鄉(xiāng)級(jí)公路檢驗(yàn)批表格

1、金寨縣2016年農(nóng)村道路暢通工程檢查、記錄表檢 驗(yàn) 申 請(qǐng) 批 復(fù) 單監(jiān)-08合同號(hào)： 承包人： 編號(hào)：工程項(xiàng)目名稱工程地點(diǎn)及樁號(hào)具體部位檢驗(yàn)內(nèi)容要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間：承包人遞交日期、時(shí)間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時(shí)間和簽字：監(jiān)理員評(píng)論和簽字： _年_月_日時(shí)間： 本項(xiàng)目是口否口可以繼續(xù)進(jìn)行： 理由：質(zhì)量證明附件：監(jiān)理工程師簽字： 日期：承包人收到日期、時(shí)間簽字： _年_月_日時(shí)間： 路基、構(gòu)造物、路面施工增加水準(zhǔn)點(diǎn)測(cè)量報(bào)表 檢-01合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)測(cè)量范圍或樁號(hào)施工水準(zhǔn)點(diǎn)BM引用設(shè)計(jì)時(shí)路線水準(zhǔn)點(diǎn)BML(km)或n(個(gè))容(mm)測(cè)(mm)說 明編號(hào)位置高程編號(hào)位置高程1. L及n

2、為BM、BM間的測(cè)量距離或測(cè)站數(shù)2. 容為容許閉合差或附合差測(cè)為實(shí)測(cè)的閉合差或附合差測(cè)量計(jì)算復(fù)核承包人自檢意見及簽 名年 月 日理工程師檢查意見及簽名年 月 日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 路基、構(gòu)造物、路面高程測(cè)量表檢-02合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)測(cè)量范圍或樁號(hào)測(cè)量點(diǎn)或樁號(hào)水準(zhǔn)尺讀數(shù)儀器高測(cè) 量高 程設(shè) 計(jì)高 程備 注前 視中 視后 視測(cè) 量計(jì) 算復(fù) 核承包人自檢意見及簽 名年 月 日理工程師檢查意見及簽名年 月 日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 路基、路面中線平面位置檢測(cè)表檢-03合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)測(cè)量范圍或樁號(hào)樁 號(hào)樁間距(m)

3、中心偏移(mm)允許偏差(mm)備 注設(shè) 計(jì)實(shí) 際左 右橫 向縱 向測(cè)量復(fù)核承包人自檢意見及簽 名年 月 日理工程師檢查意見及簽名年 月 日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 路基、路面隨機(jī)取樣位置計(jì)算表檢-04合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)檢驗(yàn)段起訖樁號(hào)檢驗(yàn)段長(zhǎng)度L(m)檢驗(yàn)段結(jié)構(gòu)層寬度(m)選定的隨機(jī)欄號(hào)預(yù)定的檢驗(yàn)數(shù)量計(jì)算者取樣日期附 注試 樣編 號(hào)ABC縱向樁號(hào)(BL+檢驗(yàn)起點(diǎn)樁號(hào))離中線橫向距離(m)左右施工負(fù)責(zé)人： 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理： 質(zhì)檢工程師： 記錄： 路基、構(gòu)造物、路面材料試驗(yàn)委托單檢-5合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)委托單位委托單編號(hào)取(制)樣日期送 樣 人取(制)

4、樣日期年 月 日 時(shí)試驗(yàn)單位試樣說明收 樣 人收樣日期年 月 日委托經(jīng)手人姓名住址及電話試樣(件)名稱和規(guī)格試樣(件)編號(hào)試樣(件)數(shù)量、質(zhì)量或長(zhǎng)度備注委托試驗(yàn)項(xiàng)目：注：此委托單由委托單位詳細(xì)填寫一式兩份，試驗(yàn)單位、委托單位各執(zhí)一份。 路基、路面寬度檢測(cè)表 檢-6合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)測(cè)量范圍樁 號(hào)設(shè)計(jì)寬度(mm)允許偏差(mm)實(shí)測(cè)值(mm)備 注左右左右實(shí)測(cè)點(diǎn)數(shù)/合格點(diǎn)數(shù)合格率檢測(cè)人工地主管承包人自檢意見及簽 名簽名： 年 月 日監(jiān)理工程師意見及簽 名簽名： 年 月 日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 路基、路面填筑松鋪厚度檢查表 檢-7合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)

5、第 頁(yè)測(cè)量范圍或樁號(hào)規(guī)定厚度樁號(hào)實(shí)測(cè)值（cm）樁號(hào)實(shí)測(cè)值（cm）樁號(hào)實(shí)測(cè)值（cm）樁號(hào)實(shí)測(cè)值（cm） 測(cè) 量工地主管承包人自檢意見及簽 名簽名： 年 月 日監(jiān)理工程師意見及簽 名簽名： 年 月 日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不路基、路面橫坡度檢測(cè)表檢-8合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)測(cè)量范圍或樁號(hào)樁 號(hào)實(shí)測(cè)高程(mm)設(shè)計(jì)高程(mm)寬度(mm)橫坡度(%)左中右左中右左右實(shí)測(cè)值設(shè)計(jì)值偏差值左右左右測(cè) 量計(jì) 算復(fù) 核承包人自檢意見及簽 名簽名： 年 月 日監(jiān)理工程師意見及簽 名簽名： 年 月 日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫 路基、路面平整度檢測(cè)表 檢-9合同號(hào)：

6、 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)測(cè)量范圍或樁號(hào)允許值測(cè) 量 點(diǎn)實(shí) 測(cè) 值記錄測(cè)量工地主管承包人自檢意見及簽 名簽名： 年 月 日監(jiān)理工程師意見及簽 名簽名： 年 月 日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 路基、路面彎沉檢測(cè)表 檢-10合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)試驗(yàn)單位測(cè)試層次讀 數(shù) 者起訖樁號(hào)記 錄 者測(cè)試車型計(jì) 算 者后軸重校 核 者輪胎氣壓測(cè)試日期氣溫測(cè)試位置左 側(cè)(0.01mm)右 側(cè)(0.01mm)路 幅樁 號(hào)初讀數(shù)終讀數(shù)回 彈彎 沉初讀數(shù)終讀數(shù)回 彈彎 沉承包人自檢意見及簽 名簽名： 年 月 日監(jiān)理工程師意見及簽 名簽名： 年 月 日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見

7、欄不填寫。 路基、路面彎沉檢測(cè)結(jié)果報(bào)告 檢-11合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè) 第 頁(yè)施工單位結(jié)構(gòu)層名稱試驗(yàn)單位工程項(xiàng)目施工技術(shù)負(fù)責(zé)人試驗(yàn)者規(guī)范和規(guī)程報(bào)告者報(bào)告日期序號(hào)路段起訖樁號(hào)測(cè)點(diǎn)數(shù)測(cè)量彎沉平均值(0.01mm)標(biāo)準(zhǔn)差S (0.01mm)與保證率有關(guān)的系數(shù)Zn代表彎沉值Lr(0.01mm)設(shè)計(jì)彎沉值LR(0.01mm)彎沉特異值舍棄表實(shí)測(cè)計(jì)算超出L(0.01mm )S的值處理意見承包人自檢意見及簽名 年 月 日監(jiān)理工程師檢查意見及簽名 年 月 日注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 路基壓實(shí)度（彎沉值）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表 檢-12承包單位： 監(jiān)理單位： 合同號(hào)： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間

8、樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間基本要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果或檢驗(yàn)偏差值質(zhì)量評(píng)定12345678910111213平均值代表值合格率(%)承包人： 日期： 監(jiān)理工程師： 日期： 水泥混凝土面層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表 檢-13合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1彎拉強(qiáng)度（MPa）2板厚(mm)代表值合格值3平整度(mm)IRI(m/km)4抗滑構(gòu)造深度(mm)5相鄰板、高差(mm)6縱、橫縫順直度(mm)7中線平面偏位(mm)8路面寬度(mm)9縱斷高程(mm)10橫坡(%)承包人自檢意見及簽名 施工負(fù)責(zé)人： 日

9、期：監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見 監(jiān)理工程師： 日期：注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。瀝青砼面層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表 檢-14合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）2平整度(mm)IRI(m/km)3彎沉值(0.01mm)4滲水系數(shù)5抗滑磨擦系數(shù)構(gòu)造深度6 厚度(mm)代表值極值7中線平面偏位(mm)8縱斷高程(mm)9寬度(mm)有側(cè)石無側(cè)石10橫 坡(%)承包人自檢意見及簽名 施工負(fù)責(zé)人： 日期：監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見 監(jiān)理工程師： 日期：注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 瀝青表面處治面

10、層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表 檢-15合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1平整度(mm)(mm)IRI(m/km)h(mm)2彎沉值(0.01mm)3 厚度(mm)代表值極 值4瀝青總用量5中線平面偏位(mm)6縱斷高程(mm)7寬度(mm)有側(cè)石無側(cè)石8橫 坡(%)承包人自檢意見及簽名 施工負(fù)責(zé)人： 日期：監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見 監(jiān)理工程師： 日期：注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 水泥穩(wěn)定粒料基層及底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表檢-16合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值

11、或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度(%)代表值極 值2平整度(mm)3縱斷高程(mm)4寬度 (mm)5 厚度(mm)代表值極值6橫 坡(%)7強(qiáng) 度(MPa)承包人自檢意見及簽名 施工負(fù)責(zé)人： 日期：監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見 監(jiān)理工程師： 日期：注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 基層和底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表 檢-17合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度(%)代表值極 值2平整度(mm)3縱斷高程(mm)4寬度 (mm)5 厚度(mm)代表值極值6橫 坡(%)7強(qiáng) 度(MPa)承包人自檢意見及

12、簽名 施工負(fù)責(zé)人： 日期：監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見 監(jiān)理工程師： 日期：注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 路 肩 現(xiàn) 場(chǎng) 質(zhì) 量 檢 驗(yàn) 表 檢-18合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度(%)2平整度(mm)土路肩硬路肩3橫 坡(%)4寬度 (mm)承包人自檢意見及簽名 施工負(fù)責(zé)人： 日期：監(jiān)理工程師檢驗(yàn)意見 監(jiān)理工程師： 日期：注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 混凝土施工原始記錄表 檢-19合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)項(xiàng)目名稱單項(xiàng)工程名稱施工部位施工時(shí)間開始結(jié)束施工氣溫最高最低混凝土標(biāo)號(hào)水泥品種及標(biāo)號(hào)施工配合比外加劑名稱摻入量實(shí)測(cè)坍落度(mm)123平均留取試樣組數(shù)編號(hào)施工間斷情況記錄備 注承包人自檢意見及簽名監(jiān)理工程師檢查意見及簽名主 管填 表日 期金寨縣2016年農(nóng)村道路暢通工程 模 板 安 裝 檢 查 表檢-20 合同號(hào)： 承包人： 共 頁(yè)第 頁(yè)樁號(hào)及構(gòu)件名稱檢 查 項(xiàng) 目允許值實(shí) 測(cè) 值合格率（%）軸線偏位（mm)縱 軸橫 軸模板標(biāo)高（mm)模內(nèi)尺寸（mm)長(zhǎng)寬高 平整度 (mm)同一板平整度相鄰板高差傾 斜 度預(yù)埋件中心位置預(yù)埋孔中心位置拱架與支架縱軸平面位置拱架標(biāo)高跨 徑接縫情況支撐穩(wěn)定情況承包人自檢意見及簽名 年 月 日監(jiān)理工程師檢查