肺血栓栓塞癥臨床路徑

1、肺血栓栓塞癥臨床路徑（2016年版）一、肺血栓栓塞癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2001年），基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實踐指南（美國胸科醫(yī)師學(xué)院，2012年），急性肺栓塞診斷和處理指南（歐洲心臟病學(xué)會，2014年）1. 存在肺血栓栓塞癥和/或深靜脈血栓形成的危險因素：如手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷、臥床、感染、惡性腫瘤等。2. 臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血，重

2、癥患者可以出現(xiàn)暈厥、低血壓、休克、甚或猝死等。3.下列檢查一項或以上陽性，可以確診：（1）CT肺動脈造影（CTPA）：表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（2）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少兩個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或胸部X線片無異常；（3）磁共振肺動脈造影（MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（4）選擇性肺動脈造影：發(fā)現(xiàn)肺栓塞的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；（5）超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓

3、。4.需排除以下疾?。喝绶蝿用}肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓、腫瘤栓塞等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2001年），基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實踐指南（美國胸科醫(yī)師學(xué)院，2012年），急性肺栓塞診斷和處理指南（歐洲心臟病學(xué)會，2014年）。1.一般處理，血流動力學(xué)及呼吸支持。2.抗凝治療3.溶栓治療。4.其他治療措施：外科取栓、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。（四）標準住院日：高危1-14天，中、低危7-10天。（五）進入路徑

4、標準。1.第一診斷必須符合肺血栓栓塞癥疾病編碼（ICD-10：I26.001/I26.901）。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進入肺血栓栓塞癥臨床路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血型、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌鈣蛋白T或I； （4）腫瘤標志物； （4）胸部X線片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲。2.下列相關(guān)檢查之一

5、可確診：CT肺動脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動脈造影、選擇性肺動脈造影。但有時當一種檢查方法不能確診時，需要采用兩種方法進行檢查。3.根據(jù)患者病情，有條件的可選擇：腦鈉肽（BNP）、免疫指標（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶等。（七）選擇用藥。1.溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。2.抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林等。3. 呼吸循環(huán)支持治療。4. 抗感染治療。（八）住院第4-6天。1. 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能2復(fù)查D-二聚體3復(fù)查心電圖4異常指標復(fù)查5重癥患者必要時復(fù)查BNP、肌鈣蛋白T或I、血氣分析（九）住院第7-10天。1復(fù)查下肢靜脈超聲2危重患者復(fù)查

6、心臟超聲3凝血功能檢查（十）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.調(diào)節(jié)國際標準化比值達標（2.0-3.0）。3.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。2.伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。二、肺血栓栓塞癥（低危、中低危）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-10天時間住院第1天住院期間（第2-6天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估，病情嚴重度分級 上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治

7、方案 開化驗單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)果 病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反應(yīng) 確認有無并發(fā)癥 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一/二級護理（根據(jù)病情） 臥床休息 吸氧（必要時） 心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時） 抗凝治療臨時醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、血型、血氣分析、D-二聚體、感染性疾病篩查、肌鈣蛋白T或I、BNP、腫瘤標志物 胸部X線片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲 CT肺動脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動脈造影或選擇性肺動脈造影 有條件行：免疫指標、蛋白S、蛋白C、抗

8、凝血酶、抗心磷脂抗體等長期醫(yī)囑 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一/二級護理（根據(jù)病情） 臥床休息 吸氧（必要時） 心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時） 抗凝治療臨時醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、心電圖、D-二聚體 異常指標復(fù)查 必要時復(fù)查BNP、肌鈣蛋白T或I、血氣分析主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估，護理計劃 觀察患者情況、監(jiān)測生命體征 觀察各種藥物療效和不良反應(yīng) 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 定時監(jiān)測生命體征 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效和藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3

9、 天住院第7-10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，治療效果評估 進行病情評估，確定華法林是否達到治療水平，確定是否符合出院標準、是否出院 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房紀錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項 預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 二/三級護理（根據(jù)病情） 臥床休息 吸氧（必要時） 心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時） 抗凝治療臨時醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和不良反應(yīng) 恢復(fù)期生活和心理護理 出院準備指導(dǎo) 告知復(fù)診計劃，就醫(yī)指征 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情

10、變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名三、肺血栓栓塞癥（中高危、高危）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901伴有R57.9或I95）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估，病情嚴重度分級 上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開化驗單，完成病歷書寫 簽署相關(guān)通知書、同意書等 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)果 病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反

11、應(yīng)、確認有無并發(fā)癥 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 呼吸內(nèi)科護理常規(guī)（根據(jù)病情） 特級護理 告病危（重） 臥床休息 氧療、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測 抗凝治療臨時醫(yī)囑 血、尿、便常規(guī)，電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、血型、血氣分析、D-dimer、感染性疾病篩查、BNP、肌鈣蛋白T或I，胸部X線片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲 CT肺動脈造影或核素肺通氣灌注掃描或磁共振肺動脈造影或選擇性肺動脈造影 有條件行：免疫指標、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗體等 溶栓治療、導(dǎo)管取栓碎栓治療、血栓摘除術(shù) 血管活性藥物(必要時)長期醫(yī)囑 特級護理 臥床休息 氧療、心電、呼吸、血壓、

12、血氧監(jiān)測 抗凝治療臨時醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、心電圖 異常指標復(fù)查 必要時復(fù)查BNP、肌鈣蛋白T或I、血氣分析主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況、監(jiān)測生命體征 觀察各種藥物療效和不良反應(yīng) 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 定時監(jiān)測生命體征 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效和藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3 天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，治療效果評估 進行病情評估，確定華法林是否達到治療水平，確定是否符合出院標準、是否出院 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房紀錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項 預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一/二