負(fù)壓性肺水腫的病因

1、負(fù)壓性肺水腫的病因.病理生理與診治     2007年09月29日 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科  楊天德  副主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師   負(fù)壓性肺水腫(negative pressure pulmonary edema，NPPE)的概念最早出現(xiàn)于1977年，NPPE在頭部和頸部存在病變的患者中的發(fā)生率可達(dá)11。如果延遲診斷和治療，NPPE的死亡率可高達(dá)40。NPPE又稱(chēng)為梗阻后肺水腫(postobstructive pulmonary edema，POPE)或喉痙攣引發(fā)的肺水腫

2、(1aryngospasm-in- duced pulmonar yedema，LIPE)，它是一種由于病人(通常沒(méi)有心肺疾患的病史)因急性上呼吸道梗阻、試圖用力吸氣所產(chǎn)生的胸腔內(nèi)或和跨肺負(fù)壓的絕對(duì)值增大導(dǎo)致肺泡一毛細(xì)血管損傷而引發(fā)的非心源性肺水腫。由于成人NPPE產(chǎn)生的最常見(jiàn)的原因是氣管插管時(shí)或全身麻醉拔管后喂痙攣所引起的上呼吸道梗阻，幾乎占到50，所以不少人認(rèn)為NPPE是一種麻醉并發(fā)癥，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)師的聲度重視。本文簡(jiǎn)要介紹了NPPE產(chǎn)生的病因、病理生理及診斷與治療。 一NPPE的病因    1977年，OswMt等人率先報(bào)道了3例因急性

3、氣道梗阻解除后(1例為勒殺，1例為腫瘤壓迫，1例為上吊突然中斷)出現(xiàn)暴發(fā)性肺水腫的病人，作者推測(cè)NPPE的發(fā)生機(jī)制可能與氣道梗阻后、病人用力吸氣形成胸內(nèi)負(fù)壓的絕對(duì)值增大造成肺泡一毛細(xì)血管損傷損傷有關(guān)。NPPE的產(chǎn)生最常見(jiàn)于氣管插管時(shí)或全身麻醉拔管后喉痙攣。有人報(bào)道，全麻拔管后喉痙攣的發(fā)生率為871000。小兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)因呃逆(hiccups)也可產(chǎn)生NPPE。喉罩的使用不當(dāng)或病人咬住喉罩引起NPPE也時(shí)有報(bào)道，特別是在使用喉罩時(shí)因體位變化可使喉罩移位引起上呼吸道梗阻。這一點(diǎn)應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的注意，一旦發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。因氣管插管困難而選用喉罩來(lái)維持氣道通暢，對(duì)麻醉醫(yī)師而言應(yīng)當(dāng)慎重。另外，

4、間歇性打鼾(snoring)、甲狀腺手術(shù)后、扁桃腺摘除術(shù)也可引起NPPE。其它引起NPPE的上呼吸道梗阻的原因還包括：勒殺(strangulation)、哮吼(croup)、會(huì)厭炎(epiglottitis)、甲狀腺腫(thyroid goiter)、異物誤吸(foreign-body aspiration)、甲狀腺機(jī)能減退(hypothroidism)、血腫(hematoma)、困難插管(difficuh intubation)、喉內(nèi)異物卡塞(biting of a laryngeal mass)、氣管內(nèi)濃縮的分泌物(in

5、spissated tracheal secre tions)、插管病人氣道阻力增加(raised airway resistance in intubated patient)、上呼吸道腫瘤(upper airway tumor)、阻塞睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea)、肥胖(obesity)、縱隔腫瘤(mediastinal tumor)、肢端肥大癥(aeromegaly)、口咽部手術(shù)(oropharyngeal surge

6、ry)等等原因引將導(dǎo)致起的上呼吸道梗阻。 二NPPE的病理生理     目前的研究提示，NPPE的病理生理學(xué)變化包括三個(gè)以下方面：    1、較大胸腔內(nèi)負(fù)壓產(chǎn)生導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加 根據(jù)Starling提出的液體通過(guò)血管內(nèi)皮屏障的方程式： Qf=Kf(Pmv-Ppmv)-f(mv-pmv)，其中Qf為單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)單位面積毛細(xì)血管壁的凈流量、 Kf為液體濾過(guò)系數(shù)(即單位壓力改變所引起的管壁通透液量改變)、f為反射系數(shù)(肺毛細(xì)血管膜對(duì)蛋白的屏障作用，其有效率為80)、Pmv為毛細(xì)血管靜水壓、Ppmv為肺組織間隙靜水壓、Kf+f為肺毛細(xì)血管

7、通透性、mv為血漿蛋白膠體滲透壓、pmv為組織液膠體滲透壓，可以淋巴為代表。     在正常生理情況下，Starling方程可表述為：Qf=15-(-7)-0.825-12=1.6。毛細(xì)血管內(nèi)的膨脹壓(oneotic pressure) (或稱(chēng)膠體滲透壓)和肺間質(zhì)靜水壓足以抵消毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓，僅有少量液體從毛細(xì)血管內(nèi)進(jìn)入肺間質(zhì)。    NPPE的特點(diǎn)就是因上呼吸道梗阻繼發(fā)呼吸作功增強(qiáng)去對(duì)抗這種梗阻，用力吸氣的結(jié)果是導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓的絕對(duì)值增大，由于用力吸氣胸腔內(nèi)負(fù)壓的絕對(duì)值增大和靜脈回流增加，右心前負(fù)荷增加，進(jìn)而引起肺循環(huán)

8、血量增加。當(dāng)用力吸氣轉(zhuǎn)變?yōu)橛昧魵鈺r(shí)產(chǎn)生氣道正壓，這將阻止液體向肺間質(zhì)和肺泡漏出(即所謂的自主PEEP效應(yīng))。氣道梗阻解除后，這時(shí)控制跨毛細(xì)血管-組織間隙液體凈流量的Starling方程可表述為：Qf=Kf(Pmv-Ppmv)-(mv-pmv)，其中Ppmv負(fù)壓的絕對(duì)值增大，失去抵抗的靜脈內(nèi)靜水壓液體向肺間質(zhì)和肺泡漏出，如果向肺間質(zhì)漏出的液體量超過(guò)肺淋巴回流量就會(huì)聚積在肺間質(zhì)內(nèi)，甚至聚積在肺泡內(nèi)形成肺水腫。 2、體循環(huán)血壓增加引起心臟后負(fù)荷增加    上呼吸道梗阻時(shí)，一方面引起病人缺氧，缺氧致肺血管收縮、肺毛細(xì)血管靜水壓增加；另一方面，缺氧刺激兒茶酚胺大量釋放，使體循環(huán)血管

9、收縮、外周總阻力增加，左室后負(fù)荷增加，左室功能改變、射血分?jǐn)?shù)降低。同時(shí)，由于較高的肺內(nèi)負(fù)壓的絕對(duì)值增大帶來(lái)的較高的跨心肌負(fù)壓和長(zhǎng)時(shí)間缺氧引起的全心肌缺氧也將導(dǎo)致左室功能改變。這幾方面的因素都將促發(fā)肺水腫的產(chǎn)生。 3、肺泡一毛細(xì)血管膜應(yīng)力衰竭    有關(guān)內(nèi)皮細(xì)胞損傷的問(wèn)題尚有爭(zhēng)議，但NPPE病人常伴有明顯的肺出血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，胸腔內(nèi)或和跨肺負(fù)壓的絕對(duì)值增大可導(dǎo)致肺泡一毛細(xì)血管膜應(yīng)力衰竭(stress failure of the alveoli-capillary membrane)，其特征是毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障斷裂、肺泡上皮屏

10、障斷裂，有時(shí)還可見(jiàn)基底膜斷裂?？绫趬狠p微增加使Starling力的平衡改變可引起血管內(nèi)液漏出，較大的跨壁壓增加可引起毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障超微結(jié)構(gòu)變化出現(xiàn)血管內(nèi)液滲出，極度的跨壁壓增高可引起肺泡一毛細(xì)血管膜斷裂，使得紅細(xì)胞漏人肺泡，甚至可引起明顯的肺或支氣管出血。Sow-Nam等人報(bào)道了一例NPPE病人，經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)病人右下肺葉有血液沉積，提示局部有出血，他們推測(cè)出血與支氣管損傷有關(guān)，出血的原因可能與肺內(nèi)負(fù)壓、近期氣道感染或咳嗽引起的氣道正壓有關(guān)。有些作者發(fā)現(xiàn)，年青的健康病人(比如運(yùn)動(dòng)員)因能產(chǎn)生較低的胸腔內(nèi)負(fù)壓，罹患NPPE的危險(xiǎn)性較高，而且胸壁順應(yīng)性好能產(chǎn)生較低肺內(nèi)負(fù)壓在 NPP

11、E發(fā)病中具有重要作用。 三NPPE的診斷與治療    NPPE的診斷主要基于病人有上呼吸道梗阻的病史，梗阻解除后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、呼吸增快、缺氧、高碳酸血癥、解除梗阻后氣道內(nèi)出現(xiàn)粉紅色泡沫樣分泌物，X線(xiàn)照片常顯示增寬的血管影以及雙側(cè)的、中心性肺泡和間質(zhì)的浸潤(rùn)征。當(dāng)診斷存在疑點(diǎn)時(shí)，可作有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，以排除心肌功能障礙和心源性因素，NPPE病人的心室充盈壓是正常或降低的，但通常不必要。診斷NPPE要注意吸人性肺炎的問(wèn)題。另外，NPPE可迅速發(fā)生(在數(shù)分鐘內(nèi))、迅速消散，其臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)表現(xiàn)可在12-24小時(shí)內(nèi)改善。    NPPE的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，在喉痙攣時(shí)可使用正壓通氣。如果喉痙攣時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)30秒鐘)，可給予lmgkg的琥珀酰膽堿，然后氣管插管、機(jī)械通氣。在治療NPPE時(shí)，常需使用一定水平的呼吸末正壓技術(shù)(PEEP)，其大小可根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，一般是從5cmH2O開(kāi)始。有關(guān)利尿劑的使用尚有爭(zhēng)議，最常用的利尿劑是速尿(furosemide)，劑量05-10mg.kg-1。血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定在治療NPPE中也是很重要的，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)可以了解病情的變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的心功能異常。如果出現(xiàn)心功能異常，應(yīng)及時(shí)使用強(qiáng)心類(lèi)藥物。