肝衰竭-劉志清課件

1、宜昌市第一宜昌市第一(dy)(dy)人民醫(yī)院人民醫(yī)院 劉志清劉志清第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清病因病因(bngyn)(bngyn)和發(fā)病機(jī)制和發(fā)病機(jī)制2治治 療療4分類、診斷分類、診斷(zhndun)(zhndun)和分期和分期33定定 義義31第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清一、肝衰竭一、肝衰竭(shuiji)(shuiji)的定義的定義第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清一、肝衰竭一、肝衰竭(shuiji)的定義的定義肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生(fshng)嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組

2、臨床癥候群。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清一、肝衰竭一、肝衰竭(shuiji)的定義的定義syndrome癥候癥候群？群？ 綜綜合征？合征？ 在某些可能的疾病出現(xiàn)時(shí)，經(jīng)常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)的臨床癥狀，此時(shí)醫(yī)師可針對(duì)出現(xiàn)的其中一種現(xiàn)象，警覺可能一并出現(xiàn)的相關(guān)變化，然而實(shí)際的病原、確定診斷的疾病名稱或相關(guān)生理變化可能無(wú)法確知在某種病理過程中，當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)癥候時(shí)，同時(shí)會(huì)伴有另外幾個(gè)癥候，且其癥候群是較為固定的，可統(tǒng)一起來(lái)進(jìn)行觀察考慮到肝衰竭的實(shí)際情況(qngkung)，即凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病(HE)、肝腎綜合征、腹水等并非同時(shí)出現(xiàn)，用“癥候群”較為妥當(dāng)?shù)谖屙?yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清二、肝衰竭二

3、、肝衰竭(shuiji)(shuiji)的病因和發(fā)病機(jī)制的病因和發(fā)病機(jī)制第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清肝衰竭肝衰竭(shuiji)的病因的病因病因非常復(fù)雜，不同地區(qū)之間存在很大差異在我國(guó) 首要病因：肝炎病毒(主要是HBV) 其次：藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)在歐美國(guó)家 藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因 酒精性肝損害(snhi)常引起慢性或慢加急性肝衰竭兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清肝衰竭的病因肝衰竭的病因(bngyn)變化變化2006版2012版一、近年來(lái)常見病因(bngyn)與少見病因(bngyn)或罕見病因(bngyn)發(fā)生了一定變化

4、二、各國(guó)各地區(qū)病因有較大或一定區(qū)別第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清肝衰竭肝衰竭(shuiji)的發(fā)病機(jī)制新觀點(diǎn)的發(fā)病機(jī)制新觀點(diǎn)宿主因素宿主因素病毒病毒(bngd)(bngd)因素因素毒素毒素(d s)(d s)因素因素代謝因素代謝因素宿主遺傳背景在乙型肝炎重癥化中重要性宿主遺傳背景在乙型肝炎重癥化中重要性首次提出主要針對(duì)涉及乙型肝炎免疫反應(yīng)通路的幾個(gè)基因首次提出主要針對(duì)涉及乙型肝炎免疫反應(yīng)通路的幾個(gè)基因宿主免疫：以細(xì)胞毒性宿主免疫：以細(xì)胞毒性T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(CTL)(CTL)為核心的細(xì)胞反應(yīng)為核心的細(xì)胞反應(yīng)病毒對(duì)肝臟的直接作用：病毒對(duì)肝臟的直接作用：HBsAgHBsAg、X X蛋白蛋

5、白HBVHBV基因變異可引起細(xì)胞壞死基因變異可引起細(xì)胞壞死枯否細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，來(lái)自門靜脈的大量?jī)?nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入枯否細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，來(lái)自門靜脈的大量?jī)?nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)體循環(huán)內(nèi)毒素激活枯否細(xì)胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死內(nèi)毒素激活枯否細(xì)胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死并且是其他肝毒物質(zhì)并且是其他肝毒物質(zhì)( (如如CCI4CCI4和乙醇等和乙醇等) )致肝壞死的輔助因素致肝壞死的輔助因素肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進(jìn)出肝臟，無(wú)法保證肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進(jìn)出肝臟，無(wú)法保證肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)成分難以進(jìn)出肝臟，造成消化不良胃腸道營(yíng)養(yǎng)成分難以進(jìn)出肝臟，造成消化不良吸收在血液中的藥物難以進(jìn)入

6、肝臟與肝細(xì)胞接觸吸收在血液中的藥物難以進(jìn)入肝臟與肝細(xì)胞接觸代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清肝衰竭肝衰竭(shuiji)的流行病學(xué)現(xiàn)狀及其演變的流行病學(xué)現(xiàn)狀及其演變我國(guó)肝衰竭的病因(bngyn)主要是HBV感染，也是我國(guó)最常見的肝病死亡原因，臨床表現(xiàn)以慢加急性肝衰竭為主，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)導(dǎo)致的肝衰竭HBV相關(guān)肝衰竭：男性、青壯年 農(nóng)民、工人(gng rn) 漢族隨著HBV相關(guān)肝衰竭的分型發(fā)展及其演變：在我國(guó)，急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢(shì) (因抗病毒治療有效阻斷了慢性乙型肝炎的重癥化過程) 慢加急性肝衰

7、竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢(shì) (因現(xiàn)有慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償)第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清三、肝衰竭的分類三、肝衰竭的分類(fn li)(fn li)、診斷和分期、診斷和分期第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清肝衰竭肝衰竭(shuiji)的分類的分類急性肝衰竭(acute liver failure, ALF) 亞急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF) 慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)根據(jù)病理組織學(xué)特征和病

8、情(bngqng)發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類： 第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清凝血指標(biāo)在診斷肝衰竭時(shí)的規(guī)范凝血指標(biāo)在診斷肝衰竭時(shí)的規(guī)范(gufn)與統(tǒng)一與統(tǒng)一國(guó)際上通用(tngyng) 國(guó)際正?；嚷?INR)國(guó)內(nèi)傳統(tǒng) 凝血酶原活動(dòng)度(PTA)已知PTA小于40為肝細(xì)胞功能衰竭的公認(rèn)界限，用以作為判斷肝衰竭患者病情輕重(qngzhng)及預(yù)后的一項(xiàng)十分敏感的指標(biāo)結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)和我國(guó)的實(shí)際情況，在指南中同時(shí)使用了PTA和INR這兩個(gè)指標(biāo)，希望以后隨著研究總結(jié)逐漸統(tǒng)一方法，以期最后達(dá)到簡(jiǎn)化指標(biāo)的目的PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA計(jì)算公式：PTA=對(duì)照PT-（對(duì)照PT 0.6

9、 ）/患者PT-（ 對(duì)照PT0.6）100% 正常值75-100%；第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清分類分類背景背景時(shí)間時(shí)間臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性急性起病無(wú)基礎(chǔ)肝病2周以內(nèi)度以上肝性腦病 + 以下表現(xiàn)：消化道癥狀、黃疸、出血傾向(PTA40%或INR1.5)、肝臟縮小亞急性起病較急無(wú)基礎(chǔ)肝病226周消化道癥狀、黃疸(TBIL10ULN)、出血傾向(PTA40%或INR1.5)、有或無(wú)腦病慢加急性(亞急性)慢性肝病4周內(nèi)消化道癥狀、黃疸(TBIL10ULN)、出血傾向(PTA40%或INR1.5)、有或無(wú)腦病、失代償性腹水慢性肝硬化基礎(chǔ)黃疸、白蛋白降低出血傾向(PTA40%或INR1.5)、肝

10、性腦病、腹水或門脈高壓肝衰竭的分類肝衰竭的分類(fn li)和診斷和診斷第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清病理病理(bngl)表現(xiàn)表現(xiàn) (1)急性肝衰竭 肝細(xì)胞呈一次性壞死， 可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死， 伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性， 肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷 (2)亞急性肝衰竭 肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷， 或有膠原纖維沉積;殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生， 并可見細(xì)、 小膽管增生和膽汁(dnzh)淤積。 (3)慢加急性(亞急性)肝衰竭 在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上,發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。 (4)慢性肝衰竭 主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生

11、結(jié)節(jié)形成， 可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清肝衰竭肝衰竭(shuiji)分期的熱點(diǎn)問題分期的熱點(diǎn)問題亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期(zoq)、中期和晚期 分期分期消化道癥狀*黃疸黃疸出血傾向出血傾向腦病等并發(fā)癥腦病等并發(fā)癥早期TBIL10ULN30%PTA40%或1.5INR1.9無(wú)中期TBIL10ULN20%PTA30%或1.9INR2.6度以下HEHE和(或)明顯腹水、感染晚期TBIL10ULNPTA20%或 INR2.6肝腎綜合征/上消化道大出血/嚴(yán)重感染/度以上HEHE前期51umol/LTBIL171umol/L，且每日上升17.1u

12、mol/L40%PTA50%或1.5INR1.6*：包括明顯厭食、嘔吐(u t)和腹脹等，常伴有極度乏力 第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清肝衰竭診斷肝衰竭診斷(zhndun)格式格式(1)藥物性肝炎 急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）(4)血吸蟲性肝硬化 慢性肝衰竭(5)亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（人院診斷(zhndun)） 原因未明（出院診斷）（對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼?hào)） 肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。 在臨床實(shí)際應(yīng)用中， 完整的診斷應(yīng)包括(boku)病因

13、、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如:第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清四、肝衰竭四、肝衰竭(shuiji)(shuiji)的治療的治療第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清肝衰竭肝衰竭(shuiji)的治療的治療內(nèi)科綜合(zngh)治療 一般支持(zhch)治療 病因治療 其他治療 防治并發(fā)癥人工肝支持治療 肝 移 植 第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清 臥床休息，減少(jinsho)體力消耗及肝臟負(fù)擔(dān)1 監(jiān)測(cè)病情(bngqng)：PTA/INR、血氨、內(nèi)毒素、腹部B超、胸片2 推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，高碳水化合物、低脂、適量(shling)蛋白 每公斤體質(zhì)量3540kcal3 糾正低蛋白

14、血癥：補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿 4 血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥 5一般支持治療一般支持治療6 消毒隔離，口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染 第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清病毒性肝炎病毒性肝炎 藥物性肝損傷藥物性肝損傷(snshng)(snshng) 毒蕈毒蕈(d xn)(d xn)中毒中毒妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)急性脂肪肝急性脂肪肝HBV DNA陽(yáng)性者，立即使用核苷類似物抗病毒治療：拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋停用所有可疑藥物，追溯過去6個(gè)月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息 青霉素青霉素G和水飛薊素和水飛薊素立即終止妊娠，可考慮行人工

15、肝立即終止妊娠，可考慮行人工肝病病 因因 治治 療療第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清腎上腺皮質(zhì)激素促肝細(xì)胞生長(zhǎng)(shngzhng)微生態(tài)(shngti)調(diào)節(jié)存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如AIH是其適應(yīng)證。其他原因是其適應(yīng)證。其他原因(yunyn)(yunyn)所致肝衰竭前所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用期或早期，可酌情使用可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇其其 他他 治治 療療第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清肝衰竭-劉志清肝肺綜合征出

16、血急性腎損傷(snshng)及肝腎綜合征低鈉血癥及頑固性腹水(fshu)腦水腫感 染肝性腦病防治防治(fngzh)并發(fā)癥并發(fā)癥第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。防治防治(fngzh)并發(fā)癥并發(fā)癥腦水腫腦水腫有顱內(nèi)壓增高有顱內(nèi)壓增高(znggo)(znggo)者，給予甘露醇者，給予甘露醇0.5-1.0g/kg襻利尿劑，一般襻利尿劑，一般(ybn)選用呋塞米選用呋塞米 人工肝支持治療人工肝支持治療 不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)壓不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)壓 急性肝衰竭患者可使用低溫療法急性肝衰竭患者可使用低溫療法 第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血去除誘因，如嚴(yán)重感

17、染、出血(ch xi)及電解質(zhì)紊亂等及電解質(zhì)紊亂等 限制蛋白限制蛋白(dnbi)飲食飲食 應(yīng)用乳果糖口服或高位應(yīng)用乳果糖口服或高位(o wi)灌腸，酸化腸道灌腸，酸化腸道 根據(jù)酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸根據(jù)酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸門冬氨酸 等降氨藥物等降氨藥物 慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支鏈氨基酸慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支鏈氨基酸 12防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥肝性腦病肝性腦病 度以上肝性腦病建議氣管插管度以上肝性腦病建議氣管插管 人工肝支持治療人工肝支持治療 34567第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清 托伐普坦為精氨酸加壓素托伐普坦為精氨酸加壓素V2V2受體

18、阻滯劑，促進(jìn)受體阻滯劑，促進(jìn)(cjn)(cjn)自由水自由水 的排泄，為治療新途徑的排泄，為治療新途徑 現(xiàn)有利尿劑均導(dǎo)致鈉排出現(xiàn)有利尿劑均導(dǎo)致鈉排出(pi ch)，傳統(tǒng)補(bǔ)鈉方法療效不佳，傳統(tǒng)補(bǔ)鈉方法療效不佳23 水鈉潴留所致稀釋水鈉潴留所致稀釋(xsh)性低鈉血癥是其常見原因性低鈉血癥是其常見原因1低鈉血癥及頑固性腹水防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清系統(tǒng)性血管系統(tǒng)性血管(xugun)活性藥物，如特利加壓素活性藥物，如特利加壓素 保持平均保持平均(pngjn)動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓 75mmHg限制限制(xinzh)液體入量，液體入量，24小時(shí)總?cè)肓啃r(shí)總?cè)肓磕蛄磕蛄?500-700ml 保持有效循環(huán)血容量保持有效循環(huán)血容量 人工肝支持治療人工肝支持治療急性腎損傷及急性腎損傷及肝腎綜合征肝腎綜合征防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。肝衰竭-劉志清推薦常規(guī)預(yù)防性使用推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2H2受體阻滯劑或受體阻滯劑或PPIPPI門脈高壓出血患者首選生長(zhǎng)抑素類似物；門脈高壓出血患者首選生長(zhǎng)抑素類似物；其它：三腔兩囊管、內(nèi)鏡下治療、介入治療其它：三腔兩囊管、內(nèi)鏡下治療、介入治療TIPSTIPS凝血障礙者補(bǔ)充新鮮血漿等凝血障礙者補(bǔ)充新鮮血漿等肝衰竭患者常合并維生素肝衰竭患者常合并維生素K K缺乏，故推薦常規(guī)使用缺乏，故推薦常規(guī)使用