胸外科技術(shù)操作規(guī)范

1、胸外科技術(shù)操作規(guī)范 消化神經(jīng)中心第1章 胸部小手術(shù)第一節(jié) 胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】 1有胸腔積液者，為明確其積液的性質(zhì)或抽出胸腔積液以便檢查肺部情況。 2通過抽氣、抽液、胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)氣胸、血胸或血?dú)庑亍?3緩解由于大量胸腔積液所致的呼吸困難。 4向胸腔內(nèi)注射抗腫瘤或促進(jìn)胸膜粘連的藥物?！窘勺C】 無明確禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?1術(shù)前準(zhǔn)備：(1)穿刺點(diǎn)的選擇與定位：若是胸腔抽氣則多選在鎖骨中線第2前肋間，若是抽液則多選在肩胛線、腋后線或腋中線第7、8肋間。若為包裹積液或少量積液穿刺，則要依據(jù)胸透或正側(cè)位胸片、超聲定位。(2)胸腔穿刺包：由各醫(yī)院自各或使用一次性胸穿包。 2麻醉與體位：(

2、1)麻醉：皮膚消毒，鋪單后，用1%2%利多卡因或普魯卡因，先在穿刺點(diǎn)處做一皮丘，然后將麻藥向胸壁深層浸潤(rùn)至壁胸膜，待注射器回抽出氣體或液體證實(shí)已進(jìn)入胸腔后拔出麻醉針頭。(2)體位：一般為坐位，如病情較重可取半臥位。 3手術(shù)步驟 (1)局部麻醉后，應(yīng)用胸腔穿刺針從皮膚穿刺進(jìn)入，針頭應(yīng)沿著肋間隙的下部，下一肋骨的上緣進(jìn)入胸腔。這樣既可避免損傷肋間血管，又可作為進(jìn)入胸膜腔的標(biāo)志，避免進(jìn)針過深而傷及肺組織。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在針頭刺入胸膜腔時(shí)能感到落 空感，表明針頭已進(jìn)入胸腔。也可采用帶有一定負(fù)壓的注射器，以便更好地顯示針頭是否進(jìn)入胸膜腔。 (2)當(dāng)術(shù)者調(diào)整好針頭位置，可以順利地抽出氣體或液體后，即由助手用

3、血管鉗在靠近皮膚表面將穿刺針固定，避免針頭移位。穿刺針通過10cm長(zhǎng)的乳膠管與一個(gè)30ml或50ml的注射針管連接。待注射針管抽滿時(shí)，由助手用另一把血管鉗夾閉乳膠管，取下注射針管排出氣體或液體，如此可以避免空氣進(jìn)入胸腔。然后注射針管再連接上乳膠管繼續(xù)抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比較方便，操作可由一人完成。【注意事項(xiàng)】 1.穿刺過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸及脈搏狀況，對(duì)于有緊張心理的個(gè)別病人應(yīng)事先消除畏懼，穿刺過程中如發(fā)生暈針或暈厥，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。 2穿刺針進(jìn)入胸腔不宜過深，以免損傷肺組織。一般以針頭進(jìn)入胸腔0.51.0cm為宜。在抽吸過程中，肺的復(fù)張牽拉刺激會(huì)導(dǎo)致病人咳嗽，

4、應(yīng)將針頭迅速退到胸壁內(nèi)，待病人咳嗽停止后再進(jìn)針抽吸。 3每次穿刺原則上是抽盡為宜，但對(duì)大量胸腔積液，第一次抽液一般不超過1000ml，以后每次抽液不超過1500ml。若因氣胸或積液使肺長(zhǎng)期受壓，抽吸時(shí)速度不要過快，以免復(fù)張性肺水腫發(fā)生，當(dāng)病人主訴胸悶難受時(shí)則應(yīng)停止操作。第二節(jié) 胸腔閉式引流術(shù)【適應(yīng)證】 1中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。2.氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽氣肺不能復(fù)張者。3血胸（中等量以上）。4膿胸或支氣管胸膜瘺。5乳糜胸。6開胸手術(shù)后?！窘勺C】 1.凝血功能障礙或有出血傾向者。2肝性胸腔積液，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者?！静僮鞣椒俺绦颉?1術(shù)前準(zhǔn)備：(1)認(rèn)真了解病

5、史，根據(jù)X線胸片、CT等影像學(xué)資料以及超聲檢查協(xié)助定位尤其是局限性或包裹性積液的引流。(2)準(zhǔn)備好直徑合適的引流管，單純氣胸可選用口徑較細(xì)的引流管，引流液體一般選用外徑約0.8cm透明塑料管或硅膠管。也可選用商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。(3)張力性氣胸應(yīng)先穿刺抽氣減壓。 2麻醉與體位：(1)麻醉：1%2利多卡因或普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉，包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁層胸膜后，再稍進(jìn)針并行試驗(yàn)性穿刺，待抽出液體或氣體后即可確診。(2)體位：半臥位。氣胸引流穿刺點(diǎn)選在第2肋間鎖骨中線；胸腔積液引流穿刺點(diǎn)選在第78肋間腋中線附近；局限性積液須依據(jù)B超和影像學(xué)資料定位。 3手術(shù)步

6、驟 (1)沿肋間做23cm的切口，用2把彎血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進(jìn)人胸腔。此時(shí)有明顯的突破感，同時(shí)切口中有液體溢出或氣體噴出。 (2)用止血鉗撐開、擴(kuò)大刨口，用另一把血管鉗沿長(zhǎng)軸夾住引流管前端·順著撐開的血管鉗將引流管送人胸腔，其側(cè)孔應(yīng)進(jìn)入胸內(nèi)3cm左右。引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動(dòng)是否良好，必要時(shí)調(diào)整引流管的位置。 (3)縫合皮膚，固定引流管，同時(shí)檢查各接口是否牢固，避免漏氣。 (4)也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一種為針芯直接插在特制的引流管內(nèi)，用針芯將引流管插入胸腔后，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內(nèi)；另一種為三通金屬套管，穿人胸

7、腔后邊拔針芯邊從套管內(nèi)送人引流管。 (5)如須經(jīng)肋床置管引流，切口應(yīng)定在膿腔底部。沿肋骨做切口長(zhǎng)5-7cm，切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段23cm長(zhǎng)的肋骨。經(jīng)肋床切開膿腔，吸出膿液，分開粘連，安放一根較粗的閉式引流管。23周如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引流。【并發(fā)癥】 常見的并發(fā)癥如下。1引流不暢或皮下氣腫多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其側(cè)孔位于胸壁軟組織中。引流管連接不牢大量漏氣也可造成皮下氣腫。2. 出血多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致。3胸腔感染長(zhǎng)時(shí)間留置引流管、引流不充分或切口處污染均可引起。4復(fù)張性肺水腫對(duì)于肺萎陷時(shí)間較長(zhǎng)者，排放氣體或液體

8、速度不能過快，交替關(guān)閉、開放引流管，可預(yù)防縱隔擺動(dòng)及肺水腫的發(fā)生。5膈肌、肝臟或肺損傷。第三節(jié) 胸腔開放引流術(shù)【適應(yīng)證】 1急性膿胸經(jīng)胸腔閉式引流34周，臟胸膜與壁胸膜粘連，縱隔已固定，引流管中水柱波動(dòng)消失，但仍有膿液潴留或膿液黏稠、引流不暢，可以將閉式引流改為開放引流。特別是合并有支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺的慢性膿胸病人，在全身情況不宜進(jìn)行胸部大手術(shù)時(shí)，開放引流可以使引流更通暢，進(jìn)一步減輕中毒癥狀，改善全身狀況，使膿腔進(jìn)一步縮小，為下一步手術(shù)治療做準(zhǔn)備。開放引流后，病人換管容易，行動(dòng)方便。2結(jié)核性膿胸混合感染，經(jīng)閉式引流，膿液較多或膿液黏稠，膿胸已趨于局限，縱隔已固定?！窘勺C】 無明確禁

9、忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備：認(rèn)真了解病史，根據(jù)X線胸片、CT等影像學(xué)資料以及超聲檢查確定膿腔部位、范圍及膿腔最低處。術(shù)前12d給予抗生素，結(jié)核病患者加用抗結(jié)核藥物。2麻醉與體位：局麻或全麻均可，側(cè)臥位。3. 手術(shù)步驟(1)于膿腔最低位，沿選定的肋骨走行方向做一長(zhǎng)68cm皮膚切口，切開肌肉、顯露肋骨，在肋骨骨膜上做“H”形切口，骨膜下切除45cm長(zhǎng)的肋骨，由肋骨床進(jìn)胸腔。(2)探查膿腔的容量、有無異物或支氣管胸膜瘺。吸凈膿液和塊狀的纖維膿苔沉著。膿腔大者可用長(zhǎng)彎鉗協(xié)助探查。用溫鹽水反復(fù)沖洗膿腔，但有支氣管胸膜瘙者應(yīng)堵住瘺口。(3)引流管內(nèi)徑應(yīng)盡可能大(>1Ocm)，剪12個(gè)側(cè)孔，胸

10、內(nèi)管長(zhǎng)34cm，胸壁外管長(zhǎng)約2cm，不要留得過長(zhǎng)以免影響敷料包扎，管壁用別針固定，縫合引流管周圍的胸壁軟組織及皮膚數(shù)針?！咀⒁馐马?xiàng)】1.根據(jù)分泌物的多少?zèng)Q定更換敷料的頻度。術(shù)后初期，膿液較多，每日更換敷料23次，以免膿液浸漬皮膚，導(dǎo)致皮炎。膿液減少后可每日或隔日1次。2引流不暢時(shí)，隨時(shí)調(diào)整引流管，沖洗及更換引流管。3膿腔體積小于lOml時(shí)，可拔除引流管，改用凡士林紗條引流或更換為較細(xì)的引流管。4伴有支氣管胸膜瘺的病人，須等膿腔相對(duì)無菌、肉芽生長(zhǎng)、支氣管瘺口逐漸縮小、膿腔逐步變小后，再用肌肉及大網(wǎng)膜組織移植填塞或行小型胸廓成形（胸改）術(shù)使其愈合。第四節(jié) 縱隔引流術(shù)【適應(yīng)證】 1縱隔氣腫（氣管、支

11、氣管損傷后）導(dǎo)致縱隔器官受壓，影響心肺功能者。2縱隔感染局限形成縱隔膿腫者。3采用胸骨正中切口的縱隔手術(shù)?！窘勺C】 無明確禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉與體位局麻或氣管插管全麻。仰臥位肩部墊高。2手術(shù)步驟(1)切口位于胸骨切跡上12cm，為34cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺層，分開胸骨舌骨肌束，剪開氣管前筋膜，用手指在氣管前間隙內(nèi)向下鈍性分離，達(dá)氣管分叉平面，使氣體充分溢出減壓。引流的關(guān)鍵在于氣管前筋膜一定要打開。如有分泌物要沖洗干凈。(2)置人內(nèi)徑0.5。8cm的較乳膠管，縫合切口，固定引流管。(3)如縱隔膿腫在側(cè)方，則病人頭偏向健側(cè)，取患側(cè)鎖骨上切口，并切斷胸鎖乳突肌的鎖

12、骨頭，沿氣管側(cè)方用手指鈍性分離，穿刺證實(shí)分到膿壁后，用長(zhǎng)血管鉗分破膿腫壁，用手指探查膿腔，進(jìn)一步擴(kuò)大引流口，吸除膿液，反復(fù)沖洗后，放置引流管13根。(4)縱隔腫瘤手術(shù)、胸內(nèi)甲狀腺腫切除術(shù)等，多采用劈胸骨切口，術(shù)畢應(yīng)在胸骨后置入長(zhǎng)而有側(cè)孔的前縱隔引流管，管外端由劍突下上腹壁另戳口引出體外連接于水封瓶。術(shù)中如有一側(cè)胸膜破裂，應(yīng)在該側(cè)另置一常規(guī)胸膜腔閉式引流管。第五節(jié) 經(jīng)皮針刺肺活檢經(jīng)皮針刺肺活檢是肺內(nèi)病變的一種檢查方法，該操作簡(jiǎn)單、迅速，有較高的診斷價(jià)值。但是該操作有發(fā)生某些并發(fā)癥的危險(xiǎn)，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。【適應(yīng)證】 1懷疑周邊型肺癌。2懷疑肺轉(zhuǎn)移性病變。3雙側(cè)或不能切除的肺惡性病變須做病

13、理學(xué)診斷者。4懷疑肺上溝瘤。5長(zhǎng)期不吸收的局限型肺內(nèi)感染性病變。6有嚴(yán)重內(nèi)科疾病影響開胸術(shù)者。7細(xì)菌和真菌可經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗液檢測(cè)進(jìn)行鑒定。而寄生蟲（尤其是肺棘球蚴?。┬写┐淌清e(cuò)誤的。8取活細(xì)胞做組織培養(yǎng)，研究免疫、放射、化學(xué)藥物敏感度?！窘勺C】 1可以用其他方法作出診斷的肺部病變。2病變附近存在有肺氣腫、肺大皰。3懷疑血管性病變，如血管瘤、肺動(dòng)靜脈瘺。4懷疑肺囊性病變，如肺棘球蚴病、支氣管肺囊腫。5患者系出血體質(zhì)，有出血傾向，或存在凝血機(jī)制障礙，或正在進(jìn)行抗凝治療。6對(duì)側(cè)曾行全肺切除。7透視下正側(cè)位均不能清楚地顯示病變。8患者不合作，不能控制咳嗽，有嚴(yán)重心肺功能不全，如肺動(dòng)脈高壓、心肺儲(chǔ)備

14、能力差等?！静僮鞣椒俺绦颉?目前，有3種方法進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢：細(xì)針( fine needle)抽吸；切割針( cutting needle)采取組織；高速空氣環(huán)鉆(trephine)獲取組織塊。1. 細(xì)針抽吸細(xì)胞多用內(nèi)徑0. 6cm，長(zhǎng)度分別為lOcm、12 cm、16cm帶針芯的穿刺針。細(xì)針口徑細(xì)，組織創(chuàng)傷小，并發(fā)氣胸、出血、空氣栓塞機(jī)會(huì)少。但是細(xì)針采取的組織少，對(duì)于較硬韌的病變常不易刺人，故診斷率受到一定的影響。細(xì)針抽吸操作的具體步驟如下。(1)攝胸部后前位、側(cè)位X線片或胸部CT，明確病變的解剖部位。(2)操作前3h禁食，精神過于緊張者可口服地西泮2.5mg。(3)操作時(shí)患者臥于操作臺(tái)

15、，前人路、后入路、側(cè)入路均可采取，以最方便和最近的徑路進(jìn)入，病側(cè)應(yīng)靠近操作者。(4)透視下用止血鉗頂端確定胸壁針刺位置，皮膚消毒鋪巾后局部浸潤(rùn)麻醉直達(dá)胸膜層。(5)借助定位器(holder)（即一短小中空小管，兩端有圓形金屬環(huán)以固定穿刺針）將帶有針芯的穿刺針(一般用9號(hào)腰穿針，內(nèi)徑為0. 6mm)沿肋骨上緣刺入，方向與操作臺(tái)垂直。(6)在透視指引下，刺入病變內(nèi)。當(dāng)進(jìn)入病變時(shí)，術(shù)者可感到阻力增加。穿刺針在透過胸膜腔時(shí)速度應(yīng)快，以免針尖在呼吸時(shí)劃破臟胸膜和肺造成氣胸。(7)確定穿刺針已達(dá)病變后，囑患者深呼吸屏氣，迅速拔出針芯，用手指暫時(shí)堵住針尾，防止氣體吸入，快速接20 ml注射器，將穿刺針回拉或

16、深入并結(jié)合旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，在持續(xù)負(fù)壓抽吸下，拔出穿刺針，針孔用棉球覆蓋。(8)將針頭內(nèi)容物直接涂片固定于95%乙醇溶液內(nèi)，針管內(nèi)容物推入95%乙醇溶液內(nèi)，送病理檢查。(9)操作畢，于直立位做胸部后前位透視或攝片，檢查有無氣胸或胸內(nèi)出血。門診患者可在院內(nèi)觀察34h，然后再重復(fù)胸部X線檢查，無特殊可離院。住院患者亦應(yīng)嚴(yán)密觀察，警惕合并癥的發(fā)生。(10)操作后用抗生素3d預(yù)防感染。2切針采取組織切針有許多種，如Vim-Silverman針、Franklin-Silverman針、Jack針、Ahrans針、Norden-strom設(shè)計(jì)改良切針。切針由三部分組成：套管、切割針頭和針芯。針芯和切割針頭較套管

17、長(zhǎng)11.5cm；使用時(shí)，將三個(gè)部分同時(shí)刺人肺內(nèi)病變邊緣，確切定位后，將切割針頭和針芯再推人1cm，拔出針芯，回拉或旋轉(zhuǎn)切割針以切取部分病變組織，再與套管針一齊拔出。為了更有效地獲取組織，切割針頭的頭端有各種設(shè)計(jì)，如螺旋狀、匙狀、鉤狀。切割針不用注射器回抽，將切割針頭內(nèi)的組織推出送檢。切針口徑較粗，獲取的組織較多，容易做出病理診斷，但是它的并發(fā)癥多，危險(xiǎn)性較大。近年來新設(shè)計(jì)的彈簧切割針，使用操作更為簡(jiǎn)單。3高速空氣環(huán)鉆獲取組織塊適用于彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變或間質(zhì)病變。環(huán)鉆肺活檢一般選擇腋中線第7-8肋間近肋骨上緣處，皮膚做1cm切口，將帶有針芯的環(huán)鉆插入切口直達(dá)胸膜腔，拔出針芯后很快接上鉆頭，在患者正

18、常呼吸下順利迅速地達(dá)到肺內(nèi)合適深度，一般為肺內(nèi)3cm。拆掉鉆頭，接塑料注射器，內(nèi)裝45ml平衡液，在持續(xù)負(fù)壓抽吸下，拔出環(huán)鉆，標(biāo)本置無菌器皿中送檢，縫合切口，敷料覆蓋。高速空氣環(huán)鉆獲取的組織塊較直且不變形，一般均可獲得直徑1.5mm長(zhǎng)約2cm的圓柱形組織塊，可供電鏡、光鏡、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查。對(duì)于彌漫性肺間質(zhì)病變，它可代替開胸活檢。環(huán)鉆口徑粗，組織創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多且較重，Steel報(bào)道環(huán)鉆肺活檢診斷率為85%，氣胸發(fā)生率為26%50%，咯血發(fā)生率為1%12%。【注意事項(xiàng)】 肺穿刺活檢診斷率一般為50%90%，平均為84%。但要注意并發(fā)癥。1氣胸最常見，是經(jīng)皮穿刺肺活檢第一并發(fā)癥，發(fā)生率

19、5%44%，一般在24%以下。發(fā)生氣胸的原因多為使用粗口徑的切割針、病變部位較深、肺內(nèi)彌漫性病變、伴有肺氣腫和胸腔積液的老年患者、多次操作者。位于中心的病變氣胸發(fā)生率較位于周邊者高1倍，分別是18%和9%。使用細(xì)針抽吸，氣胸發(fā)生率較低，有的可在5%以下。氣胸發(fā)生與病變大小及病變所在的肺葉部位無明顯關(guān)系。經(jīng)皮肺針刺引起的氣胸多為無明顯癥狀，多不需處理可自行吸收。發(fā)生氣胸的病例中約有7.7%行胸腔插管閉式引流。故操作過程中和術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，警惕氣胸的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，早年曾有經(jīng)皮肺穿刺病例發(fā)生張力性氣胸未及時(shí)處理致死的病例。2局部出血和咯血發(fā)生率6%10%。局部出血常為術(shù)后短時(shí)間痰中帶血，或在x

20、線胸片上可見穿刺部位周圍有濃密影。輕度出血不需特殊治療，大量較嚴(yán)重的咯血，多發(fā)生于肺動(dòng)脈高壓患者，因操作困難刺破大血管所致，對(duì)此應(yīng)高度警惕。3感染由于無菌操作技術(shù)的提高，抗生素的應(yīng)用，目前已很少出現(xiàn)因操作而引起的感染。4空氣栓塞Lauhy報(bào)道3例患者立位進(jìn)行操作時(shí)發(fā)生驚厥，懷疑空氣栓子所致，以后全部改為臥位，無1例驚厥發(fā)生。總結(jié)文獻(xiàn)經(jīng)皮肺穿刺活檢5000余例，因氣體栓子致死的共有2例，Westcott報(bào)道1例，Woolf報(bào)道1例。目前各地操作均采取臥位，囑患者呼氣后屏氣拔出針芯，立即用手堵住針尾，以防空氣栓塞發(fā)生。5針道種植和轉(zhuǎn)移有人認(rèn)為針刺肺內(nèi)病變，尤其是惡性腫瘤，可能沿針道種植或轉(zhuǎn)移，發(fā)生

21、胸膜腔內(nèi)播散種植。經(jīng)常有作者報(bào)道，或沿針道繼發(fā)腫瘤，或穿刺后出現(xiàn)胸腔積液，其中發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。但針道種植發(fā)生率很低，多發(fā)生在使用粗口徑的穿刺針和切割針或晚期腫瘤患者。有的作者強(qiáng)調(diào)行腫瘤切除時(shí)，將穿刺針道的組織切除以及拔出穿刺針持續(xù)保持負(fù)壓抽吸，有的提出在穿刺針外再置一塑料套管，使穿刺針不與針道組織直接接觸。針刺是否引起血行轉(zhuǎn)移，難以肯定。第六節(jié) 斜角肌淋巴結(jié)活檢術(shù)在頸外側(cè)區(qū)，由胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和鎖骨形成了一個(gè)三角形區(qū)域，為鎖骨上三角，其深層為斜角肌，故該部位的淋巴結(jié)活檢稱為斜角肌淋巴結(jié)活檢（即鎖骨上淋巴結(jié)活檢）。【適應(yīng)證】 1肺癌或食管癌懷疑有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。2鎖骨上淋巴結(jié)腫大，

22、經(jīng)針吸活檢不能明確性質(zhì)者。3某些腹部臟器如胃、胰、前列腺和盆腔的惡性腫瘤也可有斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！窘勺C】 凝血功能障礙、有出血傾向者?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉與體位局麻，病人仰臥位，頭偏向另一側(cè)。2手術(shù)步驟(1)切口選在要活檢的結(jié)節(jié)旁。若結(jié)節(jié)觸摸不清，則選在鎖骨上2cm胸鎖乳突肌外側(cè)，橫切口長(zhǎng)4-5cm。(2)逐層切開皮膚、淺筋膜、頸闊肌，將胸鎖乳突肌牽向前方，暴露出前斜角肌和頸內(nèi)靜脈間的脂肪墊，仔細(xì)地從頸內(nèi)靜脈外側(cè)、斜角肌前方分離脂肪墊。(3)如要更完整地切除脂肪墊，可將其下方的頸橫動(dòng)脈結(jié)扎切斷。將切除的脂肪墊連同淋巴結(jié)一起送病理檢查。逐層縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】 膈神經(jīng)緊貼在前斜角肌上，分

23、離脂肪墊時(shí)，要避免損傷膈神經(jīng)。第七節(jié) 開胸肺活檢【適應(yīng)證】 l.嚴(yán)重的胸膜腔粘連、胸腔鏡無法進(jìn)入者。 2.彌漫性肺疾病行肺活檢。 3.肺內(nèi)孤立病灶，計(jì)劃明確診斷后立即行根治性肺切除術(shù)者?！窘勺C】 I凝血功能障礙、有出血傾向者。2心肺功能太差，不能耐受開胸手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位氣管插管全麻，側(cè)臥位（若雙側(cè)同時(shí)活檢可取仰臥位）。2.手術(shù)步驟(1)多為笫6肋閫、腋前線與腋后線之間切口，長(zhǎng)約lOcm。逐層切開皮膚、皮下組織、肌層，沿肋骨上緣切開肋間肌進(jìn)入胸腔。(2)用小號(hào)開胸器稍微牽開肋間45cm，探查并尋找病灶，用兩把大彎鉗楔形鉗夾含病灶的肺組織，用電月沿大彎鉗切下要取材的肺標(biāo)本

24、送病理檢查。(3)用小針1-0號(hào)絲線U形套疊縫合肺斷面。徹底止血，鹽水沖洗，在第7-8肋間按放一閉式引流管，逐層關(guān)胸。第八節(jié) 氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】 1因分泌物存留而引起的下呼吸道阻塞和各種原因造成的上、下呼吸道阻塞。2開胸手術(shù)病人術(shù)前肺功能測(cè)定結(jié)果極差，在開胸手術(shù)結(jié)束后，立即做氣管切開，回病房后即可應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，往往經(jīng)過35d，可以安全度過術(shù)后可能發(fā)生的呼吸功能衰竭。此方法稱為“預(yù)防性氣管切開”，也起到擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證的作用?！窘勺C】 凝血功能障礙、有出血傾向者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備：一般選用內(nèi)徑為810mm的氣管套管。使用前應(yīng)充氣檢查套管的氣囊有無破損。若為擇期氣管切開，可在

25、手術(shù)前經(jīng)鼻或口做氣管插管，以保證通氣。2麻醉與體位：(1)麻醉：一般采用局麻，以1%2%普魯卡因或利多卡因浸潤(rùn)頸前中線皮內(nèi)、皮下及筋膜下。(2)體位：最合適的體位是仰臥位，肩下墊高，使頭向后仰，充分暴露頸前部及氣管。助手固定病人頭部，使氣管與頸靜脈切跡（胸骨上切跡）同在正中線上。3手術(shù)步驟(1)擇期氣管切開術(shù)：切口有橫、縱兩種切口，縱切口操作方便，橫切口優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后瘢痕輕。橫切口，以中線為中心，在胸骨頸靜脈切跡上3cm，沿頸前皮膚橫紋做對(duì)稱的橫切口，長(zhǎng)45cmF縱切口，在頸前正中，環(huán)狀軟骨至胸骨頸靜脈切跡上方，長(zhǎng)45cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌淺筋膜后，用拉鉤拉向兩側(cè)即可見兩側(cè)頸前肌接臺(tái)于頸

26、前正中的白線，此處稍向下凹。用直血管鉗或直剪刀沿白線垂直上下分離，并用拉鉤將分離的肌肉牽向兩側(cè)，兩側(cè)拉鉤用力要均勻，不要偏向一側(cè)。分離時(shí)術(shù)者應(yīng)隨時(shí)用左手示指摸清氣管的位置，避免方向偏差。肌肉分開后即達(dá)氣管前筋膜，頸前靜脈血管可予以結(jié)扎、切斷。氣管前壁顯露后，氣管前筋膜不須分離，可避免發(fā)生縱隔氣腫，亦可減少將氣管套管誤插入氣管前間隙的機(jī)會(huì)。前壁充分顯露后，將經(jīng)口或經(jīng)鼻插入的氣管插管，向外拉至即將切開氣管切口平面的稍上方，仍保留在氣管內(nèi)，用尖刀在第24氣管環(huán)之間刺人，氣管切開約1cm，然后用組織鉗夾起氣管壁，用尖刀或剪刀在氣管前壁開成0.81cm直徑的圓形或橢圓形孔，吸除分泌物，用氣管撐開器或彎止

27、血鉗伸入氣管并撐開，將口徑合適的氣管套管經(jīng)開孔送入氣管內(nèi)。注意有時(shí)因開孔太小或病人用力咳嗽，會(huì)使氣管套管插入困難，致使套管從開口處滑出誤入到氣管前間隙內(nèi)。氣管套管放好后，氣囊充氣，插入吸痰管吸出呼吸道內(nèi)積存的分泌物和血液，檢查通氣是否良好。若有經(jīng)口或鼻插管者，可拔去插管。氣管套管兩側(cè)皮膚各縫合1針。用布帶繞頸部，將氣管套管固定，用一剪口無菌紗布?jí)|于氣管套管與切口之間，結(jié)束手術(shù)。(2)緊急氣管切開術(shù)：在緊急氣管切開時(shí)，最好采用皮膚垂直正中切口t從喉切跡下23cm處起始，長(zhǎng)45cm。仔細(xì)地保持在正中線，將手術(shù)刀在環(huán)狀軟骨下直接切人氣管。沿中線可切斷3個(gè)氣管環(huán)和其間的膜部。避免切開環(huán)狀軟骨。將刀柄插

28、入氣管切口中，略微旋轉(zhuǎn)即可將軟組織分開，使空氣經(jīng)創(chuàng)口自由進(jìn)出氣管。插入氣管套管。后續(xù)操作與擇期氣管切開術(shù)相同。此手術(shù)目前多已由經(jīng)口插入氣管內(nèi)插管來替代，待迅速緩解了呼吸困難后再做擇期氣管切開術(shù)。只有受條件限制，情況危急時(shí)才采用。第2章 肺手術(shù)第一節(jié) 肺切除術(shù)肺切除術(shù)是治療肺部疾患的一個(gè)重要手段。肺切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于肺血管的處理。因?yàn)椋悍窝鼙谳^體循環(huán)血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺動(dòng)脈為著近心臟的大的肺靜脈損傷時(shí)，由于負(fù)壓的吸引，可產(chǎn)生嚴(yán)重的空氣栓塞；肺血管與心臟直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易導(dǎo)致心臟驟停。因此，要求肺切除術(shù)的操作一定要輕柔、謹(jǐn)慎、細(xì)致和準(zhǔn)確。肺切除的范圍，要根據(jù)肺部

29、病變的性質(zhì)、部位和累及肺組織的范圍而定。一般可分為全肺切除、肺葉切除、肺段切除、楔形或局部切除。在特殊情況下可做擴(kuò)大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔靜脈的一部分或全部一并切除?？偟脑瓌t要求：病變要徹底切除。要盡可能保留更多的健康肺組織。這不但有利于病人術(shù)后的呼吸功能，也為再次肺切除手術(shù)留有余地。【適應(yīng)證】 1肺先天性畸形，如肺隔離癥、肺動(dòng)靜脈瘺。 2肺細(xì)菌感染性疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫。3肺結(jié)核，如空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、結(jié)核球、損毀肺。 4肺真菌病，如肺隱球菌病。 5肺寄生蟲病，如肺包蟲囊腫。 6巨大或多發(fā)性肺大皰壓迫正常肺，嚴(yán)重影響肺功能。 7肺良性腫瘤，如錯(cuò)構(gòu)瘤

30、、炎性假瘤。 8肺惡性腫瘤，特別是支氣管肺癌?！窘勺C】 1.重要臟器功能不全，特別是心功能不全難以耐受開胸肺切除者。2惡性腫瘤晚期，難以切除或切除后效果也不理想者。3伴發(fā)其他不適應(yīng)外科大手術(shù)疾病，如出血性疾病者?！静僮鞣椒俺绦颉?.肺切除術(shù)的基本操作(1)體位及切口：側(cè)臥位及仰臥位是肺切除術(shù)最常應(yīng)用的體位。肺切除術(shù)常用的切口介紹如下。后外側(cè)切口：后外側(cè)切口對(duì)術(shù)野顯露最好，對(duì)肺下葉或全肺切除，以及估計(jì)胸內(nèi)粘連較多的病人最為適宜。此切口的缺點(diǎn)為，切斷胸壁肌層較多，創(chuàng)傷較大，出血較多，費(fèi)時(shí)。另外，由于側(cè)臥位，健側(cè)肺在下方受壓擠，對(duì)呼吸功能差的老年病人不利。前外側(cè)切口：此切口雖然術(shù)野顯露較后外側(cè)切

31、口差，但可順利完成肺上時(shí)或中葉的切除，并有損傷胸部肌肉少、失血少、進(jìn)胸快的優(yōu)點(diǎn)。由于仰臥位對(duì)健肺干擾小，更適用于年老呼吸功能不全的病人。腋下切口：這一切口的優(yōu)點(diǎn)是美觀、創(chuàng)傷小，基本不切斷任何肌肉。適應(yīng)周圍小病變的局部切除及異物摘除術(shù)。胸骨正中切口；主要適用于雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。(2)胸膜粘連的處理；切口達(dá)壁胸膜時(shí)先用刀將其切開一小口，如果肺與胸膜無廣泛粘連，則可見肺略萎陷，即可用電刀向前后方擴(kuò)大胸膜切口，安置開胸器。如果有粘連，應(yīng)將切口上下的粘連分離4cm，再放入開胸器，撐開肋骨顯露術(shù)野后，繼續(xù)分離其余的粘連。粘連一般可分為3種類型。膜片狀粘連：一般較疏松，不含血管，以手指成紗布團(tuán)鈍性分離即可

32、。對(duì)較厚的膜片粘連，應(yīng)鉗夾后切斷，縫扎以防止出血。最好的處理方法是應(yīng)用電刀，邊切邊凝處理。索條狀粘連：細(xì)小的索條常不含血管，可直接剪斷或電灼斷。較粗大條索多含有血管，應(yīng)在鉗夾后剪斷并結(jié)扎或縫扎。肼胝瘢痕性粘連：長(zhǎng)期粘連后，粘連組織增厚，呈骨樣堅(jiān)硬，按以上方法無法分離，并容易穿破進(jìn)入病灶。因此，對(duì)接近病灶的瘢痕性粘連，應(yīng)采取胸膜外進(jìn)路的剝離方法。在緊密粘連附近將壁胸膜切開，提起胸膜邊緣，在胸膜外疏松的胸內(nèi)筋膜層進(jìn)行鈍性分離，直至全部緊密粘連均脫離胸壁。胸膜外剝離方法有時(shí)容易，有時(shí)卻極費(fèi)力。剝離后創(chuàng)面的出血點(diǎn)，可用熱鹽水紗布?jí)|壓迫止血或電凝止血。在肺癌病人，當(dāng)腫瘤累及壁胸膜時(shí)，也采取胸膜外進(jìn)路的剝

33、離方法。粘連剝離完畢后，必須反復(fù)觀察止血是否徹底。一部分術(shù)后出現(xiàn)血胸的原因是由于粘連處止血不夠徹底所致。分離粘連時(shí)應(yīng)做到完全游離肺葉周圍，術(shù)者手指可以繞過肺門而控制肺根部大血管。(3)開胸探查：在充分游離胸內(nèi)粘連后，才能對(duì)胸內(nèi)臟器和組織做仔細(xì)的探查，確定肺部病變的部位和范圍，初步估計(jì)其性質(zhì)，并判斷能否切除以及手術(shù)的種類。除非病變?cè)诜伍T部成凍結(jié)狀，無法解剖血管，一般均應(yīng)盡量爭(zhēng)取切除。有時(shí)須打開心包，證明仍無法切除時(shí)，才放棄手術(shù)。(4)肺裂的處理：發(fā)育完全的肺裂比較少見。由于炎性粘蓮、病變外侵或先天發(fā)育不全，肺裂常常不全，一個(gè)葉的都分肺組織與鄰近肺葉粘連或融合一起。在切除肺葉時(shí)，應(yīng)先將粘連或融合的

34、肺組織分開。肺裂間的疏松粘連鈍性分開即可。如果為融合的肺組織，則須鉗夾剪開、斷面縫合，或用切割縫合器處理。有時(shí)肺裂處融合太厚實(shí)，為了減少手術(shù)時(shí)間及避免意外出血，可先處理肺血管及支氣管，然后提起支氣管的遠(yuǎn)側(cè)斷端，令麻醉師鼓肺，即可清楚地看到萎陷切除肺與健康肺的界限，此即肺裂所在，用鉗夾，切斷，再用縫扎法處理或用切割縫合器處理就很容易了。(5)肺血管的處理：全肺或肺上葉切除應(yīng)先在肺門處打開縱隔胸膜，下葉或中葉切除則先打開肺裂間的胸膜，解剖肺血管。一般先處理肺動(dòng)脈，然后再處理肺靜脈。有人主張肺癌切除時(shí)先處理肺靜脈，再處理肺動(dòng)脈，以防止瘤細(xì)胞在操作過程中被擠壓進(jìn)入血液循環(huán)。肺血管暴露后，提起血管鞘用電

35、刀或剪刀縱行剪開，然后鈍性分離血管，用力的方向與提起血管鞘的方向相反。血管的后壁先甩手指游離，然后再通過直角鉗，這樣比較安全、有效。血管完全游離的長(zhǎng)度盡可能在lcm以上。肺血管切斷可采用以下3種方法。用直角鉗帶過絲線，在近端及遠(yuǎn)端各做一次結(jié)扎，再在近端加一縫扎，然后在縫扎線的遠(yuǎn)端切斷血管。為防止遠(yuǎn)端結(jié)扎線脫落、出血，可在切斷肺血管前將遠(yuǎn)端肺血管鉗夾，切斷肺血管后將其貫穿縫扎。這種方法適合于血管有足夠長(zhǎng)度的病人。如果肺血管游離不出足夠的長(zhǎng)度，可用無創(chuàng)傷血管鉗夾住血管，中間切斷，兩端均予連續(xù)縫合。機(jī)械縫合切斷法：肺血管近心端用血管縫合器關(guān)閉，遠(yuǎn)心端以血管鉗鉗夾，中間切斷。優(yōu)點(diǎn)是縫合牢固，不會(huì)發(fā)生結(jié)

36、扎法所遇到的縫線滑脫及大出血，特別適用于肺血管暴露甚短的情況。另外，如果用于肺動(dòng)脈的處理，則肺動(dòng)脈殘端沒有血液渦流，不會(huì)形成血栓，減少患術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞這一致命并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。(6)支氣管的處理：肺血管結(jié)扎切斷后即應(yīng)解剖相應(yīng)的支氣管。支氣管游離不宜太光滑、太長(zhǎng)，以免影響支氣管殘端的血運(yùn)。支氣管動(dòng)脈有兩支，位于支氣管壁前后，可先將其結(jié)扎、切斷，亦可在支氣管切斷后再鉗夾止血。支氣管切斷平面應(yīng)選擇在距分叉0.5cm處，避免殘端過長(zhǎng)形成盲袋而導(dǎo)致感染。閉合支氣管斷端有以下各種方法，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及條件選用。間斷縫合法；為常用的方法。在預(yù)定切斷的支氣管遠(yuǎn)端用氣管鉗夾住，麻醉師加壓證實(shí)為應(yīng)切除的肺后，在預(yù)定切斷

37、線兩側(cè)各縫一牽引線，用紗墊保護(hù)周圍組織，然后用刀切斷支氣管，此時(shí)可采取一次切斷、開放縫合方式或邊切邊縫的方式。進(jìn)針處距切緣0.4cm，針距約0.2cm。開放式縫合般先在斷端中點(diǎn)縫合1針，再向兩側(cè)加針。縫合以達(dá)到嚴(yán)密閉合支氣管殘端為原則。打結(jié)用力要適當(dāng)，防止過緊使縫線切人支氣管組織中，造成過早脫落，不利愈合。在縫合過程中，應(yīng)不斷用吸引器吸走由支氣管腔內(nèi)溢出的分泌物，避免污染胸腔。支氣管縫合器縫合法：這是利用訂書機(jī)原理的雙排金屬釘?shù)目p合機(jī)器。在預(yù)計(jì)切斷支氣管的平面處，夾住支氣管，猛力合住把柄，即可將釘針穿透支氣管組織及閉臺(tái)支氣管腔。機(jī)械縫合簡(jiǎn)便、牢靠、省時(shí)省力，并不易污染術(shù)野，特別適用于全肺切除術(shù)

38、。金屬釘（鉭釘）的組織反應(yīng)亦小，術(shù)后不易發(fā)生支氣管殘端瘺。肺癌手術(shù)時(shí)應(yīng)先清除支氣管旁淋巴結(jié)，再行支氣管縫合器縫合。支氣管結(jié)扎法：在預(yù)定切斷支氣管平面的近端用直角鉗夾住，遠(yuǎn)端用支氣管鉗夾住，于兩鉗之間切斷支氣管，移去病肺。用7號(hào)絲線在直角鉗近端貫穿結(jié)扎。有時(shí)須樸加間斷縫合數(shù)針。這種方法節(jié)省時(shí)間，也減少了對(duì)術(shù)野的污染。支氣管殘端閉合后，請(qǐng)麻醉師加壓呼吸，以檢查殘端閉合是否嚴(yán)密。若有漏氣，應(yīng)補(bǔ)縫針或數(shù)針，或噴涂纖維蛋白膠。有人主張，不論漏氣與否，都常規(guī)應(yīng)用纖維蛋白臟，以預(yù)防支氣管殘端瘺。最后，支氣管殘端用附近的組織，如胸膜、奇靜脈、帶蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺組織包埋。這在接受了術(shù)前放療的肺癌病人

39、、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或痰結(jié)核菌陽性的病人更為重要。(7)關(guān)胸：全肺切除后，原肺占據(jù)的胸內(nèi)空間，可由于膈肌上升、縱隔移位、胸壁下陷以及胸渡機(jī)化而逐漸消失。肺葉切除后，余肺還可代償性膨脹。因此，肺切除術(shù)后的殘腔一般不成問題。但在肺上葉切除后，應(yīng)常規(guī)將下肺韌帶松解切斷，有利于下肺葉上移，填補(bǔ)胸頂殘腔。關(guān)胸前應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野有無活動(dòng)出血點(diǎn)或滲血處，并進(jìn)行徹底止血。全肺切除后，安裝一根閉式引流管；肺葉或肺段及局部切除后安裝兩根引流管。用生理鹽水沖洗胸腔，清點(diǎn)紗布及物品，仔細(xì)檢查術(shù)野，證明無異物遺留后，合攏肋骨，逐層縫合胸壁。2手術(shù)步驟(1)全肺切除術(shù)：全肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率明顯高于肺葉切除術(shù)，因此應(yīng)在病灶能完

40、全、徹底切除的前提下，盡一切努力通過支氣管成形和（或）血管成形的辦法，行肺葉切除術(shù)。全肺切除術(shù)是在其他類型的手術(shù)都無法進(jìn)行的情況下的最后一個(gè)選擇。左全肺切除術(shù)a右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口，經(jīng)第5肋間或第5肋床進(jìn)胸。b先探查以初步確定病變的性質(zhì)、范圍和可切除性。若為肺癌，且包繞肺門，還應(yīng)在膈神經(jīng)后方縱行切開心包進(jìn)一步檢查，注意盡量避免損傷膈神經(jīng)。肺癌病人，探查發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)，有可能要施行左全肺切除術(shù)：左肺動(dòng)脈近端受累，解剖和游離比較困難；斜裂內(nèi)肺動(dòng)脈被腫瘤和腫大淋巴結(jié)侵犯，使得肺葉切除術(shù)非常困難；上、下肺靜脈匯合處受累，須切除一小部分左房壁；左上、下葉支氣管分嵴處廣泛受侵，難以進(jìn)行支氣管成形術(shù)。c一

41、旦確定施行左全肺切除術(shù)，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)。主動(dòng)脈弓為左側(cè)肺門的上界標(biāo)記。將肺向下、向后牽拉，在弓下緣下方切開縱隔胸膜，并向肺門的前后方延伸。切斷并結(jié)扎通向肺門的迷走神經(jīng)分支，再鈍性解剖肺門的疏松組織，即可顯露左肺動(dòng)脈主干及左上肺靜脈。按前述的肺血管處理方法解剖和游離出這兩支血管。如果心包已經(jīng)切開，則在心包內(nèi)解剖和游離，并分別繞上一根牽引線。心包內(nèi)和心包外聯(lián)合起來解剖和游離，可增加肺血管完全游離的長(zhǎng)度，使肺血管的處理更加方便和安全。d.將左肺向前牽拉，顯露肺門后方，切斷下肺韌帶，解剖和游離左下肺靜脈。如果心包已經(jīng)切開，左丁肺靜脈同樣也可在心包內(nèi)解剖和游離，并繞上一根牽引線。e.肺門結(jié)

42、構(gòu)中，只要肺動(dòng)脈和肺靜脈能安全而順利地解剖和游離出來，支氣管的解剖和游離就不會(huì)有太大困難。可將肺向前牽拉，從肺門后方進(jìn)行。注意盡量游離左主支氣管至隆嵴水平。f肺血管及支氣管解剖和游離完畢后，逐一對(duì)其進(jìn)行處理。處理的順序一般是先肺動(dòng)脈，再肺靜脈，最后切斷支氣管。但這不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定。原則上，應(yīng)將最難處理的結(jié)構(gòu)放在最后一步。肺血管和支氣管處理的方法已如前述，醫(yī)生可按照實(shí)際情況進(jìn)行選擇。g.左肺移出胸腔后，支氣管殘端用附近的縱隔胸膜包埋，切開的心包予以縫合，以防止術(shù)后支氣管胸膜瘺和心臟疝的發(fā)生。右全肺切除術(shù)a.右側(cè)臥位，右后外側(cè)切口，經(jīng)第5助間或第5肋床進(jìn)胸。b先探查以確定右全肺切

43、除的必要性和可能性。右全肺切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于左全肺切除術(shù)，因此做決定時(shí)更應(yīng)慎重考慮。對(duì)于肺癌病人來說，出現(xiàn)以下情況時(shí)才施行右全肺切除術(shù)：右肺動(dòng)脈近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及3個(gè)肺葉；腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能全部切除；心肺功能是好；年齡一般不超過65歲。C.當(dāng)決定做右全肺切除術(shù)后，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)。奇靜脈為右側(cè)肺門的上界標(biāo)志。將右上、中肺向后、向下牽引，即可顯露奇靜脈。剪開奇靜脈下方及肺門前方的縱隔胸膜，用血管鉗夾“花生米”鈍性分離胸膜下的疏松組織，即可找到右肺動(dòng)脈主干和右上肺靜脈。向脯動(dòng)脈的近端解剖和游離，直至上腔靜脈后方。按前述的肺血管處理法，用手指游離出肺動(dòng)脈主干，并繞一根牽引線。

44、d解剖和游離上肺靜脈，注意勿傷及深處走行的肺動(dòng)脈。E. 將肺向上牽引，切斷下肺韌帶，解剖和游離下肺靜脈，并繞一根牽引線。f在肺癌病人，當(dāng)腫瘤侵及肺門時(shí)，有時(shí)須在膈神經(jīng)后方切開心包進(jìn)行肺動(dòng)脈和肺靜脈的解剖和游離。g.肺動(dòng)脈和肺靜脈完全解剖和游離出來后，將肺向前牽引，暴露肺門后方。切開隆嵴下方的縱隔胸膜，用手指或鈍直角鉗解剖和游離右肺主支氣管。有時(shí)須切斷奇靜脈，以利于主支氣管的解剖和游離。h.逐個(gè)肺血管和右主支氣管處理。其順序是肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管。但也可以先支氣管，后肺血管，應(yīng)依實(shí)際情況而定。i支氣管殘端用縱隔胸膜（或奇靜脈）覆蓋，安裝一根胸腔引流管，關(guān)胸。若心包已經(jīng)切開，則應(yīng)重新縫合。(2)

45、肺葉切除術(shù)右肺上葉切除術(shù)：右肺上葉的肺門結(jié)構(gòu)比任何個(gè)其他肺葉都復(fù)雜，其肺動(dòng)脈分支變異較多。大約80%的人群右肺上葉前段與右肺中葉部分或全部融合。因此，施行右肺上葉切除頗費(fèi)時(shí)，并須多加小心。a.開胸后，在奇靜脈下方、腔靜脈外側(cè)切開縱隔胸膜。然后在肺門前方、膈神經(jīng)后方擴(kuò)大此切口至上肺靜脈水平。接著，在肺門后方，迷走神經(jīng)前方延長(zhǎng)縱隔胸膜切口至右中間干支氣管水平。用“花生米”向上推移奇靜脈，顯露右主支氣管和右上葉支氣管。接著向下解剖，在奇靜脈和腔靜脈交界處?？砂l(fā)現(xiàn)1組淋巴結(jié)，這組淋巴結(jié)的下緣恰恰就與右肺動(dòng)脈的上緣相鄰。推開肺動(dòng)脈表面的疏松組織，即可顯露右肺動(dòng)脈上葉尖前段分支。將該動(dòng)脈分支解剖和游離出來

46、，在尖前段動(dòng)脈共干上行近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端則分別結(jié)扎在尖段和前段分支上。若血管太短，處理有困難，可用電刀切開尖段和前段動(dòng)脈表面的肺組織，延長(zhǎng)其長(zhǎng)度。右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動(dòng)脈之上，若先將該靜脈結(jié)扎、切斷，則處理尖前段動(dòng)脈就更為安全和方便。b90%的人群從葉間肺動(dòng)脈干上發(fā)出后段回升支動(dòng)脈。c.如果斜裂完整，可經(jīng)斜裂解剖和游離該支動(dòng)脈。如果斜裂不完整，可先解剖、游離、結(jié)扎、切斷上肺靜脈，然后再解剖葉聞肺動(dòng)脈干，并尋找回升支動(dòng)脈。比較安全的途徑是以解剖肺門后方開始，即切斷迷走神經(jīng)至右肺上葉的分支，結(jié)扎和切斷上葉支氣管動(dòng)脈，然后解剖右肺上葉支氣管的下緣。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一

47、淋巴結(jié)，將其推向遠(yuǎn)側(cè)，上葉支氣管的下緣即可清楚顯露。上葉支氣管下緣顯露后，不要試圖用直角鉗從下緣游離上葉支氣管，因?yàn)檫@樣很容易損傷回升支動(dòng)脈。應(yīng)從上緣銳性解剖上葉支氣管內(nèi)側(cè)面，接著手指鈍性分離，直至其下緣。上葉支氣管完全游離出來后，或用縫合器，或用間斷縫合法進(jìn)行處理。鉗夾上葉支氣管遠(yuǎn)端，并將右上肺向前、向上牽引，就很容易解剖出葉間動(dòng)脈干及后段回升支動(dòng)脈。將回升支動(dòng)脈游離、結(jié)扎、切斷。偶爾，在此附近還可遇到1支發(fā)自葉間肺動(dòng)脈干的前段動(dòng)脈，亦應(yīng)將其游離、結(jié)扎、切斷。d分開上葉后段與下葉背段的斜裂，右肺上葉與中葉之間的水平裂也予以分開，向上、向前牽引右肺上葉，即可顯露右上肺靜脈及其分支。右上肺靜脈與

48、動(dòng)脈的關(guān)系此時(shí)看得清清楚楚。注意保護(hù)中葉靜脈，將上葉靜脈游離、結(jié)扎、切斷，完成右肺上葉切除術(shù)。B切斷下肺韌帶，以利中下葉向上膨脹，填充右上胸腔。為防止中葉扭轉(zhuǎn)，將中葉固定在下葉上。右上肺支氣管殘端用附近的縱隔胸膜或奇靜脈覆蓋。右肺中葉切除術(shù)：過去，中葉切除術(shù)主要是為了治療“中葉綜合征”。由于鈣化和腫大淋巴結(jié)常累及中葉動(dòng)脈和支氣管，再加上水平裂多不完全，故中葉切除術(shù)并不都很容易。個(gè)別情況下要事先控制右肺動(dòng)脈近端主干。在治療肺癌時(shí)，右肺中葉切除術(shù)常與上葉或下葉切除術(shù)同時(shí)完成，而在治療支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，則常與右肺下葉切除術(shù)一并進(jìn)行。中葉與上葉切除同時(shí)施行時(shí)，中葉支氣管和上葉支氣管應(yīng)分別處理，而與下葉切

49、除同時(shí)施行時(shí)，則在上葉支氣管的遠(yuǎn)端中間干支氣管一次處理。a開胸后，將右肺下葉向后牽拉，顯露斜裂。在右肺中葉后緣與斜裂交界處向深處解剖，尋找葉間肺動(dòng)脈于，此時(shí)常可遇到淋巴結(jié)。中葉動(dòng)脈為1支或2支，偶爾為3支，恰在下葉背段動(dòng)脈對(duì)側(cè)，從葉間肺動(dòng)脈干內(nèi)側(cè)面發(fā)出，將其游離、結(jié)扎、切斷。b將手術(shù)臺(tái)略向后方旋轉(zhuǎn)，顯露肺門前方，解剖和游離中葉靜脈，該靜脈是上肺靜脈的最下一個(gè)分支。c結(jié)扎和切斷中葉靜脈后，就能較容易地解剖和游離中葉支氣管。切斷中葉支氣管，近端間斷縫合關(guān)閉，遠(yuǎn)端則用支氣管鉗夾住。牽拉支氣管鉗，在看清中葉與上葉的分界線后，鈍性和銳性分離或用切割縫合器，將中葉與上葉分開，完成中葉切除術(shù)。d.縫合幾針將

50、右肺上葉的糙面與下葉對(duì)臺(tái)，以縮短術(shù)后漏氣的時(shí)間。右肺下葉切除術(shù)a開胸后，將右肺上葉和中葉向前、下葉向后牽拉，顯露斜裂，在斜裂和水平裂交界處切開胸膜·解剖和游離葉間肺動(dòng)脈干。中葉動(dòng)脈從葉間動(dòng)脈干前內(nèi)側(cè)面發(fā)出，應(yīng)妥善保護(hù)。與中葉動(dòng)脈相對(duì)，下葉背段動(dòng)脈從葉間動(dòng)脈干后外側(cè)面發(fā)出，有時(shí)為2支。最好先處理中葉和下葉背段動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的基底段動(dòng)脈，該動(dòng)脈總干較短，宜在其遠(yuǎn)端解剖和游離出它的24個(gè)分支，分別結(jié)扎和切斷。之后結(jié)扎、切斷背段動(dòng)脈，注意勿損傷回升支動(dòng)脈。b將右肺下葉向前、向上牽引，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈下緣，該處常有1枚淋巴結(jié)。切開下肺靜脈前后的縱隔胸膜，用“花生米”推開下肺靜脈表面的疏松結(jié)締

51、組織，即可清楚地看到下肺靜脈的走行。在下肺靜脈與下葉支氣管之間解剖，將兩者分開，然后以手指分離，就可把下肺靜脈完全暴露出來。擴(kuò)大下肺靜脈與下葉支氣管之間的空隙，處理下肺靜脈。下肺靜脈心包外部分甚短，若用結(jié)扎法處理下肺靜脈，最好解剖和游離它的背段和基底段2個(gè)靜脈分支，在分支上結(jié)扎、切斷，以保證下肺靜脈的近心端有足夠的長(zhǎng)度，結(jié)扎線不至于滑脫。c. 最后解剖下葉支氣管至中葉開口水平。鉗夾下葉支氣管。讓麻醉師加壓通氣，觀察中葉膨縮情況，在確認(rèn)中葉支氣管通氣良好后，處理下葉支氣管，完成右肺下葉切除術(shù)。左肺上葉切除術(shù)：左肺上葉切除術(shù)中最常遇到的解剖變異是肺動(dòng)脈，其分支38個(gè)不等。為了手術(shù)的安全，可先處理舌

52、葉動(dòng)脈，然后處理肺動(dòng)脈近端的尖、前段動(dòng)脈，因?yàn)榧?、前段?dòng)脈走行較短，解剖和游離時(shí)容易損傷，而且損傷后易累及肺動(dòng)脈近端主干，引起致命的大出血。困難和復(fù)雜的左肺上葉切除術(shù)應(yīng)先解剖和游離左肺動(dòng)脈近端主干，并繞上一根阻斷帶，然后再開始處理各個(gè)分支，以防意外。細(xì)節(jié)如下。a.開胸后，向前牽拉左肺上葉，在斜裂內(nèi)解剖左肺動(dòng)脈。若上葉后段與下葉背段之間的斜裂不完整，則應(yīng)以縫合器或鉗夾剪斷法將其分開。沿著肺動(dòng)脈向遠(yuǎn)端解剖，越過左肺上葉支氣管后即可找到上葉后段動(dòng)脈，該動(dòng)脈恰在下葉背段動(dòng)脈的對(duì)側(cè)。上葉后段動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)是1或2支舌葉動(dòng)脈。將舌葉動(dòng)脈和后段動(dòng)脈分別結(jié)扎、切斷。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)和向下牽拉左肺上葉，解剖和游離出較短的

53、尖段和前段動(dòng)脈，分別結(jié)扎和切斷。b向后牽拉左肺上葉，用“花生米”推開左上肺靜脈表面的疏松組織，解剖和游離左上肺靜脈。左上肺靜脈的后方為左上肺支氣管，支氣管周圍有結(jié)締組織，在結(jié)締組織內(nèi)解剖，很容易將肺靜脈和支氣管分開。左上肺靜脈有34個(gè)分支，分別解剖、游離、結(jié)扎。左上肺靜脈近端、心包外部分甚短，為安全起見，用縫合器處理比較理想。若沒有縫合器，則用無創(chuàng)傷血管鉗夾住，切斷后斷端予以縫合。c向后剝離肺動(dòng)脈，顯露左上肺支氣管，將支氣管切斷，移出左肺的上葉，d切斷下肺韌帶，以利肺向上膨脹，填充胸腔。左肺下葉切除術(shù)a開胸后，左肺上葉和左肺下葉分別向前和向后牽引，在斜裂內(nèi)切開胸膜，解剖出左肺動(dòng)脈。左下肺背段動(dòng)

54、脈從左肺動(dòng)脈后外側(cè)發(fā)出，一般在上葉后段動(dòng)脈稍下方，有時(shí)為2支，將其解剖、游離、結(jié)扎、切斷。然后沿斜裂向前解剖，在舌葉動(dòng)脈的下方，可找到基底段動(dòng)脈23支，分別結(jié)扎、切斷。注意保護(hù)舌葉動(dòng)脈。b切斷下肺韌帶，將左肺下葉向前上方牽引，切開肺門后方的縱隔胸膜，解剖、游離和處理下肺靜脈。c最后解剖、游離和處理左肺下葉支氣管，移出左肺下葉。(3)肺段切除術(shù)：局限于一個(gè)肺段的病變，特別是良性病變，可行肺段切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是最大限度地保留了健康肺組織，肺功能損失少，手術(shù)創(chuàng)傷小。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，技術(shù)上要求較高。若不熟練，術(shù)后并發(fā)癥多，結(jié)果反不如肺葉切除術(shù)。因此，年輕的胸外科醫(yī)生應(yīng)慎重選擇。目前，常做的是下葉背段、左

55、上葉舌段切除術(shù)。背段切除術(shù)：右、左下葉背段切除術(shù)類似，故以右下葉背段切除為例敘述。a在斜裂和水平裂交界處剪開葉間胸膜及肺動(dòng)脈鞘膜，解剖出右下葉背段動(dòng)脈，結(jié)扎、切斷。b將肺下葉拉向前方，剪開下葉肺門后面的縱隔胸膜，顯露下肺靜脈，其最上一支為背段靜脈，將其結(jié)扎、切斷。c在已切斷的背段動(dòng)脈的后下方，解剖出背段支氣管，先以直角鉗夾住，請(qǐng)麻醉師輕輕脹肺，鉗夾正確時(shí)，則見背段肺組織不張，其余肺段膨脹良好。若加壓時(shí)間長(zhǎng)，用力大，背段肺組織可因側(cè)支呼吸而膨脹，但停止脹肺后，其他肺段即見萎陷，而背段肺組織因支氣管已鉗夾，氣體不能排出，故仍呈膨脹狀態(tài)。證明無誤后，將背段支氣管切斷、縫合。d提起下葉背段，鉗夾背段支

56、氣管遠(yuǎn)端，將背段肺組織向上牽扯，有助于背段與基底段界面的辨認(rèn)。用切割縫合器沿背段與基底段的界面將肺組織分離，移出下葉背段。舌段切除術(shù)a在斜裂內(nèi)剪開葉閫胸膜及肺動(dòng)脈鞘，顯露舌段動(dòng)脈，分別游離、切斷。b在肺門前方解剖出上肺靜脈，其最下支為舌段靜脈，予以游離、切斷。舌段支氣管位于舌段動(dòng)脈的后下方，將其游離、鉗夾，脹肺證明無誤后切斷、縫合。牽拉舌段支氣管的遠(yuǎn)端，辨認(rèn)舌段與尖后、前段之間的界面，用切割縫合器將兩者分離，移出左肺上葉的舌段。(4)肺楔形及局部切除術(shù)：?jiǎn)畏瓮饧夹g(shù)的進(jìn)步及各種各樣縫合器的研制，使得肺楔形切除術(shù)有代替肺段切除術(shù)的趨勢(shì)。肺楔形切除術(shù)方法簡(jiǎn)單，不需要解剖血管和支氣管。肺局部切除主要

57、用于肺良性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤的治療。肺楔形切除術(shù)a.肺楔形切除即切除包括病變?cè)趦?nèi)的成三角形肺組織。探查確定病變部位后，在病變的兩側(cè)12cm處，從周邊向肺中心斜行，夾上兩把長(zhǎng)血管鉗，兩鉗尖部相遇。切除兩鉗之間的楔形肺組織，在兩血管鉗的近側(cè)，貫穿全層肺組織做褥式間斷縫合。b.另一種方法是采用縫合器行“U”形或“v”形切除，“U”形切除可保證病變的近側(cè)緣被徹底切除。新型的縫合器縫合與切割同時(shí)完成，效果極好。肺局部切除術(shù)：用鉗子牽引起病變，以其為中心剪斷周圍肺組織，予以切除。出血處鉗夾結(jié)扎止血。亦可用電刀或激光切除，肺斷面一般不出血、不漏氣。(5)支氣管袖式肺葉切除術(shù)：支氣管袖式切除術(shù)，亦稱支氣管成形術(shù)，是將有病變的支氣管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺組織。支氣管袖式肺葉切除木是除進(jìn)行支氣管袖狀切除外，同時(shí)還將連接該段支氣管的肺葉一并切除，亦稱支氣管成形肺葉切除術(shù)。任何一葉肺組織均可行支氣管袖式肺葉切除術(shù)，但由于解剖上的原因，臨床上最容易和最常做的是右上肺袖式肺葉切除術(shù)。在為肺癌病人行支氣管袖式肺葉切除術(shù)的時(shí)候，如腫瘤侵及肺動(dòng)脈干，則可能要同時(shí)行血管成形術(shù)。也同樣由于解剖上的原因，臨床上