肝衰竭診治進(jìn)展課件

1、肝衰竭診治進(jìn)展肝衰竭肝衰竭(shuiji)診治進(jìn)展診治進(jìn)展消化科 王德莉第一頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展第二頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展 肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)(bioxin)的一組臨床癥候群第三頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展病因(bngyn) 感染：肝炎病毒、CMV、EBV、腸道病毒、皰疹病毒、細(xì)菌及寄生蟲、敗血癥藥物及肝毒性物質(zhì)(wzh)：對(duì)乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥、抗腫瘤化療藥、部分中草藥、乙醇等妊娠急性脂肪肝、自免肝、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑦z傳性糖代謝(dixi)障礙、

2、肝臟腫瘤、肝移植、部分肝切除先天性膽道閉鎖、休克、充血性心力衰竭、創(chuàng)傷、輻射等第四頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展發(fā)病(f bng)機(jī)制肝衰竭宿主因素代謝因素毒素因素病毒因素第五頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展宿主(szh)因素 a. 宿主的遺傳背景 （主要涉及乙型肝炎免疫反應(yīng)通路的幾個(gè)基因：腫瘤壞死(hui s)因子、白細(xì)胞介素-10、干擾素誘生蛋白-10等） b. 宿主免疫第六頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展病毒(bngd)因素a.病毒對(duì)肝臟(gnzng)的直接作用 細(xì)胞內(nèi)過度表達(dá)的HBsAg 肝細(xì)胞損傷、肝功能衰竭b.HBV變異基因 肝細(xì)胞壞死 第七頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展毒素(d s)

3、因素 嚴(yán)重肝病患者，由于庫普弗細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，來自門靜脈的大量(dling)內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)。直接或通過激活庫普弗細(xì)胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死內(nèi)毒素內(nèi)毒素其他肝毒性物質(zhì)（如CCl4、乙醇）致肝壞死的輔助因素第八頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展代謝(dixi)因素肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進(jìn)出肝臟，無法保證對(duì)肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)成分難以進(jìn)入肝臟，消化不良血液中的藥物難以進(jìn)入肝臟與肝細(xì)胞接觸，無法有效的發(fā)揮藥物療效代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素，滯留于肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，加快肝病進(jìn)展代謝因素代謝因素第九頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展分類(fn li)和分期第十頁，共五十六頁。

4、肝衰竭診治進(jìn)展肝衰竭肝衰竭的分類的分類定義定義急性肝衰竭急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2W內(nèi)出現(xiàn)以上肝性腦病亞急性肝衰竭起病較急，無基礎(chǔ)肝病史，2-26W出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)出現(xiàn)急性(4W內(nèi))肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)第十一頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展急性(jxng)肝衰竭 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)及以上肝 性腦病并有以下表現(xiàn)者： a. 極度乏力， b. 有明顯的厭食、腹脹、惡心、 嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀 c. 短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深 d. 出血(ch xi)

5、傾向明顯，PTA40% (或INR 1.5)，且排除其他原因 e. 肝臟進(jìn)行性縮小第十二頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展亞急性肝衰竭(shuiji) 起病較急 ,2-26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者： 極度乏力，有明顯的消化道癥狀 黃疸迅速加深，TBil大于正常上限10倍或每日上升17.1umol/L 伴或不伴有肝性腦病 出血傾向明顯，PTA40%(或INR1.5)，且排除(pich)其他原因者第十三頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展慢加急性(jxng)（亞急性(jxng)）肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為： a.極度乏力，有明顯的消化道癥狀 b.黃疸迅速加深，T

6、Bil大于正常上限10倍或每日上升17.1umol/L c.出血傾向明顯，PTA40%(或INR1.5)，且排除(pich)其他原因者 d.失代償性腹水 e.伴或不伴有肝性腦病第十四頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展慢性(mn xng)肝衰竭 在肝硬化的基礎(chǔ)(jch)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償： 血清TBil明顯上升 白蛋白明顯下降 出血傾向明顯，PTA40%(或INR1.5)，且排除其他原因者 有腹水或門靜脈高壓等的表現(xiàn) 肝性腦病第十五頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展分期(fn q)v有嚴(yán)重出血傾向有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑（注射部位瘀斑等）等）,PTA20%,PTA20%（INRINR2.6

7、2.6）v并出現(xiàn)以下四條之并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎一者：肝腎(n (n shn)shn)綜合征、上消綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感化道大出血、嚴(yán)重感染、染、以上肝性腦以上肝性腦病病 極度乏力，并有嚴(yán)極度乏力，并有嚴(yán)重消化道癥狀重消化道癥狀黃疸進(jìn)行性加深黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素（血清總膽紅素171mol/L171mol/L或每日或每日上升上升17.1mol/L17.1mol/L）有出血傾向，有出血傾向，30%30%PTAPTA）40%40%。未出現(xiàn)肝性腦病未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥或其他并發(fā)癥v出現(xiàn)出現(xiàn)度以下度以下肝性腦病和肝性腦病和( (或或) )明顯腹水、感染明顯腹水、感染v出血傾向明

8、顯出血傾向明顯且且20%20%PTA30%PTA30%( (或或(1.9INR (1.9INR 2.6)2.6)。第十六頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展肝衰竭前期(qinq)臨床特征 極度乏力，并有明顯(mngxin)厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀 黃疸升高（TBil51umol/L，但TBil171umol/L），且每日上升17.1umol/L 有出血傾向，40%PTA50%（1.5INR1.6）第十七頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展臨床診斷(zhndun)格式應(yīng)至少包括病因、臨床類型及分期例1： 病毒性肝炎，慢性(mn xng)，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性肝衰竭(早期)例2： 肝

9、硬化，血吸蟲性 慢性肝衰竭(中期)第十八頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展病理學(xué)表現(xiàn)(bioxin) 肝衰竭時(shí)（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)檢查可觀察到廣泛(gungfn)的肝細(xì)胞壞死。 按照壞死的范圍分為：大塊性壞死（壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3）；亞大塊性壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2-1/3）; 融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）；橋接壞死（較廣泛的融合壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。第十九頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展第二十頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展治療(zhlio)1內(nèi)科綜合治療2人工肝支持治療3肝移植第二十一頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展一般(ybn)支持治療 臥床休息 加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)(jin c)

10、 腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 積極糾正低蛋白 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡 注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理和腸道管理，預(yù)防院感第二十二頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展不同病因(bngyn)肝衰竭的特異性治療方案第二十三頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展病因治療方法對(duì)乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸(NAC)口服：起始劑量140mg/kg，繼之以每4小時(shí)70mg/kg；NAC靜脈注射：起始劑量150mg/kg，此后4小時(shí)內(nèi)給予每小時(shí)12.5mg/kg，繼之6.25mg/kg。傘菌目鵝膏科中毒青霉素G：每日1g/kg靜脈注射，聯(lián)合NAC（同上）水飛薊賓：每日30-40mg/kg，維持3-4d單純皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒阿昔洛韋：每日30m

11、g/kg靜脈注射自身免疫性肝病甲潑尼龍：60mg/d乙型肝炎核苷酸類藥物妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征引產(chǎn)，如病情仍繼續(xù)，考慮人工肝和肝移植第二十四頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展抗炎保肝治療(zhlio)第二十五頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展類別代表藥物作用機(jī)理抗炎類藥物甘草酸制劑具有類似GC的非特異性抗炎作用而無抑制免疫功能的不良反應(yīng)。針對(duì)炎癥通路，廣泛抑制各種病因介導(dǎo)的相關(guān)炎癥反應(yīng)。肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑多烯磷脂酰膽堿具有增加肝細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性；減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)和抑制肝星狀細(xì)胞活化、防治纖維化解毒類藥物谷胱甘肽(GSH)、NAC、硫普羅寧參與

12、體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進(jìn)糖、脂肪、蛋白代謝。GSH能改善肝臟的合成，有解毒和滅活激素等功能，并促進(jìn)膽酸排泄第二十六頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展類別代表藥物作用機(jī)理抗氧化類藥物水飛薊素類和雙環(huán)醇抗氧化、直接抑制各種細(xì)胞因子對(duì)肝星狀細(xì)胞的激活、解毒、抗脂質(zhì)過氧化、抗線粒體損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白合成利膽類藥物S腺苷蛋氨酸(SAMe)、熊去氧膽酸(UDCA)SAMe促進(jìn)肝內(nèi)淤積膽汁的排泄UDCA促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的代謝，抑制其重吸收，減輕疏水性膽汁酸的毒性第二十七頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展其他(qt)治療 腎上腺皮質(zhì)激素：非病毒感染性肝衰竭可考慮使用潑尼松（40-60mg/d）。促肝

13、細(xì)胞生長(zhǎng)治療：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素EI脂質(zhì)體 微生態(tài)(shngti)調(diào)節(jié)劑：越早越好-減少細(xì)菌易位及內(nèi)毒素血癥第二十八頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展防治(fngzh)并發(fā)癥第二十九頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展肝性腦病 (1)去除誘因：感染、出血、電解質(zhì)紊亂 (2)限制蛋白飲食 (3)乳果糖口服或高位灌腸(結(jié)腸透析) (4)精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸 (5)支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸的混合制劑糾正氨基酸失衡 (6)3以上(yshng)的肝性腦病建議氣管插管 (7)抽搐的患者可酌情使用半衰期短的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥 (8)人工肝支持治療第三十頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展 腦水腫： 甘露醇(0.

14、5-1.0g/kg)、速尿；急性肝衰竭時(shí)可使用低溫療法防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓 低鈉血癥和頑固性腹水： 托伐普坦-精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可以通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由(zyu)水的排泄第三十一頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展合并細(xì)菌(xjn)或真菌感染血培養(yǎng)或體液的病原學(xué)檢測(cè)喹若酮類藥物預(yù)防腸道感染（慢性肝衰竭時(shí)除外），一般不推薦預(yù)防性使用抗生素一旦出現(xiàn)感染，根據(jù)(gnj)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥，并及時(shí)根據(jù)(gnj)藥敏調(diào)整防治真菌二重感染第三十二頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展急性腎損傷(snshng)及肝腎綜合征保持有效的循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜滴生理鹽水頑固性低血容量性

15、低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物：特利加壓素+白蛋白()保持平均動(dòng)脈壓75mmhg限制液體(yt)量：24小時(shí)入量尿量+500-700ml人工肝治療第三十三頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展出血(ch xi)常規(guī)預(yù)防性使用H2RT或PPI首選生長(zhǎng)抑素類似物食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS對(duì)顯著凝血功能(gngnng)障礙者予以新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物或纖維蛋白原等；血小板減少者輸注血小板DIC者可酌情予以小劑量低分子肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶常合并維生素K缺乏，常規(guī)使用維生素K（5-10

16、mg）第三十四頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展肝肺綜合征PaO280mmhg時(shí)應(yīng)給與氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量吸氧（2-4L/min）氧氣需要量增加的患者(hunzh)可加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機(jī)第三十五頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展人工(rngng)肝支持治療第三十六頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展 治療機(jī)制 基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個(gè)體外的機(jī)械(jxi)、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞的再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植 非生物型人工肝廣泛使用：血漿置換、血漿灌流、血液濾過、血漿膽紅素吸附、

17、連續(xù)性血液透析濾過等 第三十七頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展血漿(xujing)置換以正常人新鮮冰凍血漿或血漿替代物取代患者血漿，去除體內(nèi)毒素不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，因此對(duì)有害物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過、血液灌流為好。同時(shí)有補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟的某些功能。是目前使用最多的人工肝支持方法(fngf)?？梢月?lián)合血液濾過、血液灌流等治療提高療效。第三十八頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展第三十九頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展血液(xuy)/漿灌流 又稱血液吸附，是在體外循環(huán)條件下，血液通過裝有吸附劑的容

18、器(rngq)以吸附清除某些內(nèi)源性或外源性毒物。 血漿灌流吸附： 原理：應(yīng)用血漿膜式分流技術(shù)，將血漿從血液中直接分離出來，送入血液灌流器中，將血漿中的各種毒素吸附后再返回體內(nèi)。 特點(diǎn)：(1)可有效清除血液中的中分子毒素。(2)對(duì)血小板、紅細(xì)胞等有形成分無任何要求。(3)對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿失衡者無糾正作用。第四十頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展血液(xuy)/漿灌流 主要用于毒物中毒的治療(zhlio)，對(duì)肝性腦病有較好的治療(zhlio)作用。目前主要與其他人工肝方法聯(lián)合使用，以提高療效。 血液灌流材料有活性炭和樹脂兩種。 樹脂對(duì)脂溶性高、與蛋白緊密結(jié)合的毒物 、芳香族氨基酸、膽紅素、膽汁酸的吸

19、 附作用更好。第四十一頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展特異性膽紅素吸附(xf) 本質(zhì)也是血漿灌流 特點(diǎn)：特異性的吸附膽紅素及少量膽汁酸等，而對(duì)其他代謝毒素則沒有作用或吸附作用小 主要用于單純性膽紅素升高， 及不愿或不使用異體血漿患 者的退黃治療(zhlio)。 可與血漿置換聯(lián)合使用第四十二頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展第四十三頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展病例(bngl)分享第四十四頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展患者朱*，男，20歲。2011年9月24日入院。主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性半年，身、目、小便黃伴腹脹、乏力、惡心、嘔吐20+天現(xiàn)病史：患者于入院前半年體檢發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性，予以口服藥物治

20、療（具體不詳），病情穩(wěn)定。20+天前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)全身皮膚、目睛黃染，小便黃，腹脹、乏力，伴厭油、納差，惡心嘔吐，嘔吐清涎，無發(fā)熱、腹痛，無嘔血、黑便，在院外診所口服藥物治療（具體不詳），癥狀(zhngzhung)無緩解，遂來我院診治。第四十五頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展既往史：無特殊病史。否認(rèn)煙、酒嗜好(shho)?；橛罚何椿?。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病病史。第四十六頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展 入院查體： T 36.5，P 76次/分，R 20次/分，BP 110/70mmhg。 神智清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜重度黃染，鞏膜重度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。心肺查體無陽性體

21、征。腹部(f b)平坦、軟，右上腹輕壓痛，肝濁音界縮小，肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫。第四十七頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展 輔助(fzh)檢查： HBsAg(+) HBeAb(+) HBcAb(+), TBil 365.3umol/L DBil 211.6umol/L ALT 1163U/L AST 912U/L ALP 179U/L GGT 94U/L ALB 43.3g/L TBA 76umol/L 。 PT 30.22S INR 2.69。 腹部B超示：肝回聲增強(qiáng)，膽囊壁增厚，膽囊膽固醇沉著。第四十八頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展 入院診斷：病毒性肝炎 乙型 慢加急性肝衰竭

22、(shuiji)(中期)第四十九頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展 入院后查：HBV-DNA:8.452*108copies/ml。 AFP: 274.04ng/ml 予以拉米夫定抗病毒，復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿(dn jin)、極化液等保肝退黃。第五十頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展時(shí)間 TB (umol/L)DB (umol/L)ATL (U/L)AST (U/L)ALB(g/L)TBA(umol/L)PT (S)PTA(%)INR09.24入院時(shí)365.3211.6116391243.37630.2228.9 2.6909.26術(shù)前503.2283.785648239.16229.28302.6 術(shù)后229.2137.534219924.83923.19442.02 術(shù)后12h475.2239.238724638.15928.03322.4809.28術(shù)前428.2239.337623433.69342.4118.9 3.86 術(shù)后411.9221.8340236379024.75392.17第五十一頁，共五十六頁。肝衰竭診治進(jìn)展時(shí)間 TB (umol/