COPD專病-梁磊

1、一、一、COPD概述概述1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases,COPD），是一種具有），是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。 死因順位：死因順位：全球第全球第4 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：全球第全球第5 發(fā)病情況：發(fā)病情況：隨年齡增長(zhǎng)隨年齡增長(zhǎng) 男男女女 北北南南 冬季冬季夏季夏季 WHO COPD占所有死因的第占所有死因的第4位位 大約大約50%的吸煙者會(huì)患的吸煙者會(huì)患COPD COPD的患病率與的患病率與年齡年齡和和吸煙吸煙密切相

2、關(guān)密切相關(guān) 45歲后歲后的患病率隨年齡迅速增的患病率隨年齡迅速增長(zhǎng)長(zhǎng) 中國(guó)中國(guó) 農(nóng)村慢性病死亡率的農(nóng)村慢性病死亡率的首位首位1965-1998年全美死亡率的變化00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中風(fēng)中風(fēng)其它腦血管病其它腦血管病COPD其它其它研究人群: 20,000 人，年齡 40 歲 以上COPD 的總體患病率為 8.2%，男性為12.4% ，女性為5.1%Zhong et al. AJRCCM

3、 2007;176:753-760中國(guó)COPD患病率一項(xiàng)大型、基于人群的調(diào)研中國(guó)COPD 死亡率 （2000年: 近128萬(wàn)）2008年年城市城市居民主要疾病居民主要疾病死亡構(gòu)成死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村農(nóng)村居民主要疾病居民主要疾病死亡構(gòu)成死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤惡性腫瘤27.12惡性腫瘤惡性腫瘤25.392腦血管病腦血管病19.65腦血管病腦血管病21.733心臟病心臟病19.62呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病16.884呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病11.82心臟病心臟病14.115損傷和中毒外部原因損傷和中毒外部原因5.08損傷和中毒外部原因損傷和中毒外部原因8.59

4、6消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病3.43消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病2.657內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝問(wèn)內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝問(wèn)題題2.86其他疾病其他疾病2.048其他疾病其他疾病2.11內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝問(wèn)內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝問(wèn)題題1.799泌尿、生殖系統(tǒng)疾病泌尿、生殖系統(tǒng)疾病1.13泌尿、生殖系統(tǒng)疾病泌尿、生殖系統(tǒng)疾病0.9210神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.03神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病0.71中國(guó)慢性病報(bào)告. 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心. 2006. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2009. 一、一、COPD概述概述2 包括包括慢支慢支、肺氣腫肺氣腫、合并、合并肺氣腫的部分哮喘等疾病。肺氣腫的部分哮喘等疾病。 慢性支氣管炎、肺氣

5、腫患慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可不完全可逆逆的氣流受限時(shí)則診斷的氣流受限時(shí)則診斷COPDCOPD。如只有慢性支氣管炎或（和）如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒(méi)有氣流受限時(shí)，則肺氣腫而沒(méi)有氣流受限時(shí)，則視為視為COPDCOPD的高危期的高危期。 支氣管哮喘支氣管哮喘是一種是一種可逆性可逆性的氣流受限，故的氣流受限，故不屬于不屬于COPDCOPD。慢性支氣管炎：慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人浴⒖忍颠_(dá)異性炎癥?；颊呙磕昕人?、咳痰達(dá)3 3個(gè)月個(gè)月以上，以上，連續(xù)連續(xù)2 2年或以上年或以上，并排除其他已知原因的

6、慢性，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。咳嗽。肺氣腫：肺氣腫：指肺部指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。二、二、病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制外外因因 內(nèi)因內(nèi)因呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及局部防御功能降低自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂u吸煙吸煙 u感染感染u職業(yè)因素職業(yè)因素u理化因素理化因素u空氣污染空氣污染u過(guò)敏過(guò)敏COPD發(fā)病機(jī)制1: 慢性炎癥增強(qiáng)反應(yīng)Barnes PJ. Chest 2000;117;10S-14S吸煙（其它刺激物）吸煙（其它刺

7、激物） 蛋白激酶蛋白激酶彈性蛋白酶彈性蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶 肺泡壁破壞肺泡壁破壞 (肺氣腫肺氣腫)粘液高分泌粘液高分泌CD8+ T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 纖維化纖維化(閉塞性細(xì)閉塞性細(xì)支氣管炎支氣管炎)成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞單核細(xì)胞單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子趨化因子對(duì)肺泡毛細(xì)血管的擠壓及缺氧肺泡毛細(xì)血管痙攣肺泡毛細(xì)血管血流受阻肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺心病 吸氣 負(fù)壓，管腔擴(kuò)張呼氣 正壓，管腔縮小肺泡殘氣量增加肺泡過(guò)度充氣氣體交換異常肺氣腫COPD病理及機(jī)制圖病理及機(jī)制圖2COPD進(jìn)程圖三、病理生理三、病理生理 支氣管黏

8、膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成，支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落 各級(jí)支氣管壁有炎癥細(xì)胞各級(jí)支氣管壁有炎癥細(xì)胞 浸潤(rùn)浸潤(rùn) 肺氣腫的病理改變可見(jiàn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退，肺氣腫的病理改變可見(jiàn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退，表面可見(jiàn)表面可見(jiàn) 多個(gè)大小不一的大泡。多個(gè)大小不一的大泡。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 引起引起COPDCOPD的危險(xiǎn)因素包括的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因個(gè)體易感因素素以及以及環(huán)境因素環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。兩個(gè)方面，兩者相互影響。一、個(gè)體因素一、個(gè)體因素 某些遺傳因素可增加某些遺傳因素可增加COPDCOPD發(fā)病的危險(xiǎn)發(fā)

9、病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為性。已知的遺傳因素為1-1-抗胰蛋白酶缺抗胰蛋白酶缺乏乏。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是是COPDCOPD的的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)?；蚝铜h(huán)境因素有關(guān)。二、二、環(huán)境因素環(huán)境因素1吸煙吸煙：吸煙吸煙為為COPDCOPD重要發(fā)病因素重要發(fā)病因素。2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，均及化學(xué)物質(zhì)的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，均可導(dǎo)致與吸煙無(wú)關(guān)的可導(dǎo)致與吸煙無(wú)關(guān)的COPDCOPD發(fā)生發(fā)生。3空氣污染空氣污染：化學(xué)氣體化學(xué)氣

10、體對(duì)支氣管黏膜有刺對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。激和細(xì)胞毒性作用。烹調(diào)烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的大量油煙時(shí)產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與COPDCOPD發(fā)病有關(guān)發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。4感染：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌和和流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌可能為可能為COPDCOPD急性發(fā)作的主要病原菌。急性發(fā)作的主要病原菌。病毒病毒也對(duì)也對(duì)COPDCOPD的發(fā)生和發(fā)展起作用的發(fā)生和發(fā)展起作用。5社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1（一）癥狀：（一）癥狀：u慢性咳嗽：慢性咳嗽：晨起時(shí)明顯，可終身不愈。

11、晨起時(shí)明顯，可終身不愈。u咳痰：咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡沫痰清晨一般為白色粘液或漿液性泡沫痰清晨排痰較多。排痰較多。u氣短或呼吸困難：氣短或呼吸困難：早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)行早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)行性加重。甚至在日?；顒?dòng)或休息時(shí)也感到氣短。性加重。甚至在日常活動(dòng)或休息時(shí)也感到氣短。u喘息和胸悶：喘息和胸悶：部分患者特別是重癥或急性加部分患者特別是重癥或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。重時(shí)可出現(xiàn)喘息。u其他：其他：晚期患者：體重下降，食欲減退。晚期患者：體重下降，食欲減退。標(biāo)志性標(biāo)志性癥狀癥狀三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2（二）體征：（二）體征：u視診及觸診：視診及觸診： 桶狀胸；桶狀胸；呼吸動(dòng)度變淺；呼吸

12、動(dòng)度變淺；頻率增快；頻率增快；觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。u叩診：叩診： 雙肺過(guò)清音；雙肺過(guò)清音；心濁音界縮小；心濁音界縮小；肺下界和肝濁音界下移。肺下界和肝濁音界下移。 u聽(tīng)診：聽(tīng)診： 呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)部分可部分可聞及干性羅音和（或）濕性羅音。聞及干性羅音和（或）濕性羅音。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)3（三）嚴(yán)重程度及分級(jí)：（三）嚴(yán)重程度及分級(jí)： 根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比分比 (FEV1/FVC)、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值)和癥狀對(duì)和癥狀對(duì)COPD的的

13、嚴(yán)嚴(yán)重程度做出分級(jí)重程度做出分級(jí) 0級(jí)級(jí):高危高危 有罹患有罹患COPD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 I級(jí)級(jí): 輕度輕度 FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 級(jí)級(jí):中度中度 FEV1/FVC70% 50%FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 級(jí)級(jí):重度重度 FEV1/FVC70% 30%FEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 級(jí)級(jí):極重度極重度 FEV1/FVC70% FEV130%預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值值三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)4（四）（四）COPD病程分期：病程分期： 急性加重期和穩(wěn)定期急性加重期和穩(wěn)定期（五）（五）COPD并發(fā)癥：并發(fā)癥： 慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心

14、臟病、肺部急性感染等心臟病、肺部急性感染等四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查11. 肺功能檢查肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。標(biāo)。 FEV1/FVCFEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)，是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)， FEV1%FEV1%是評(píng)估是評(píng)估COPDCOPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。n 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?低氧、高碳酸、酸堿失衡低氧、高碳酸、酸堿失衡n 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X線檢查線檢查q早期無(wú)異常早期無(wú)異常q晚期兩肺紋理增粗、晚期兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野

15、較明顯。下肺野較明顯。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2 X線檢查線檢查q 胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈降低且變平，兩肺野的透降低且變平，兩肺野的透亮度增加。透亮度增高、亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管紋理外帶肺大泡。肺血管紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直；而內(nèi)纖細(xì)、稀疏和變直；而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位，心亂。心臟常呈垂直位，心影狹長(zhǎng)。影狹長(zhǎng)。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)不完全可逆的氣流受限是不完全可逆的氣流受限是COPDCOPD診斷的必備條件診斷的必

16、備條件 診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和(或)濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶

17、或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征鑒別診斷六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)1（一）穩(wěn)定期治療：（一）穩(wěn)定期治療： 避免誘因避免誘因 支氣管舒張劑支氣管舒張劑 祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘 控制感染：有效抗生素控制感染：有效抗生素 家庭氧療家庭氧療 LTOT的指征的指征: PaO255mmHg或或SaO2 88%，有或沒(méi)有高有或沒(méi)有高碳酸血癥碳酸血癥 PaO2 55-6

18、0mmHg或或SaO2 88% ，并有肺動(dòng)脈，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致的水腫高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥或紅細(xì)胞增多癥六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)2（二）急性加重期治療：（二）急性加重期治療： 根據(jù)病情決定門診根據(jù)病情決定門診或住院治療或住院治療 支氣管舒張劑支氣管舒張劑 控制性吸氧控制性吸氧 控制感染：控制感染： 有效抗生素有效抗生素 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案 分級(jí)分級(jí)特征特征推薦治療方案推薦治療方案I級(jí)級(jí)(輕度輕度)FEV1FVC70，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值百分比百分比80避免危險(xiǎn)因素；接種流感避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣疫苗；按需使用短效支氣管舒張

19、劑管舒張劑級(jí)級(jí)(中度中度)FEV1FVC70，50FEV1占預(yù)占預(yù)計(jì)值百分比計(jì)值百分比80在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管舒張劑，康復(fù)治療支氣管舒張劑，康復(fù)治療級(jí)級(jí)(重度重度)FEV1FVC70，30FEV1占預(yù)占預(yù)計(jì)值百分比計(jì)值百分比50在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急性發(fā)作，可吸人糖反復(fù)急性發(fā)作，可吸人糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素IV(極重度極重度)FEV1FVC70，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值百分比百分比30，或伴有慢性呼吸衰竭，或伴有慢性呼吸衰竭在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，在上一級(jí)治療的基礎(chǔ)上，如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療，如有呼

20、吸衰竭，長(zhǎng)期氧療，可考慮外科治療可考慮外科治療COPD急性加重期的處理急性加重期的處理Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).表表5.4重度但非危及生命的急性加重的管理重度但非危及生命的急性加重的管理* 評(píng)估癥狀的嚴(yán)重度、血?dú)狻⑿仄?吸氧治療，獲取系列動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 支氣管擴(kuò)張劑：-增加劑量和/或提高速效支氣管擴(kuò)張劑的使用頻率-速效2-激動(dòng)劑與抗膽堿能制劑聯(lián)用-使用儲(chǔ)霧罐或空氣驅(qū)動(dòng)的霧化器 增加口服或

21、靜脈注射的激素 有細(xì)菌性感染的表現(xiàn)時(shí)，考慮使用抗生素（口服或偶爾靜脈注射） 考慮無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 在任何時(shí)候都應(yīng)：-監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)-考慮皮下注射肝素或低分子量肝素-識(shí)別并治療相關(guān)狀況（如心衰，心律失常）-密切監(jiān)測(cè)患者的病情NO SMONKING!預(yù)防七、七、COPD的護(hù)理的護(hù)理評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)診斷診斷評(píng)評(píng)估估目目標(biāo)標(biāo)措施措施氣體交換受損氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效焦慮焦慮活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 護(hù)理評(píng)估（一）健康史 (1)吸煙史 (2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史 (3)家族史：COPD有家族聚集傾向。 (4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié) (5)慢性肺原性心臟病史 (6)其它：童年時(shí)期有無(wú)哮喘、變態(tài)反應(yīng)

22、性疾病、感染以及其他呼吸道疾病（如結(jié)核），有相同危險(xiǎn)因素（吸煙）的其他疾病如心臟病、外周血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。護(hù)理評(píng)估（二）臨床表現(xiàn) (1) 癥狀咳嗽、咳痰、喘息。 (2)體征 包括生命體征檢查：呼吸頻率、體重和身高，并計(jì)算。 （三）輔助檢查 (1) x線 (2)肺功能功能檢查 (3) 血?dú)夥治?(4) 血液檢查（四）心里社會(huì)因素評(píng)估（五）焦慮和壓抑的心理癥狀 嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估 -分期分期 目前認(rèn)為并不能完全反映復(fù)雜的臨床后果，但肺功能分級(jí)對(duì)于預(yù)測(cè)健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。由多個(gè)指標(biāo)組成的評(píng)分系統(tǒng)能更全面地對(duì)COPD患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中由體重指數(shù)、體重指數(shù)、FEV1、呼吸困難指、呼吸

23、困難指數(shù)和運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試數(shù)和運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試組成的BODE指數(shù)與患者死亡率密切相關(guān)。該相關(guān)性強(qiáng)于FEV1與死亡率的相關(guān)性。 BODE指數(shù)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)(B);氣流阻塞程度(O);呼吸困難(D);運(yùn)動(dòng)能力(E)FEV1FVC70；FEVl30預(yù)計(jì)值，或FEV150預(yù)計(jì)值；伴慢性呼吸衰竭級(jí)：極重度COPDFEV1FVC70；30FEVl50預(yù)計(jì)值級(jí)：重度COPDFEV1FVC70；50FEVl80預(yù)計(jì)值級(jí)：中度COPDFEVlFVC70；FEVl80預(yù)計(jì)值I級(jí)：輕度COPD分級(jí)分級(jí)患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。 氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量 伴有癥狀的進(jìn)展

24、和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會(huì)去醫(yī)院就診。 通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時(shí)，患者本人可能未認(rèn)識(shí)到自己的肺功能異常。特征氣流阻塞程度分級(jí)氣流阻塞程度分級(jí)BMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)BMI值肥胖級(jí)40肥胖級(jí)3040肥胖級(jí)2529.9正常值18.5BMI25蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良級(jí)17.018.4蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良級(jí)16.016.9蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良級(jí)16功能性呼吸困難分級(jí)功能性呼吸困難分級(jí) 可采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)。：無(wú)明顯呼吸困難（劇烈活動(dòng)除外）； ：快走或上緩坡時(shí)有氣短； ：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度 在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)

25、呼吸； ：在平地上步行米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸； ：明顯呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)換衣服時(shí)氣短。 運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試 6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn) （6WMT） 在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志。患者在期間往返運(yùn)動(dòng)，速度由自己決定，在旁的檢測(cè)人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛），但不能與患者有任何交流，不得有任何提示、鼓勵(lì)。如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。6分鐘結(jié)束后計(jì)算其步行距離。 運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試 6 WMT 332米，肺動(dòng)脈高壓患者的生存率顯著降低； 6 WMT 每增加50米，肺動(dòng)脈高壓患者

26、死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低18 ； 運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度下降超過(guò)10時(shí)，肺動(dòng)脈高壓患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加2.9倍。COPD患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)圣喬治呼吸問(wèn)卷（圣喬治呼吸問(wèn)卷（St georges respiratory questionaire,SGRQ） -見(jiàn)后附表七、七、COPD的護(hù)理的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施1氣體交換受損氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積 減少有關(guān)減少有關(guān) （1）休息與活動(dòng)）休息與活動(dòng): 體位，活動(dòng)量，環(huán)境體位，活動(dòng)量，環(huán)境 （2）病情觀察）病情觀察: 觀察癥狀，監(jiān)測(cè)體征觀察癥狀，監(jiān)測(cè)體征 （3）

27、氧療護(hù)理）氧療護(hù)理: 用氧方法，觀察效果。用氧方法，觀察效果。 鼻導(dǎo)管，氧流量鼻導(dǎo)管，氧流量1-2L/min1-2L/min 長(zhǎng)期家庭氧療，長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸氧每天持續(xù)長(zhǎng)期家庭氧療，長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸氧每天持續(xù)I5hI5h以上，以上，可提高生活質(zhì)量和生存率可提高生活質(zhì)量和生存率 （4）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理: 應(yīng)用、療效、不良反應(yīng)應(yīng)用、療效、不良反應(yīng) 七、七、COPD的護(hù)理的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施1 （5）呼吸功能鍛煉）呼吸功能鍛煉: 1）縮唇呼吸）縮唇呼吸 2）膈式或腹式呼吸）膈式或腹式呼吸 3）深呼吸）深呼吸縮唇呼吸縮唇呼吸 用鼻深吸氣，同時(shí)關(guān)閉嘴；然用鼻深吸氣，同時(shí)關(guān)閉嘴；然后后縮唇縮唇為吹口哨狀

28、緩慢呼氣；為吹口哨狀緩慢呼氣； 吸呼比率吸呼比率1：2或或1：3； 膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸 患者取舒適體位患者取舒適體位(坐或臥坐或臥位位)，一只手放于胸骨底，一只手放于胸骨底部感覺(jué)橫膈活動(dòng)，另一只部感覺(jué)橫膈活動(dòng)，另一只手放于上胸部感覺(jué)胸部和手放于上胸部感覺(jué)胸部和呼吸肌的活動(dòng)，呼吸肌的活動(dòng)，先呼后吸。先呼后吸。經(jīng)鼻深吸氣，經(jīng)鼻深吸氣，上腹部逐漸上腹部逐漸向外擴(kuò)張；向外擴(kuò)張；經(jīng)口慢慢呼出，經(jīng)口慢慢呼出，上腹部向內(nèi)回縮；放松，上腹部向內(nèi)回縮；放松，重復(fù)練習(xí)。重復(fù)練習(xí)。七、七、COPD的護(hù)理的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施2清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 與分泌物而增多而粘稠、與分泌物而增多而粘稠、氣道濕

29、度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān) （1）保持呼吸道通暢）保持呼吸道通暢: 多飲水、霧化、有效咳多飲水、霧化、有效咳嗽、胸部叩擊、體位引流嗽、胸部叩擊、體位引流 （2）病情觀察）病情觀察: 觀察咳嗽、咳痰觀察咳嗽、咳痰 （3）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理: 應(yīng)用、療效、不良反應(yīng)應(yīng)用、療效、不良反應(yīng) （一）電動(dòng)吸引器吸痰法（1）吸引器所用電壓與電源電壓要相符，否則易損壞電動(dòng)機(jī)和影響吸力。（2）吸痰動(dòng)作要輕、穩(wěn)。一次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒，吸引器連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)3分鐘。（3）治療罐 治療巾每日更換消毒一次，吸痰管每次更換使用。（4）儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)的吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，不應(yīng)超過(guò)瓶的23，以免痰液吸入馬達(dá)

30、，損壞機(jī)器。儲(chǔ)液瓶洗凈后，應(yīng)盛少量的水，以防痰液粘附于瓶底，妨礙清洗。（5）專人保管 ，定期檢修與保養(yǎng)，保持其良好效能.（二）注射器吸痰法 在無(wú)吸引器的情況下，可用20ml或100ml注射器，接頭處連一橡皮導(dǎo)管，其尖端放入口腔、鼻腔或氣管套管內(nèi)，邊抽動(dòng)注射器活塞邊使導(dǎo)管后退，吸出痰液或嘔吐物。（三）中心吸引裝置吸痰法1.氣道濕化1.1 保證充足的液體入量：機(jī)械通氣時(shí)，液體入量應(yīng)保持2500ml-3000ml/d。1.2 呼吸機(jī)的加溫濕化器：送入氣體的溫度宜控制在32-36。1.3 氣道內(nèi)持續(xù)滴入濕化液：此方法適用于脫機(jī)病人。用注射器連接靜脈頭皮針，在氣管套管口覆蓋一層紗布并固定，去除頭皮針頭，

31、將頭皮針管別在紗布上，以每分鐘0.2毫升的速度滴注生理鹽水。有條件的病人也可采取喉罩連接濕化罐，此方法濕化霧滴均勻、溫度恒定。 1.4霧化吸入：經(jīng)人工氣道口進(jìn)行霧化吸入，應(yīng)注意及時(shí)吸出氣道分泌物，氧分壓低的患者霧化應(yīng)與吸氧同時(shí)進(jìn)行。1.5人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：濕化滿意分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢；濕化不足分泌物黏稠(有結(jié)痂或黏液塊咳出)，吸引困難，可發(fā)生突然的呼吸困難，發(fā)紺加重；濕化過(guò)度分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。2.有效吸痰 2.1 吸痰時(shí)機(jī)的選擇：應(yīng)在病人咳嗽有痰、呼吸不暢、呼吸機(jī)送氣壓力增大

32、、氧飽和度下降、肺部聽(tīng)診有痰鳴音時(shí)進(jìn)行。 2.2 糾正缺氧：在吸痰前后視病情需要根據(jù)情況應(yīng)給予較高濃度氧氣3-5分鐘，上呼吸機(jī)病人可給予100%純氧3分鐘以糾正缺氧。 2.3 吸痰方法：應(yīng)先將吸痰管末端反折，待吸痰管插入一定深度遇到阻力后回抽再放開(kāi)反折處，然后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)吸引，時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒。若一次痰液不能吸凈者應(yīng)先給予吸氧后再行吸痰術(shù)。氣管插管患者，應(yīng)注意吸痰順序，先吸凈鼻咽部分泌物再吸引氣管內(nèi)分泌物，并盡量吸引附著在套囊上部的分泌物，以免咽部分泌物下行進(jìn)入氣管而發(fā)生感染，然后換至另一無(wú)菌吸痰管，盡可能吸凈氣道深部的痰液，常規(guī)吸痰法不能奏效可考慮使用纖支鏡吸痰。 2.4 病情觀察： 2.4.

33、1 吸痰時(shí)應(yīng)密切觀察病人神志、面色、呼吸頻率及節(jié)律，觀察病人胸廓起伏情況、是否存在呼吸過(guò)度等不適。 2.4.2 監(jiān)護(hù)儀的觀察：檢測(cè)心率、節(jié)律和血壓的變化，觀察血氧飽和度，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霾⒆龊糜涗?，以便及時(shí)了解治療效果。2.4.3 吸痰時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察痰液的顏色、量、味，提示病情動(dòng)態(tài)變化，如有異常應(yīng)及時(shí)取深部痰液標(biāo)本檢驗(yàn)，為臨床用藥提供可靠資料。 3 預(yù)防感染 3.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作：以先氣道后口腔為原則，吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，持吸痰管的手相對(duì)固定。 3.2 體位護(hù)理：病人進(jìn)食后應(yīng)給于30-45半臥位，防止誤吸返流。長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)給于翻身叩背，特別是在吸痰前應(yīng)翻身叩背，可使痰液易于吸出。 3.3 呼吸機(jī)

34、的管理：及時(shí)清理呼吸機(jī)管路中的積水，每星期更換呼吸機(jī)管道及濕化裝置。 3.4 口腔護(hù)理：一般采用生理鹽水。 3.5 保持病室內(nèi)空氣流通：如無(wú)室內(nèi)層流換氣,要定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，并每日以1：99的有效氯溶液擦拭地面及桌面。 4 病情監(jiān)測(cè) 4.1 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：如PaO250 mmHg，常提示病情危重。 4.2 觀察咳痰喘息的變化： 關(guān)注患者的主訴有無(wú)頭痛、意識(shí)障礙、球結(jié)膜水腫等。若患者出現(xiàn)注意力不集中，好言多動(dòng)，煩躁不安，晝睡夜醒，尋衣摸物，神志恍惚，為肺性腦病的先兆癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。 4.3 觀察紫紺的程度：如顏面未稍紫紺逐漸加重，提示患者缺氧及二氧化碳潴留嚴(yán)重。霧化吸入治療霧化吸

35、入治療優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)不良反應(yīng)輕不良反應(yīng)輕藥物用量小藥物用量小起效快起效快定義定義：將支氣管擴(kuò)張劑、抗生素或者抗真菌藥物等制將支氣管擴(kuò)張劑、抗生素或者抗真菌藥物等制成氣溶膠，以煙或者霧的形式經(jīng)口腔、鼻腔或者氣管成氣溶膠，以煙或者霧的形式經(jīng)口腔、鼻腔或者氣管當(dāng)然也包括氣管切開(kāi)管吸入到氣道和肺臟從而達(dá)到治當(dāng)然也包括氣管切開(kāi)管吸入到氣道和肺臟從而達(dá)到治療疾病或者延緩癥狀之目的的一種治療手段。療疾病或者延緩癥狀之目的的一種治療手段。 常用吸入治療藥物常用吸入治療藥物霧化吸入治療 5 5 m m絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi) 0.5 0.5 m m不能沉積，

36、不能沉積，90%90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外藥物微粒又可隨呼氣排出體外霧粒大小霧粒大小直徑直徑2- 5 m最為適宜最為適宜 當(dāng)醫(yī)師決定采用霧化吸入治療時(shí)，必須同當(dāng)醫(yī)師決定采用霧化吸入治療時(shí)，必須同時(shí)決定使用哪一種時(shí)決定使用哪一種。 目前主要的霧化吸入裝置有小容量霧化器目前主要的霧化吸入裝置有小容量霧化器（SVN）：）： 利用壓縮空氣、高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀利用壓縮空氣、高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀（直徑一般（直徑一般24 m ），再由呼吸道吸入。），再由呼吸道吸入。 壓力和流量較為恒定，治療效果的壓力和流量較為恒定，治療效果的同質(zhì)化可比性同質(zhì)化可比性更好，更適用于比較臨床療效。更好，

37、更適用于比較臨床療效。 最常用。最常用。操作步驟 配制藥液：配制藥液：稀釋至稀釋至6ml 核對(duì)解釋：核對(duì)解釋：協(xié)助病人漱口，取坐位或半坐位協(xié)助病人漱口，取坐位或半坐位 調(diào)節(jié)流量：接通電源，調(diào)節(jié)流量：接通電源，調(diào)節(jié)適宜的霧量，將口含嘴調(diào)節(jié)適宜的霧量，將口含嘴放入病人的口中，或?qū)⒚嬲种糜诓∪丝诒遣糠湃氩∪说目谥?，或?qū)⒚嬲种糜诓∪丝诒遣?指導(dǎo)吸入：指導(dǎo)病人深呼吸，以使藥液達(dá)呼吸道深指導(dǎo)吸入：指導(dǎo)病人深呼吸，以使藥液達(dá)呼吸道深部，更好發(fā)揮藥效部，更好發(fā)揮藥效，用時(shí)，用時(shí)1015min 整理消毒：管道整理消毒：管道浸泡在消毒液中，專人專用浸泡在消毒液中，專人專用注意事項(xiàng)1初次做此治療的病人，應(yīng)指導(dǎo)其使用

38、方法，取初次做此治療的病人，應(yīng)指導(dǎo)其使用方法，取半坐位或坐位，囑咐病人包緊口含嘴。半坐位或坐位，囑咐病人包緊口含嘴。2壓縮機(jī)放置在平穩(wěn)處，勿放于地毯或毛織物上壓縮機(jī)放置在平穩(wěn)處，勿放于地毯或毛織物上等軟物上。等軟物上。3霧化器冒出的煙霧變得不規(guī)則時(shí)，即停止治療。霧化器冒出的煙霧變得不規(guī)則時(shí)，即停止治療。4操作時(shí)嚴(yán)禁接觸明火和易燃品，以保證安全。操作時(shí)嚴(yán)禁接觸明火和易燃品，以保證安全。 是應(yīng)用超聲波聲能，藥液變成細(xì)微的氣霧，由呼是應(yīng)用超聲波聲能，藥液變成細(xì)微的氣霧，由呼吸道吸入，達(dá)到治療目的，其特點(diǎn)是霧量大小可吸道吸入，達(dá)到治療目的，其特點(diǎn)是霧量大小可以調(diào)節(jié)，霧滴小而均勻（直徑在以調(diào)節(jié)，霧滴小而

39、均勻（直徑在3.73.710.5m)10.5m) 多沉積在鼻咽腔多沉積在鼻咽腔，且可能使藥物結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，且可能使藥物結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，在工作中產(chǎn)熱而易使藥液蒸發(fā)，造成在工作中產(chǎn)熱而易使藥液蒸發(fā)，造成藥液濃縮藥液濃縮，影響臨床療效影響臨床療效 近年來(lái)在下氣道的吸入治療中應(yīng)用逐漸減少近年來(lái)在下氣道的吸入治療中應(yīng)用逐漸減少超超聲聲波波霧霧化器化器劇烈震蕩影響某些藥物如劇烈震蕩影響某些藥物如含蛋白質(zhì)或肽類的化合物含蛋白質(zhì)或肽類的化合物活性活性增加哮喘患者的增加哮喘患者的氣道阻力氣道阻力霧化不充分霧化不充分對(duì)混懸液（如糖皮質(zhì)激素對(duì)混懸液（如糖皮質(zhì)激素溶液）的霧化效果不如噴溶液）的霧化效果不如噴射霧化射霧化

40、特點(diǎn)比較特點(diǎn)比較內(nèi)容內(nèi)容噴射霧化噴射霧化超聲霧化超聲霧化動(dòng)力動(dòng)力壓縮氣源或氧氣壓縮氣源或氧氣電源電源原理原理VenturiVenturi效應(yīng)效應(yīng)超聲波的震動(dòng)超聲波的震動(dòng)每次霧化量每次霧化量4 46 mL6 mL根據(jù)不同霧化器和治療要求根據(jù)不同霧化器和治療要求決定決定氣溶膠直徑氣溶膠直徑一般一般2 24 m4 m，與氣源流量有關(guān)，與氣源流量有關(guān)每個(gè)儀器相對(duì)不變，范圍每個(gè)儀器相對(duì)不變，范圍3.73.710.5 m10.5 m氣霧量氣霧量小，耗液小，耗液0.5 mL/min0.5 mL/min較大，耗液較大，耗液1 12 mL/min2 mL/min氣霧溫度氣霧溫度持續(xù)霧化時(shí)，因蒸發(fā)溫度下降持續(xù)霧化

41、時(shí)，因蒸發(fā)溫度下降持續(xù)霧化時(shí)，溫度不變或略持續(xù)霧化時(shí)，溫度不變或略升高升高死腔容積死腔容積約約2 mL2 mL0.50.51 mL1 mL霧粒在肺內(nèi)沉霧粒在肺內(nèi)沉降降10%10%左右左右2%2%12%12%對(duì)霧化藥物的對(duì)霧化藥物的影響影響幾乎無(wú)幾乎無(wú)可能有可能有七、七、COPD的護(hù)理的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量- 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 與食欲降低、與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)與健康與健康狀況改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。狀況改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。 低碳水化合物飲食，可避免血液中的二氧化碳過(guò)高

42、，減輕呼吸負(fù)荷。高蛋白飲食，蛋白質(zhì)每日攝入量為1.2-1.5克/千克（體重），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。由于奶制品易使痰液變稠而不利于排痰，會(huì)加重感染，應(yīng)避免喝濃奶，但奶制品是鈣的重要來(lái)源，應(yīng)每日補(bǔ)充鈣100毫克。飲食指導(dǎo)每日進(jìn)食維生素C100毫克，維生素A5000國(guó)際單位，以增強(qiáng)支氣管黏膜上皮的防御能力，維持正常的支氣管粘液分泌和纖毛運(yùn)動(dòng)，改善呼吸道感染癥狀，促進(jìn)支氣管黏膜的修復(fù)。高纖維飲食，平時(shí)飲食中，要有足夠的水果和青菜，有利于養(yǎng)成規(guī)則排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。 飲食指導(dǎo) 如果醫(yī)師沒(méi)有約束的要求，平時(shí)應(yīng)注意喝水。飲食宜清淡，以軟食為主，不要吃太油膩和辛辣食品，少食腌制食物，醬菜或者罐頭食品及海鮮，避免

43、食用過(guò)冷，過(guò)熱與生硬食物。飲食指導(dǎo) 少食多餐，每天可吃56餐，每餐不要吃太飽，餐前可以先休息，餐后適量運(yùn)動(dòng)，少食可以避免腹脹和呼吸短促。進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽，如感呼吸困難，等呼吸困難平順后再吃，或者按照醫(yī)師要求使用氧氣。 對(duì)于對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者宜穩(wěn)定期患者宜低碳水化合物低碳水化合物、高蛋高蛋白、高脂肪飲食白、高脂肪飲食，但對(duì)于病重出現(xiàn)呼吸困難者，但對(duì)于病重出現(xiàn)呼吸困難者，不宜進(jìn)食蛋白過(guò)高或糖類（碳水化合物）比例過(guò)不宜進(jìn)食蛋白過(guò)高或糖類（碳水化合物）比例過(guò)多的食品，否則會(huì)加重呼吸困難。所以此時(shí)最好多的食品，否則會(huì)加重呼吸困難。所以此時(shí)最好進(jìn)食含不飽和型脂肪比例高的食品。進(jìn)食含不飽和型脂肪比例高的

44、食品。飲食指導(dǎo)a.a.每日能量需要量每日能量需要量2530kcal/kgd。體。體重是指理想體重和實(shí)際體重的均值，對(duì)重是指理想體重和實(shí)際體重的均值，對(duì)于肥胖病人則是指理想體重的于肥胖病人則是指理想體重的1.2倍。倍。b.蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)1.21.8g/kgd。c.營(yíng)養(yǎng)底物產(chǎn)熱比：碳水化合物營(yíng)養(yǎng)底物產(chǎn)熱比：碳水化合物2739%，脂肪，脂肪4155%，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)1520%。d.非蛋白熱量非蛋白熱量/氮為氮為120150 1。機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理-呼吸重癥患者的呼吸重癥患者的營(yíng)養(yǎng)配方至少應(yīng)同時(shí)滿足以下基本條件：營(yíng)養(yǎng)配方至少應(yīng)同時(shí)滿足以下基本條件：COPD患者的營(yíng)養(yǎng)配方

45、舉例 一男性COPD患者，68歲，身高174cm，實(shí)際體重57kg。因型呼吸衰竭給予機(jī)械通氣治療。男性每日能量需求為30kcal/kgd，體重是指理想體重和實(shí)際體重的均值即（174-105+57）/263kg，故TEE63301890kcal。脂肪產(chǎn)熱比為55%，即1040kcal； 碳水化合物產(chǎn)熱比為28%，即529kcal；蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比為17%，即321kcal；相當(dāng)于80.3g蛋白質(zhì)（13g氮）該營(yíng)養(yǎng)配方的非蛋白熱量/氮（1890-321）/13120 1營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition TPN） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutri

46、tion EN） 從生理角度說(shuō)，經(jīng)口進(jìn)食是最佳途徑（if the gut works，use it）。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可防止胃腸粘膜萎縮，腸道細(xì)菌移位，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)為首選。僅在胃腸道不能利用或某些特殊疾病中才選用經(jīng)中心靜脈途徑的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1、置管相關(guān)并發(fā)癥：鼻、食道損傷引起的疼痛及出血；食道穿孔所致氣管食管瘺；食道靜脈曲張破裂出血；鼻竇炎。2、導(dǎo)管堵塞、打結(jié)及扭轉(zhuǎn)。3、誤吸：導(dǎo)管位置不當(dāng)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、返流等。4、腹瀉：應(yīng)排除藥物及二重感染5、管飼不耐受：表現(xiàn)腹瀉和胃潴留，伴明顯腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥二、腸外營(yíng)養(yǎng)

47、的并發(fā)癥二、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1、與靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：血、氣胸，鎖骨下動(dòng)脈損傷、血栓形成及氣拴等；2、感染：管周及經(jīng)導(dǎo)管途徑感染，主要原因?yàn)橄静粐?yán)、營(yíng)養(yǎng)液污染、護(hù)理不當(dāng)。營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥 3、代謝紊亂：1）高滲性非酮性脫水：見(jiàn)于輸入糖量過(guò)大、過(guò)快，亦可見(jiàn)于管飼。一旦發(fā)生應(yīng)立即減慢或停止輸入葡萄糖，補(bǔ)水和胰島素，同時(shí)補(bǔ)鉀。2）高氯性代謝性酸中毒：多見(jiàn)于腎功能不全患者，亦可見(jiàn)于大量輸入高氯的晶體氨基酸者。通常減少輸入高氯的晶體氨基酸即可糾正。3）氮質(zhì)血癥：多發(fā)生在肝腎功能不全者，對(duì)上述患者應(yīng)減少氨基酸輸入。4）肝臟并發(fā)癥：主要是肝臟脂肪沉積和膽汁淤積。七、七、COPD的護(hù)理的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措

48、施4生活自理能力低下生活自理能力低下 1.多與病人接觸，了懈其生活習(xí)慣和自理多與病人接觸，了懈其生活習(xí)慣和自理能力給予適當(dāng)?shù)膸椭Ｄ芰o予適當(dāng)?shù)膸椭?2.協(xié)助病人進(jìn)餐、洗漱、在室內(nèi)做一些輕協(xié)助病人進(jìn)餐、洗漱、在室內(nèi)做一些輕微的活動(dòng)等，滿足日常生活需求。微的活動(dòng)等，滿足日常生活需求。 3.消除依賴心理，與病人共同探討其現(xiàn)有消除依賴心理，與病人共同探討其現(xiàn)有的自理能力，鼓勵(lì)病人最大限度地進(jìn)行自的自理能力，鼓勵(lì)病人最大限度地進(jìn)行自理活動(dòng)，并對(duì)于病人的進(jìn)步廈時(shí)給予肯定。理活動(dòng)，并對(duì)于病人的進(jìn)步廈時(shí)給予肯定。 4.將病人常用物品放在伸手可及的地方將病人常用物品放在伸手可及的地方七、七、COPD的護(hù)理的

49、護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施5焦慮焦慮 與健康狀況改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀與健康狀況改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)況有關(guān) （1）心理護(hù)理）心理護(hù)理（2）支持系統(tǒng)）支持系統(tǒng) （3）緩解焦慮方法）緩解焦慮方法: 下棋、聽(tīng)輕音樂(lè)、作游戲下棋、聽(tīng)輕音樂(lè)、作游戲等。等。 八、八、COPD并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 1肺性腦病肺性腦病 向病人和家屬解釋向病人和家屬解釋肺性腦病的原因、臨床表現(xiàn)肺性腦病的原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。及預(yù)防措施。 絕對(duì)臥床休息，呼吸困難半臥位絕對(duì)臥床休息，呼吸困難半臥位。對(duì)嗜睡、精。對(duì)嗜睡、精神失常、煩躁不安加床檔或約束肢體。以保證安神失常、煩躁不安加床檔或約束肢體。以保證安全。必要時(shí)專人護(hù)理。全

50、。必要時(shí)專人護(hù)理。 密切觀察病情變化：密切觀察病情變化：特別注意神志、特別注意神志、 呼吸、血壓、心律、尿量的變化，呼吸、血壓、心律、尿量的變化， 如病人注意力不集中、好言多動(dòng)、如病人注意力不集中、好言多動(dòng)、 煩躁不安、晝睡夜醒、尋衣摸床、煩躁不安、晝睡夜醒、尋衣摸床、 神志恍惚為肺性腦的先兆癥狀，神志恍惚為肺性腦的先兆癥狀， 立即報(bào)告醫(yī)生。立即報(bào)告醫(yī)生。肺性腦病肺性腦病 持續(xù)氧療：持續(xù)氧療：在應(yīng)用呼吸機(jī)前不可加大氧在應(yīng)用呼吸機(jī)前不可加大氧濃度。濃度。 準(zhǔn)備搶救物品準(zhǔn)備搶救物品：氣管插管、呼吸機(jī)、吸：氣管插管、呼吸機(jī)、吸痰器、藥品。痰器、藥品。 呼吸興奮劑呼吸興奮劑：在保持呼吸道通暢的前提：在

51、保持呼吸道通暢的前提下應(yīng)用，不可過(guò)量。惡心、嘔吐或肢體抽下應(yīng)用，不可過(guò)量。惡心、嘔吐或肢體抽搐表示藥物過(guò)量。搐表示藥物過(guò)量。八、八、COPD并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 2自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸若病人突若病人突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難加重，提示自發(fā)性氣胸，難加重，提示自發(fā)性氣胸，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。根據(jù)病情準(zhǔn)備根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥的物品及藥物，并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行有物，并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行有 關(guān)處理。關(guān)處理。 觀察患者呼吸、脈觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。搏、血壓及面色變化。 胸腔胸腔閉式引流

52、術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無(wú)出血、漏氣、皮下氣腫及無(wú)出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況。胸痛情況。九、健康指導(dǎo)九、健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)2、心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo)3、飲食指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白、高維生素、高熱量、高蛋白、高維生素、少量多餐、軟食且細(xì)嚼慢咽、避免易引起產(chǎn)少量多餐、軟食且細(xì)嚼慢咽、避免易引起產(chǎn)氣、便秘食物。氣、便秘食物。4、康復(fù)鍛煉：康復(fù)鍛煉：有氧運(yùn)動(dòng)等有氧運(yùn)動(dòng)等5、家庭氧療家庭氧療長(zhǎng)期家庭氧療長(zhǎng)期家庭氧療 長(zhǎng)期家庭氧療(Long Term Oxygen Therapy Long, LTOT)是COPD緩解期患者康復(fù)治療的重要措施。LTOT是指每天持續(xù)吸氧

53、15h以上，使血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg）； 嚴(yán)重缺氧的慢阻肺病人經(jīng)長(zhǎng)期家庭氧療后，生命質(zhì)量會(huì)明顯提高，氣促癥狀緩解，活動(dòng)能力增強(qiáng)，改善了生活自理能力。還可以提高全身和呼吸道局部的免疫力，減少急性呼吸道感染的發(fā)生。（一）家庭氧療裝置（一）家庭氧療裝置家庭氧療一般采用氧氣瓶和制氧機(jī)；高壓氧氣瓶：瓶?jī)?nèi)所裝為純氧，配置減壓器和流量計(jì)；高濃氧發(fā)生器（制氧儀）（二）影響家庭長(zhǎng)期氧療的因素（二）影響家庭長(zhǎng)期氧療的因素1、氧療的依從性、氧療的依從性病情嚴(yán)重、住院頻繁、動(dòng)脈血氧病情嚴(yán)重、住院頻繁、動(dòng)脈血氧分壓越低、動(dòng)脈血二氧化碳越高分壓越低、動(dòng)脈血二氧化碳越高的患者，氧療的依從性好。當(dāng)患的患者，氧

54、療的依從性好。當(dāng)患者氣急癥狀好轉(zhuǎn)，患者就會(huì)減輕者氣急癥狀好轉(zhuǎn)，患者就會(huì)減輕吸氧時(shí)間。吸氧時(shí)間。2、對(duì)氧療的了解程度、對(duì)氧療的了解程度 有調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 80的患者雖被告知每日吸氧時(shí)間要達(dá)15h，卻未被告知具體如何去做；24的患者不知某些日?；顒?dòng)如吃飯、洗漱、如廁等時(shí)也需吸氧；患者把每日吸氧15h當(dāng)作最高目標(biāo)，而不知15h是每日必須達(dá)到的最低值。3、氧療的不適感、氧療的不適感供氧裝置和吸氧工具均可產(chǎn)生不適或不便感；有些供氧裝置攜帶不便，使許多患者在外出或日?；顒?dòng)對(duì)停止吸氧。1 1、加強(qiáng)對(duì)患者的教育及指導(dǎo)、加強(qiáng)對(duì)患者的教育及指導(dǎo) （三）改善氧療的依從性（三）改善氧療的依從性進(jìn)行家庭氧療的科普教育。向患

55、者說(shuō)明LTOT的重要性和必要性； 對(duì)首次開(kāi)始氧療的患者進(jìn)行正確的說(shuō)明解釋和指導(dǎo)；使患者對(duì)自身疾病及病情程度有一明確的認(rèn)識(shí)a.注意用氧安全；b.吸入的氧氣要經(jīng)過(guò)濕化；c.吸氧管應(yīng)每天清洗 ，每周更換； d.在家庭氧療可配合各種藥物治療 （在醫(yī)生指導(dǎo)下）2 2、加強(qiáng)定期隨訪醫(yī)護(hù)人員的隨訪、加強(qiáng)定期隨訪醫(yī)護(hù)人員的隨訪了解氧療的效果；指導(dǎo)使用方法；排除出現(xiàn)的不適反應(yīng)或設(shè)施故障； 交代注意事項(xiàng)：效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)是否維持有效呼吸?是否保持氣道通暢?體重是否維持在理想范圍?十、十、COPD的預(yù)防的預(yù)防SGRQ生活質(zhì)量問(wèn)卷（過(guò)去三個(gè)月內(nèi)的情況）生活質(zhì)量問(wèn)卷（過(guò)去三個(gè)月內(nèi)的情況） 姓名 性別 年齡 這份問(wèn)卷是用來(lái)幫助我們更進(jìn)一步了解你的呼吸問(wèn)題是如何正在困擾你的，以及它是如何影響你的生活的。我們通過(guò)它發(fā)現(xiàn)疾病在哪一方面對(duì)你的影響最大,但這不是醫(yī)生或護(hù)士所認(rèn)為的那些問(wèn)題。請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列指導(dǎo)性語(yǔ)句，若有不明白之處請(qǐng)?zhí)釂?wèn)。不要花費(fèi)太長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)決定你的答案。 在過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，咳嗽情況。在過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，咳嗽情況。 1周內(nèi)絕大多數(shù)時(shí)間 1周中有幾天 1月中有幾天 僅在肺部有感染時(shí) 沒(méi)有 在過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，咳痰情況。在過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，咳痰情況。 1周內(nèi)絕大多數(shù)時(shí)間 1周中有幾天