血液透析患者護(hù)理

1、血液透析患者的護(hù)理 阿拉坦倉 掌握掌握: 血液透析的護(hù)理，并發(fā)癥的處理方法。 熟悉：血液透析的原理 了解：血液透析的適應(yīng)癥和禁忌癥； 一、人體的正常腎臟的主要功能： 1、排泄功能 2、調(diào)節(jié)體液平衡 3、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 4、調(diào)節(jié)酸堿平衡 5、分泌生物活性物質(zhì)二 慢性腎衰竭晚期也稱為尿毒癥。 病因 、原發(fā)性腎臟?。耗I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質(zhì)性腎炎、 遺傳性腎炎、多囊腎病 、繼發(fā)于全身病變的腎臟?。焊哐獕耗I病、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、血管炎性腎病、多發(fā)性 骨髓瘤腎病，藥物、重金屬導(dǎo)致的腎病 、尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大、尿道狹窄三、治療 首先治療原發(fā)病及并發(fā)癥，積極尋找并

2、糾正加重病情的上述可逆因素，另外，人工腎替代療法是治療終末期腎病的一種主要方法，它的基本技術(shù)概念是將患者的血液引出體外，通過利用不同技術(shù)原理制作的裝置（血液透析器、血液濾過器、血液灌流器）完成對血液中溶質(zhì)與水的傳遞，再將凈化后的血液回輸入體，達(dá)到治療的目的。概念 血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過擴散、對流使體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。 血液透析需要每周進(jìn)行2-3次，每次35個小時。透析器（人工腎）血液透析的原理血液透析的原

3、理 溶質(zhì)清除的原理溶質(zhì)清除的原理彌散彌散對流對流吸附吸附水的清除原理水的清除原理滲透滲透 超濾超濾溶質(zhì)清除的原理溶質(zhì)清除的原理 彌散：彌散： 由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，跨膜移動，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為彌散。小分子物質(zhì)主要是通過彌此現(xiàn)象即為彌散。小分子物質(zhì)主要是通過彌散清除的。散清除的。 彌散彌散 血液血液 膜膜 透析液透析液 血液血液 膜膜 透析液透析液溶質(zhì)清除的原理溶質(zhì)清除的原理 對流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血對流：通過膜

4、兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動，此現(xiàn)象即中毒素隨著水的跨膜移動而移動，此現(xiàn)象即為對流。溶質(zhì)對流的跨膜移動速度較擴散為為對流。溶質(zhì)對流的跨膜移動速度較擴散為快。中、大分子毒物主要是通過對流清除的快。中、大分子毒物主要是通過對流清除的。 膜膜 膜膜壓力高壓力高壓力低壓力低壓壓力力高高壓壓力力低低對對 流流溶質(zhì)清除的原理溶質(zhì)清除的原理 吸附：在血液透析過程中吸附：在血液透析過程中, ,血中的某些蛋血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清除。除。 吸吸 附附 膜膜膜膜水的

5、清除原理水的清除原理超濾超濾：水在壓力差作用下作跨膜運動。水在壓力差作用下作跨膜運動。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。 超超 濾濾膜膜水水壓壓力力低低 膜膜壓壓力力高高水的清除原理水的清除原理滲透滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動，稱之一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。輕。膜膜水水砂糖水砂糖水水水砂糖水砂糖水 膜膜滲滲 透透造瘺造瘺頭靜脈橈動脈靜脈端管路橈動脈動靜脈瘺動脈端管路四、血液透析的適應(yīng)證四、血液透析的適應(yīng)證 急性腎

6、功能衰竭急性腎功能衰竭下述透析指征可供參考：下述透析指征可供參考：1、急性肺水腫；急性肺水腫；2、高鉀血癥（血清鉀、高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L6.5mmol/L或心電圖提示高或心電圖提示高鉀）；鉀）；3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升、高分解代謝型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl40mg/dl）、肌酐上升）、肌酐上升177umol/L177umol/L（2mg/dl2mg/dl）、鉀上升、鉀上升1-2mmol/L1-2mmol/L、血清、血清HCOHCO3 3下降下降2mmol/L2mmol/L；四、血液透析的適應(yīng)證四、血液透析的適應(yīng)證 急性腎

7、功能衰竭急性腎功能衰竭4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2 2天以上天以上、血肌酐、血肌酐442 umol/L442 umol/L（約（約5mg/dl5mg/dl）、肌酐清除）、肌酐清除率率7-10ml/min/1.73m7-10ml/min/1.73m2 2、血尿素氮、血尿素氮21.4mmol/L21.4mmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、COCO2 2結(jié)合率結(jié)合率13mmol/L13mmol/L；5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；6 6、誤型輸血者，游離血紅蛋白、誤型輸血者，游離血紅蛋

8、白800800mg/Lmg/L。 四、血液透析的適應(yīng)證四、血液透析的適應(yīng)證 慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭：目前多主張當(dāng)肌酐清除率為目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時即左右時即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：1、血尿素氮、血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol/L（80mg/dl80mg/dl）；）；2、血肌酐、血肌酐707.2 umol/L707.2 umol/L（約（約8mg/dl8mg/dl）；）；3、有高鉀血癥；、有高鉀血癥；4、有代謝性酸中毒、有代謝性酸中毒；四、血液透析的適應(yīng)證四、血液透析的適應(yīng)證 慢性腎功能衰竭：慢性腎功能

9、衰竭：5 5、有尿毒癥癥狀；、有尿毒癥癥狀；6 6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆；竭征兆；7 7、并發(fā)貧血（血球容積、并發(fā)貧血（血球容積15%15%）、心包炎、高血）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。四、血液透析的適應(yīng)證四、血液透析的適應(yīng)證 其他：其他：急性藥物或毒物中毒、難治急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。腎

10、綜合征、肝硬化頑固性腹水等。五、血液透析禁忌癥 隨著血液凈化技術(shù)的提高的凈化方法的增多，血液透析已沒有絕對的禁忌癥，相對禁忌癥。 1、嚴(yán)重感染伴有休克或低血壓。 2、嚴(yán)重心肌病變或心律失常不能耐受體外循環(huán)。 3、嚴(yán)重的活動性出血，如消化道出血、顱內(nèi)出血等。 4、患晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的全身衰竭。 5、腦血管意外。 6、不能合作的精神病患者，老年高?；颊吆筒缓献鞯膵胗變骸Ａ?、血液透析的護(hù)理 1、透析前的護(hù)理 （1）首先要做好患者及家屬的思想工作，大多數(shù)患者有憂郁、恐懼心理，因此，要充分做好宣教工作，介紹有關(guān)透析的知識，提高患者對血液透析的認(rèn)識，消除恐懼心理，使其樹立治療疾病的信心。 （2）

11、保護(hù)一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證建立一個良好的血管通路（造瘺）做準(zhǔn)備。 （3）了解患者的一般情況：飲食、體重增長、出入量、尿素氮、肌酐電解質(zhì)、酸堿平衡以及有無出血傾向等。 （4）護(hù)士要熟練掌握透析機的操作常規(guī)及穿刺技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行血液透析護(hù)理操作常規(guī)。2、透析過程中患者的監(jiān)護(hù)和護(hù)理 （1）上機操作后再次核對各類治療參數(shù)，從而保證患者安全。 （2）嚴(yán)密觀察病情變化，應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、心率，每小時監(jiān)測生命體征一次，認(rèn)真做好記錄；當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀時應(yīng)及時通知醫(yī)生，并給予必要的處理。 （3）血管通路護(hù)理：定時檢查患者的血管通路情況，觀察有無腫脹、滲血及針頭滑脫等情況。示例圖 (4)

12、嚴(yán)密觀察透析管路及透析器內(nèi)血跡的顏色，血液色澤變深變暗，透析器中出現(xiàn)顏色深淺不均，透析器動靜脈壺顏色變深，均提示肝素用量不足、透析器及管路有凝血，需要追加肝素。 （5）透析過程中患者進(jìn)食應(yīng)選擇不油膩、易消化的食物，以免因大量血液涌入胃內(nèi)，導(dǎo)致患者低血壓的發(fā)生。 （6）密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生 由于血液透析中并發(fā)癥發(fā)生迅速，可以危及患者生命，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情變化，及時匯報醫(yī)生，例：高血壓、低血壓、肌肉痙攣、心律失常、發(fā)熱、失衡綜合征等。 （7）、透析過程中會出現(xiàn)透析機各種報警，需要護(hù)士熟練掌握機器的性能，及時處理各種報警，例：透析液濃度報警、透析液溫度報警、透析液負(fù)壓報警、靜脈壓報警、空氣報警等。3、透析結(jié)束的護(hù)理 （1）測量體重，估計透析效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)無不適感覺，基本達(dá)到了充分透析標(biāo)準(zhǔn)。 （2）若透析后血壓下降，應(yīng)臥床休息，取頭低腳高位及增加回心血量，及時補充血容量，直到血壓穩(wěn)定為止。 （3）穿刺處