肺動(dòng)脈栓塞課件

1、肺動(dòng)脈栓塞肺 動(dòng) 脈 栓 塞（Pulmonary embolism, PE)第一頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 【概述】肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（肺梗死（pulmonary infarctionpulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死(hui s)者。肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈原位血栓形成（in situ pulmonary thrombosis)。第二頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞大塊肺栓塞（大塊肺栓塞（massive PE)massive PE)：栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或

2、小于2個(gè)肺葉伴休克和/或血壓下降者（收縮壓90mmHg或血壓下降40mmHg，持續(xù)(chx)15 min以上）。 非大塊肺栓塞（非大塊肺栓塞（non-MPEnon-MPE），），次大塊肺栓塞（ submassive PE）右室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退者。DVT和PE屬于VTE范疇。第三頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）經(jīng)濟(jì)艙綜合征（tourist cabin Syndrome）目前，對(duì)PE的診斷率很低，警惕性不高，誤診率、漏診率較高。未經(jīng)治療的的PE死亡率大約為30%，診斷明確(mngqu)并經(jīng)過充分治療者，死亡率可降低至2%-8%。第四頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓

3、塞反復(fù)的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無再灌注(gunzh)將有發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)。為臨床目的，歐洲心臟病學(xué)會(huì)PE工作組將PE分為兩大類：大塊PE和非大塊PE。DVT和PE是外科手術(shù)、外傷、分娩后和各種醫(yī)療狀態(tài)下常見的疾病和死亡原因。DVT和PE是外科手術(shù)、外傷、分娩后和各種醫(yī)療狀態(tài)下常見的疾病和死亡原因。第五頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 【流行病學(xué)】 一、發(fā)病率與患病率一、發(fā)病率與患病率迄今，PE發(fā)病率仍然不清。由于DVT是PE的標(biāo)志，51%-71%DVT患者可能發(fā)生PE，故推測肺栓塞的發(fā)病率可能不會(huì)太低。美國(mi u)每年估計(jì)約有65萬-70萬新發(fā)患者，是第三位常見的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于缺血性

4、心臟病和高血壓。死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死。阜外心血管病醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料發(fā)現(xiàn)，肺段以上肺栓塞占肺心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分類調(diào)查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。第六頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 二、危險(xiǎn)因素二、危險(xiǎn)因素1856年Rudolf Virchow 提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。 （1）年齡與性別）年齡與性別肺栓塞以50歲-60歲年齡段最多見，90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。20歲-39歲年齡組女性深靜脈搏血栓病的發(fā)病(f bng)比同齡男性高10倍。40歲以下出

5、現(xiàn)栓塞的患者以基因缺陷為常見。第七頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （2）血栓性靜脈炎、靜脈曲張）血栓性靜脈炎、靜脈曲張絕大數(shù)PE是以下肢靜脈病開始，以肺疾病(jbng)終結(jié)，栓子最多來自骨盆和四肢靜脈。51%71%下肢深靜脈血栓形成患者可能合并PE。第八頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （3）心肺疾?。┬姆渭膊÷孕姆渭膊∈欠窝ㄋㄈ闹饕ｋU(xiǎn)因素(yn s)，25%50%PE患者同時(shí)有心肺疾病，并發(fā)于心血管疾病者占12%，特別是房顫伴心衰患者尤易發(fā)生。第九頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （4）創(chuàng)傷、手術(shù)）創(chuàng)傷、手術(shù)PE并發(fā)于外科或外傷者約占43%，其中創(chuàng)傷患者約15%并發(fā)PE。尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45%60%

6、、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者發(fā)現(xiàn)PE。大面積燒傷(shoshng)和軟組織創(chuàng)傷也可并發(fā)PE。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后PE發(fā)生率為4%。第十頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （5）腫瘤）腫瘤癌癥能增加PE的危險(xiǎn)，其并發(fā)PE的原因可能與凝血機(jī)制(jzh)異常有關(guān)。近期研究表明，10%的所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生癌癥。第十一頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （6）制動(dòng)）制動(dòng)(zh dn)即使是短期（1周內(nèi)）制動(dòng)也易于導(dǎo)致VTE。在實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)的患者中，DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)為15%30%，髖骨骨折的患者中為50%75%，脊髓損傷的患者中為50%100%。大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后。第十二頁

7、，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （7）妊娠）妊娠孕婦VTE的發(fā)生率比同齡(tn ln)未孕婦女高57倍，易發(fā)生于妊娠的頭3個(gè)月和圍產(chǎn)期，其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后，確切機(jī)制不清。第十三頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （8）避孕藥）避孕藥服避孕藥的婦女VTE的發(fā)生率比不服藥者高47倍。最新研究提示(tsh)，第3代口服避孕藥使用者中，VTE的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加，年發(fā)病率達(dá)到0.01%0.02%。絕經(jīng)后激素替代治療（HRT）也使DVT的危險(xiǎn)性增加3倍。第十四頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （9）其他）其他如肥胖，超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者栓塞病的發(fā)生率增加。脫水、紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、腎病

8、綜合征等也易發(fā)生血栓病。有創(chuàng)檢查和治療（如靜脈留置管、靜脈內(nèi)化療）使VTE也變的更常見了。吸煙(x yn)是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第十五頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 【小結(jié)】在西方國家，DVT和PE的年發(fā)病率估計(jì)分別為0.1%和0.05%。DVT和PE同屬VTE的范疇。PE的獲得性和遺傳性兩大危險(xiǎn)因素已被證實(shí)(zhngsh)。約1/2的VTE病例缺乏典型的危險(xiǎn)因素。第十六頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 【病理和病理生理改變】 一、病理改變一、病理改變PE栓子多為血栓，空氣、脂肪、羊水等少見。栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。微血栓栓塞需反復(fù)多發(fā)才能引起肺血流動(dòng)力學(xué)改變。最近有人提出“多發(fā)性肺微血栓栓塞

9、”實(shí)質(zhì)是肺血管(xugun)內(nèi)皮損傷引起的微血栓形成。 第十七頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞一般可累及23個(gè)肺段，多達(dá)1516個(gè)，平均為9.22個(gè)。根據(jù)Morpurgo臨床病理對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)，PE發(fā)生(fshng)部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動(dòng)脈主干12.67%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。第十八頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞較大的血栓(xushun)栓塞多來自下肢深靜脈，始發(fā)血栓(xushun)主要是由細(xì)胞成分和纖維蛋白組成的機(jī)化體。脫落部分主要由纖維蛋白、紅細(xì)胞和血小板組成。肺梗死不多見，僅占尸檢PE的10%15%，且多發(fā)生于原有心、肺疾

10、病，支氣管循環(huán)障礙或肺靜脈高壓患者。第十九頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 二、病理生理改變二、病理生理改變多數(shù)PE是以下肢靜脈病開始，以肺疾病終結(jié)。栓子最多來自骨盆或四肢靜脈，有人統(tǒng)計(jì)“母血栓”85%來自下肢；源于腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及(yj)頭頸靜脈者各占5%。第二十頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （一）血流動(dòng)力學(xué)改變（一）血流動(dòng)力學(xué)改變PE的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)主要決定于栓塞肺血管(xugun)的多少和患者心肺的基礎(chǔ)功能狀態(tài)。栓子堵塞肺血管后，受機(jī)械、反射或體液因素的影響，肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓升高。右心功能不全，右房壓增加，頸靜脈充盈，右心排血量下降，繼發(fā)引起左心排血量減少，血壓下降。第二十一頁

11、，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞肺血管床面積堵塞50%70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；堵塞達(dá)85%可致猝死。急性PE肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率約為80%。急性PE引起的肺血管阻力(zl)增加、除機(jī)械性堵塞因素外，近年，研究證實(shí)體液的作用，血小板和白細(xì)胞是肺血管活性物質(zhì)二個(gè)重要的來源。第二十二頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （二）呼吸功能改變（二）呼吸功能改變較大的PE可引起反射性支氣管痙攣(jn lun)，血栓釋放介質(zhì)，使氣道收縮，低肺通氣量，呼吸困難。栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降；肺泡上皮通透性增加，肺水腫，通氣和彌散功能下降。肺栓塞后，栓塞部分形成死腔樣通氣，不能進(jìn)行氣體交換；致肺通氣

12、/灌注比嚴(yán)重失衡，低氧血癥。第二十三頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （三）右心功能不全和心室（三）右心功能不全和心室(xnsh)間相互依間相互依存存肺血管堵塞和血管收縮物質(zhì)的釋放，反射性肺動(dòng)脈收縮及低氧血癥等因素進(jìn)一步增加肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓是右心室功能不全的最重要原因。第二十四頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 【小結(jié)】【小結(jié)】PE的血流動(dòng)力學(xué)后果與栓子(shun z)的大小和數(shù)量以及既往的心肺狀態(tài)直接相關(guān)。無PI的PE常見，但PI是罕見的并發(fā)癥。PE可發(fā)生為單側(cè)，也可發(fā)生為雙側(cè)，后者多于前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺，發(fā)生于動(dòng)脈主干者不及10%。栓塞多發(fā)生在下肺葉可能與該處血流較多有關(guān)。第二十五頁，

13、共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 四個(gè)臨床癥候群四個(gè)臨床癥候群：急性肺心病肺梗死“不能解釋的呼吸困難”慢性反復(fù)性肺血栓(xushun)栓塞第二十六頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 一、一、PE的常見癥狀的常見癥狀呼吸困難 最常見，約占84%90%。胸痛 約占70%咯血 約占30%驚恐(jngkng) 約占55%咳嗽 約占37%暈厥 約占13%腹痛 第二十七頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 二、體格檢查二、體格檢查 （一）一般檢查（一）一般檢查(jinch) 低熱，約占43%呼吸頻率增快，約占70%竇速，約占44%紫紺，約占19%多汗，約占11%低血壓，少見。提示為大塊PE第二十八頁，共五十

14、四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （二）心血管系統(tǒng)體征（二）心血管系統(tǒng)體征主要(zhyo)是急、慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，是PE重要的體征，也是右心功能改變的重要窗口。第二十九頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （三）呼吸系統(tǒng)體征（三）呼吸系統(tǒng)體征氣管移向患側(cè)隔肌上移病變部位叩診(ku zhn)濁音肺野可聞及干濕羅音第三十頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （四）實(shí)驗(yàn)室檢查（四）實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血漿D-二聚體檢查 小于500g/L，有排除診斷的價(jià)值(jizh)。 （2）血?dú)鈾z查 肺血管床堵塞15%20%即可出現(xiàn)氣分壓下降。 （3）心電圖檢查 常見竇速、T波倒置

15、和ST段下降。有意義的改變是SQ T 型。第三十一頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （4）X線胸部平片線胸部平片 急性PE患者約80%不正常。常見征象有盤狀肺不張、肺浸潤或肺梗死陰影及胸膜滲出，多呈楔形，凸向肺門，底邊朝向胸膜，也可呈帶狀、球狀、半球狀和不規(guī)則形及肺不張影；膈上外周楔形密影（Hampton駝峰）提示肺梗死?；紓?cè)膈肌抬高（40%60%）。典型的是右下肺動(dòng)脈呈香腸(xingchng)樣和Westermark征用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。第三十二頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （5）超聲心動(dòng)檢查超聲心動(dòng)檢查 間接征象：間接征象：右室擴(kuò)張為71%100%，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加72%，左室徑

16、變小38%，室間隔左移及矛盾(modn)運(yùn)動(dòng)42%以及肺動(dòng)脈壓增高等。直接征象：直接征象：右心血栓可有兩個(gè)類型：活動(dòng)、蛇樣運(yùn)動(dòng)的組織和不活動(dòng)、無蒂及致密的組織。發(fā)生PE前者98% ，后者40%。第三十三頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （6）放射性核素肺通氣）放射性核素肺通氣/灌注掃描灌注掃描 作為疑有PE患者的標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查，其特異性有一定的限度(xind)，可有假陽性。 （7）下肢深靜脈檢查）下肢深靜脈檢查 PE栓子多來自下肢深靜脈，因此，靜脈血栓形成的發(fā)現(xiàn)能間接提示PE的可能存在。 （8）磁共振檢查）磁共振檢查 類似于導(dǎo)管造影，但敏感性和特異性較低。 （9）PET-CT 用于PE的血管結(jié)構(gòu)和功能

17、診斷。第三十四頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （10）螺旋）螺旋CT血管造影術(shù)血管造影術(shù) 特別是電子束CT，可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損?？汕逦靥綔y(tnc)位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。對(duì)于在亞段及一些遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，SCT的敏感性是有限的。SCT敏感性為53%89%，特異性為78%100%。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等；間接片象有：主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克片、肺梗死灶、胸膜改變等。第三十五頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （11）肺動(dòng)脈造影）肺動(dòng)脈造影 是生前PE診斷唯一可靠的方法，同時(shí)也可檢測血流動(dòng)力學(xué)和心臟(x

18、nzng)功能。栓塞發(fā)生72小時(shí)內(nèi)，肺動(dòng)脈造影對(duì)診斷有極高的敏感性，特異性和準(zhǔn)確性。 （12）數(shù)字減影血管造影）數(shù)字減影血管造影 有人認(rèn)為與傳統(tǒng)造影方法比較可達(dá)到85%90%的診斷一致性，亦有的認(rèn)為僅達(dá)50%70%，對(duì)較小的栓子效果不佳。第三十六頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 【診斷】病史(bn sh)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查第三十七頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 【鑒別診斷】急性心肌梗塞(xn j n s)冠狀動(dòng)脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張支氣管哮喘原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓夾層動(dòng)脈瘤高通氣綜合征第三十八頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 【PE的自然病程和預(yù)后】主要取決于是否發(fā)現(xiàn)栓塞并進(jìn)行治療、原有心肺疾病、栓塞的范圍、血

19、流動(dòng)力學(xué)改變的程度、年齡及時(shí)性血管內(nèi)皮血栓自溶活性等。其中11%死于發(fā)病1小時(shí)以內(nèi)，89%活到至少1小時(shí)以上。但71%未被診斷(zhndun)，得到診治的僅為29%。治療的患者中至少92%可存活，8%死亡。第三十九頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞急性PE患者如不在短期內(nèi)死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。至少有兩個(gè)機(jī)制(jzh)：數(shù)小時(shí)內(nèi)栓子移向遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈；數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生深解，最短者14天血栓完全消失。 當(dāng)懷疑PE時(shí)，超聲心動(dòng)圖測出的右心負(fù)荷過重是近期預(yù)后的主要決定因素。PE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性很大，尤其是發(fā)病后46周內(nèi)。在缺乏抗凝治療情況下危險(xiǎn)性大增。第四十頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞大塊PE發(fā)生之前1周，常

20、有許多小的PE形成(xngchng)。PE急性期后的預(yù)后主要取決于充分的血栓溶解以及肺動(dòng)脈和深靜脈系統(tǒng)的血管重建。部分患者嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓是由于無癥狀復(fù)發(fā)性PE所致。其本質(zhì)與急性PE不同，如不治療通常在發(fā)病后23年內(nèi)死亡。第四十一頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 【治療】 一、急性一、急性PE的治療的治療 （1）急救措施）急救措施 發(fā)病后頭兩天最危險(xiǎn)。一般(ybn)處理解痙、鎮(zhèn)靜抗休克改善呼吸第四十二頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （2）溶栓治療）溶栓治療鏈激酶（SK）尿激酶（UK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）適應(yīng)證：大塊PE 不管PE的解剖學(xué)血管大小伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。 并發(fā)休克和體動(dòng)脈低

21、灌注者。原有心肺疾病的次大塊PE引起循環(huán)衰竭(shuiji)者。 有癥狀的PE。第四十三頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞絕對(duì)禁忌證：絕對(duì)禁忌證： 半年內(nèi)胃口腸道大出血者。 兩月內(nèi)腦血管意外、創(chuàng)傷(chungshng)和手術(shù)者。 活動(dòng)性顱內(nèi)病變。第四十四頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞相對(duì)禁忌證：相對(duì)禁忌證： 未控制的高血壓（ 200/110mmHg） 出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)懲腎病和肝病者 十天內(nèi)外科大手術(shù)、穿刺、器官活檢或分娩 近期大小創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇(f s) 感染性心內(nèi)膜炎 心包炎 動(dòng)脈瘤 左房血栓 潛在的出血性疾病 出血性視網(wǎng)膜病 第四十五頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 PE溶栓治療的具體實(shí)施：溶栓

22、治療的具體實(shí)施：確定診斷后，選好適應(yīng)證與禁忌證。急性PE最適宜的溶栓時(shí)間窗 為14天。當(dāng)然，發(fā)病后和復(fù)發(fā)后愈早溶栓效果愈好。溶栓前配血型和備新鮮血。溶栓過程減少(jinsho)搬動(dòng)。用藥途徑 經(jīng)動(dòng)、靜脈給藥效果相同。第四十六頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞溶栓過程不用肝素。溶栓完成后應(yīng)測PTT，如小于對(duì)照值2.5倍（或小于80秒）開始應(yīng)用肝素（不用負(fù)荷劑量(jling)），PTT維持在對(duì)照值1.5倍2.5倍。如不能及時(shí)測定PTT，可于溶栓后即給予肝素。溶栓重要的并發(fā)癥是出血，平均為5%7%，致死性出血為1%。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血為1.2%，約半數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血的另一危險(xiǎn)因素。第四十七頁，共五十四頁。肺動(dòng)脈栓塞 （3）抗凝治療）抗凝治療PE抗凝是有效的，重要的。低分子肝素比普通肝素與血漿(xujing)蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合的較少，因此，它有較大的生物利用度。肝素主要通過與抗凝血酶III起作用。預(yù)防附加血栓的形成，使內(nèi)源纖維蛋白溶解機(jī)制溶解已形成的血塊，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。第四