據(jù)級別低 (C)推薦意見休克的診斷休克的診斷:普遍性問題普遍性問題推薦應當努力確定休克類型，以便更好地進行病因和支持治療。未分級最佳臨床實踐盡管休克時常常合并低血壓（定義為收縮壓收縮壓 90 mmHg，或，或MAP 65 mmHg，或較基，或較基礎值下降礎值下降 40 mmHg），但我們推薦不要），但我們推薦不要將低血壓作為診斷休克的必備條件將低血壓作為診斷休克的必備條件推薦級別1; 證據(jù)級別中等 (B)推薦意見我們推薦不要根據(jù)單一的指標（診斷和/或治療休克）

6、未分級最佳臨床實踐休克的診斷休克的診斷:低血壓及休克低血壓及休克低血壓與休克收縮壓收縮壓 2 mEq/L (mmol/L)未分級事實陳述推薦連續(xù)監(jiān)測血LAC水平，以指導、監(jiān)測及評價休克第一個8小時內(nèi)q2h測定，之后q8hq12h推薦級別1; 證據(jù)級別低 (C)推薦意見休克的診斷休克的診斷: Lac感染性休克，乳酸大于1.5mmol/L，病死率即顯著增加休克的診斷: SvO2、ScvO2氧氧輸送輸送（DO2）是心臟單位時間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積）是心臟單位時間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積 DO2=COCaO210 =CO（Hb1.34SaO2+0.003PaO2） 氧耗（氧耗（VO2）是機體對

7、氧的）是機體對氧的實際消耗量實際消耗量 VO2 =CO（CaO2-CvO2）10=CO Hb 1.34 （SaO2SvO2）+0.003 （PaO2PvO2)生理狀態(tài)下，生理狀態(tài)下，DO2在一定范圍內(nèi)變化時，在一定范圍內(nèi)變化時，VO2保持不變（獨立性）保持不變（獨立性）DO2降至臨界水平以下時，降至臨界水平以下時，DO2的變化引起的變化引起VO2明顯變化明顯變化組織低灌注組織低灌注細胞缺氧細胞缺氧無氧酵解無氧酵解血乳酸水平血乳酸水平SvO2：混合靜脈血飽和度，正常：混合靜脈血飽和度，正常60%75%ScvO2：中心靜脈血氧飽和度，比：中心靜脈血氧飽和度，比SvO2高高5%15%ScvO2低提示

8、低提示DO2不足，尤其在合并高乳酸血癥時不足，尤其在合并高乳酸血癥時SvO2 與 ScvO2SvO2ScvO2通過PAC抽血中心靜脈置管抽血反應全身氧供需平衡變化反應全身氧供需平衡變化操作復雜，風險高操作簡便，風險低Intensive Care Med (2013) 39:16531655對于初始治療無反應和（或）需要輸注升壓藥物的休克患者，我們推薦留置動脈和中心靜脈導管未分級最佳臨床實踐如果患者留置中心靜脈導管，我們建議測定中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和靜脈動脈PCO2差值(V-ApCO2)，以幫助評估休克類型和心輸出量是否足夠，并指導治療推薦級別2; 證據(jù)級別中等 (B)推薦意見休克的

9、診斷休克的診斷: SvO2、ScvO2、Pcv-aCO2休克的診斷: Pcv-aCO2 PcvaCO2與心功能相關性良好 推薦復蘇目標Pcv-aCO26mmHgMinerva anestesiol 2006;72:597-604Intensive Care Med (2013) 39:16531655 反映微循環(huán)灌注流量及組織清除CO2的能力ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學、特征及流行病學休克的定義、病理生理學、特征及流行病學2.休克的診斷休克的診斷3.如何及何時進行心功能及血流動力學監(jiān)測如何及何時進行心功能及血流動力學監(jiān)測4.前負荷及容量反應性的監(jiān)測前負荷及容量反應性的監(jiān)測

10、5.心功能及心輸出量的監(jiān)測心功能及心輸出量的監(jiān)測6.微循環(huán)監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測如何及何時進行心功能和血流動力學監(jiān)測判斷休克類型判斷休克類型選擇治療手段選擇治療手段評估患者的治療反應評估患者的治療反應判斷休克類型推薦努力識別休克類型以更好地進行病因及支持治療未分級最佳臨床實踐如果臨床檢查不能明確診斷時，我們推薦進行進一步的血流動力學評估（如心功能評價）以確定休克類型未分級最佳臨床實踐當需要進一步血流動力學評估時，與其他有創(chuàng)技術相比，我們建議采用心臟超聲作為初始評估休克類型心臟超聲作為初始評估休克類型的優(yōu)先選擇的優(yōu)先選擇推薦級別2; 證據(jù)級別中等 (B)推薦意見對于病情復雜的病例，我們建議應用肺動脈導管

11、或經(jīng)肺動脈導管或經(jīng)肺熱稀釋法肺熱稀釋法確定休克類型推薦級別2; 證據(jù)級別低 (C)推薦意見推薦不要根據(jù)單一的指標不要根據(jù)單一的指標（診斷和/或治療休克）未分級最佳臨床實踐休克治療的四個階段N Engl J Med 2013;369:1726-34.搶救優(yōu)化穩(wěn)定降級治療措施的選擇：目標血壓治療措施的選擇：目標血壓沒有指征常規(guī)將MAP維持在高水平較高的MAP可能降低慢性高血壓患者腎功能損傷的發(fā)生率及腎臟替代治療的需求推薦休克復蘇時對目標血壓進行個體化推薦級別1; 證據(jù)級別中等 (B)推薦意見推薦初始血壓目標為MAP 65 mmHg推薦級別1; 證據(jù)級別低 (C)推薦意見對于未能控制的出血患者，如沒

12、有重度顱腦損傷（即創(chuàng)傷患者），我們建議采用較低的目標血壓推薦級別2; 證據(jù)級別 (C)推薦意見對于有高血壓病史的感染患者，以及升高血壓后病情改善的患者，我們建議采用較高的MAP推薦級別2; 證據(jù)級別中等 (B)推薦意見對于初始治療無反應和（或）需要輸注升壓藥物的休克患者，我們推薦留置動脈和中心靜脈導管未分級最佳臨床實踐治療措施的選擇：目標血壓對于感染性休克患者而言，大部分 MAP 在 65 mmHg 左右已足夠。但是對于有高血壓史的患者而言，保持較高的MAP 水平，其AKI的發(fā)生率會降低推薦進行早期治療，包括維持血流動力學穩(wěn)定（液體復蘇，必要時使用血管活性藥物）未分級最佳臨床實踐當患者心功能異

13、常，導致心輸出量降低或不足，且在優(yōu)化前負荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時，建議加用強心藥物推薦級別2; 證據(jù)級別低 (C)推薦意見僅有心功能異常時，推薦不要加用強心藥物推薦級別1; 證據(jù)級別中等 (B)推薦意見對于休克患者，我們不推薦將氧輸送的絕對數(shù)值作為不推薦將氧輸送的絕對數(shù)值作為治療目標治療目標推薦級別1; 證據(jù)級別高 (A)推薦意見治療措施的選擇：改善灌注的治療措施強心藥物：多巴酚、左西孟旦、中成藥改善灌注的治療措施評估治療反應 動脈壓的變化對于評價治療反應性沒有預測價值，因為它由血管緊張度決定 脈壓與每搏量有關，因此脈壓的變化也不能很好的評價治療反應性 CVP或收縮末期容積的升高僅反映了前負

14、荷得到了良好改善，但它們對于辨別患者是否對于液體復蘇有容量反應性（如CO的增加）并沒有幫助如果休克患者對初始治療有反應，我們不推薦常規(guī)測定心輸出量推薦級別1; 證據(jù)級別低 (C)推薦意見如果患者對初始治療沒有反應，我們推薦測定心輸出對初始治療沒有反應，我們推薦測定心輸出量和每搏輸出量量和每搏輸出量以評估患者對液體治療或強心藥物的反應推薦級別1; 證據(jù)級別低 (C)推薦意見我們建議休克期間連續(xù)評價連續(xù)評價血動力學狀態(tài)推薦級別1; 證據(jù)級別低 (C)推薦意見評估治療反應ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學、特征及流行病學休克的定義、病理生理學、特征及流行病學2.休克的診斷休克的診斷3

15、.如何及何時進行心功能及血流動力學監(jiān)測如何及何時進行心功能及血流動力學監(jiān)測4.前負荷及容量反應性的監(jiān)測前負荷及容量反應性的監(jiān)測5.心功能及心輸出量的監(jiān)測心功能及心輸出量的監(jiān)測6.微循環(huán)監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測評價治療反應性容量反應性：是指快速輸液后每搏輸出量（容量反應性：是指快速輸液后每搏輸出量（SVSV）或心輸出量）或心輸出量 （COCO）隨之增加的現(xiàn)象。）隨之增加的現(xiàn)象。 反映擴容后的效果或前負荷的儲備，是前負荷與心功反映擴容后的效果或前負荷的儲備，是前負荷與心功 能狀態(tài)的綜合反映。能狀態(tài)的綜合反映。 容量反應性好：擴容治療后心排血量容量反應性好：擴容治療后心排血量(CO)(CO)或每搏輸出量或每搏

16、輸出量(SV)(SV)較前較前 明顯增加明顯增加(10(101515) ) 。 液體反應性陽性只是反映了患者心輸出量對于輸液是否有反應，并不意味著患者就需要輸液，這是兩個不同的概念 優(yōu)化液體治療是休克患者血流動力學治療的重要組成部分，液體復蘇時需要始終關注這兩個問題： （ 1）目前的臨床情況通過提高心輸出量能否完全或部分解決 （ 2）液體復蘇治療能否有效實現(xiàn)以上目標 CVP或PAOP是反映右室和左室前負荷前負荷壓力壓力的常用指的常用指標標 通過通過跨肺熱稀釋法或心臟超聲跨肺熱稀釋法或心臟超聲檢查獲得的容量指標也檢查獲得的容量指標也可用于評估心臟前負荷可用于評估心臟前負荷監(jiān)測前負荷和液體反應性監(jiān)

17、測前負荷和液體反應性監(jiān)測前負荷和液體反應性 多種多種動態(tài)監(jiān)測指標動態(tài)監(jiān)測指標，如，如PPV和和SVV有助于鑒別前負荷對血流動有助于鑒別前負荷對血流動力學指標的影響力學指標的影響 特別是無自主呼吸且為竇性心律的機械通氣患者，能準確預測特別是無自主呼吸且為竇性心律的機械通氣患者，能準確預測液體復蘇反應性液體復蘇反應性 多普勒技術或超聲心動圖多普勒技術或超聲心動圖主動脈血流變異度、下腔靜脈塌陷率主動脈血流變異度、下腔靜脈塌陷率或擴張率或擴張率，可在床旁評估血流動力學，可在床旁評估血流動力學 容量負荷試驗、容量負荷試驗、直腿抬高試驗（直腿抬高試驗（PLRT）優(yōu)化液體治療改善患者預后優(yōu)化液體治療改善患者

18、預后；低血容量和血容量過多都是有害的未分級事實陳述推薦評估容量狀態(tài)及容量反應性未分級最佳臨床實踐如果休克患者通常使用的前負荷指標處于非常低的狀前負荷指標處于非常低的狀態(tài)，推薦立即進行液體復蘇態(tài)，推薦立即進行液體復蘇未分級最佳臨床實踐推薦不應單純根據(jù)常用的前負荷指標不應單純根據(jù)常用的前負荷指標（如CVP或PAOP或舒張末面積或全心舒張末容積）指導液體復蘇治療推薦級別1; 證據(jù)級別中等 (B)推薦意見我們推薦不應當以心室充盈壓或容積的任何絕對數(shù)值不應當以心室充盈壓或容積的任何絕對數(shù)值作為治療目標作為治療目標推薦級別1; 證據(jù)級別中等 (B)推薦意見監(jiān)測前負荷和液體反應性監(jiān)測前負荷和液體反應性推薦根

19、據(jù)一個以上血流動力學指標指導液體復蘇一個以上血流動力學指標指導液體復蘇治療未分級最佳臨床實踐有條件時，我們推薦采用動態(tài)推薦采用動態(tài)而非靜態(tài)指標預測輸液反應性推薦級別1; 證據(jù)級別 (B)推薦意見當決定進行輸液治療時，我們推薦進行快速補液試驗快速補液試驗，除非患者有明顯的低血容量（如動脈瘤破裂導致出血）推薦級別1; 證據(jù)級別低 (C)推薦意見即使對于輸液有反應的患者，我們也推薦謹慎地進行輸液有反應的患者，我們也推薦謹慎地進行輸液治療輸液治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者未分級推薦意見監(jiān)測前負荷和液體反應性監(jiān)測前負荷和液體反應性ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學、特

20、征及流行病學休克的定義、病理生理學、特征及流行病學2.休克的診斷休克的診斷3.如何及何時進行心功能及血流動力學監(jiān)測如何及何時進行心功能及血流動力學監(jiān)測4.前負荷及容量反應性的監(jiān)測前負荷及容量反應性的監(jiān)測5.心功能及心輸出量的監(jiān)測心功能及心輸出量的監(jiān)測6.微循環(huán)監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測心臟超聲心臟超聲可用于休克時心功能的連續(xù)評估未分級事實陳述監(jiān)測心功能和心輸出量監(jiān)測心功能和心輸出量心臟超聲檢查雖不能提供連續(xù)血流動力學數(shù)據(jù)，但仍是床旁心功能評價的最佳方法心臟超聲 3 點優(yōu)勢：（ 1）判斷休克類型；（ 2）選擇治療方案；（ 3）評估液體反應性。 不推薦在休克患者常規(guī)使用肺動脈導管推薦級別1; 證據(jù)級別高 (A)推薦意見建議在頑固性休