靜脈輸液2016

1、CompanyLOGO靜脈輸液安全問題分析靜脈輸液安全問題分析阜陽市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部黃敏2016.5.17靜脈輸液的發(fā)展歷史靜脈輸液的發(fā)展歷史 1656年，英國醫(yī)生克利斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭和動物膀胱，將藥物注入1832年，英格蘭醫(yī)生托馬斯試著把煮沸的鹽水注入病人的血管 靜脈輸液的發(fā)展歷史靜脈輸液的發(fā)展歷史19世紀(jì)后半葉，英國外科醫(yī)生李斯特創(chuàng)立了無菌的理論與方法，輸液才有了安全的保障。1940年靜脈輸液只被用于病情危急的病人，僅由醫(yī)生執(zhí)行操作 8瓶=輸液大國 =萬能輸液=超能護(hù)士 雙刃劍我國靜脈輸液現(xiàn)狀我國靜脈輸液現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀尚無官方認(rèn)可的尚無官方認(rèn)可的靜療護(hù)士認(rèn)證中心靜療護(hù)士

2、認(rèn)證中心缺乏靜療組織缺乏靜療組織病人健康教育不到位病人健康教育不到位護(hù)士培訓(xùn)不夠護(hù)士培訓(xùn)不夠輸液量大輸液量大靜配中心不能普及靜配中心不能普及S I N C E 1 9 4 3為公眾醫(yī)學(xué)利益公利醫(yī)院上海浦東新區(qū)目錄目錄靜脈輸液知識問卷分析1靜脈輸液臨床常見問題分析2靜脈輸液不良事件分析3我院輸液質(zhì)量與安全現(xiàn)狀我院輸液質(zhì)量與安全現(xiàn)狀一、阜陽二院靜脈輸液知識調(diào)查一、阜陽二院靜脈輸液知識調(diào)查一般資料： N1-N4，全院各科室，98份 內(nèi)容： 1、外周留置針相關(guān)問題 2、PICC相關(guān)知識 3、CVC相關(guān)知識 4、靜脈輸液相關(guān)知識二、臨床常見問題分析二、臨床常見問題分析 督查時間：2016.4.124.1

3、3 督查人：黃敏 葉蓮俠 杜麗娟 羅中鳳 徐曉珍 肖華 督查內(nèi)容：靜脈輸液專項(xiàng)督查，共督查19個臨床科室共212例靜脈輸液的患者，其中使用留置針者為65例。一、滴速問題一、滴速問題1、滴速過快： 小兒輸液滴速達(dá)8692次/分，護(hù)士 調(diào)節(jié)滴速不用手表，隨意估計（核黃素、 利巴韋林）。2、滴速過慢： 125ml甘露醇輸入時間為1小時零5分二、留置針固定問題：二、留置針固定問題：1、小兒留置針固定膠布過多，完全遮蓋針眼處。輸液前不觀察局部情況，直接 連接輸液。 2、未使用空中固定或空中固定方法不正確（僅固定軟管部分）。 3、網(wǎng)套型號使用不當(dāng)，小兒輸液部位壓痕明顯。4、成人留置針固定方式不正確。三、配

4、藥簽名問題三、配藥簽名問題 1、不簽名，簽名漏簽時間。 2、印章不清。 3、簽字潦草。四、巡視單簽名問題四、巡視單簽名問題 1、執(zhí)行時間與實(shí)際不符（首瓶輸液時間全部簽為9:00）。 2、簽名潦草，巡視單模糊不清。 3、個別科室如存在兩種及以上多次執(zhí)行的藥物，交替執(zhí)行時間排列不準(zhǔn)確。 4、漏簽字現(xiàn)象較多。五、留置針維護(hù)問題五、留置針維護(hù)問題 1、未執(zhí)行交接班。 2、滲血、回血現(xiàn)象多。 3、存在漏標(biāo)識現(xiàn)象。六、化療藥物使用問題六、化療藥物使用問題 1、個別科室未使用“特殊藥物巡視單”或填寫不全。七、個性問題七、個性問題 1、存在患者自換輸液現(xiàn)象。 2、輸液瓶放在患者床頭柜上。 3、提前收回巡視單。

5、 4、輸液結(jié)束不封管（核黃素）。 5、沖管液未連接三通，使用頭皮針（內(nèi)有藥物）。 6、不試通暢，直接連接輸液（近關(guān)節(jié)處6例）。 7、實(shí)習(xí)生換液先排水、簽字。 8、輸入125ml甘露醇不抽出多余液體，導(dǎo)致輸入量不準(zhǔn)確。 9、q4h、q6h、q8h用藥時未使用留置針。 10、在患肢輸液或與測血壓同側(cè)。八、健康宣教八、健康宣教 用藥告知及留置針健康教育不到位，特別是低年資護(hù)士其它問題其它問題 1、手表問題 2、腕帶核對率低。 3、手部網(wǎng)套缺窗口，使用不方便。 4、使用噴壺消毒。 5、配藥簽字不規(guī)范。留置針存在問題項(xiàng)目統(tǒng)計留置針存在問題項(xiàng)目統(tǒng)計圖片圖片三、靜脈輸液不良事件分析三、靜脈輸液不良事件分析2

6、016年4月12日手足口科室出現(xiàn)1例患兒輸液過程中寒戰(zhàn)高熱：39.3，液體為利巴韋林，患兒入院第4天，住院期間一直發(fā)熱。 熱原反應(yīng)？ 第二天出現(xiàn)2例，第三天4例 輸液反應(yīng)的危害！輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析 操作操作環(huán)境環(huán)境氣候氣候病人病人藥物藥物主要因素主要因素器材器材輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析-大輸液大輸液使用使用儲存儲存運(yùn)輸運(yùn)輸生產(chǎn)生產(chǎn)GMP認(rèn)證輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析-大輸液大輸液使用使用儲存儲存運(yùn)輸運(yùn)輸生產(chǎn)生產(chǎn)GMP認(rèn)證分類、溫濕度、光照分類、溫濕度、光照輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析-大輸液大輸液使用使用儲存儲存運(yùn)輸運(yùn)輸生產(chǎn)生產(chǎn)GMP認(rèn)證檢查檢查6個度：個度：酸

7、堿、速度、酸堿、速度、溫度、梯度、光度溫度、梯度、光度輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析-藥物藥物聯(lián)合用藥、熱原迭加聯(lián)合用藥、熱原迭加不溶性微粒迭加不溶性微粒迭加 輸液環(huán)境輸液環(huán)境超過閾值超過閾值（個體差異）個體差異）輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析-藥物藥物聯(lián)合用藥： 1、PH值和理化性質(zhì)不一樣，藥配伍后發(fā)生氧化、聚合或由于pH改變而使生物堿、皂苷等析出產(chǎn)生大量不溶性微粒以及其它致敏物質(zhì)等，提高了輸液反應(yīng)的發(fā)生率。2、內(nèi)毒素迭加3、中成藥 輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析-操作操作一支安瓿切割最多可產(chǎn)生10萬顆微粒每穿刺一次瓶塞可產(chǎn)生1萬顆粉針劑溶解不全輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析-操作操

8、作操作前不注意洗手，或洗手后用白大衣或不潔毛巾擦手造成二次污染；無菌操作觀念不強(qiáng)；配藥間及輸液間空氣潔凈度不合要求；消毒劑不合格 用同一針頭反復(fù)穿刺 輸液工具污染輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析-操作操作 輸液過快： 中國藥典2000版規(guī)定靜脈給藥的內(nèi)毒素閾值為5EU(kgh)，即每公斤入體在每小時內(nèi)對內(nèi)毒素能承受的量為5EU。輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析-病人病人 病情：感染性疾病是由致病性微生物引起的。微生物在體內(nèi)增殖過程中，同樣會產(chǎn)生內(nèi)毒素。正常人能耐受的液體熱原量，到了這類病人身上，由于液體與病人血中內(nèi)源性熱原的迭加可能使內(nèi)毒素量超標(biāo)，從而更容易引發(fā)輸液反應(yīng)。 體質(zhì)因素：l0周歲以

9、下兒童和60周歲以上的老人輸液反應(yīng)原因分析輸液反應(yīng)原因分析-氣候氣候37月、11月： 這幾個月出現(xiàn)輸液反應(yīng)的機(jī)率(81)，3、4、5月份正是梅雨時節(jié)、春夏之交，空氣潮濕；6、7月份是炎夏酷暑，氣溫高，微生物繁殖快；11月由暖轉(zhuǎn)冷，晝夜溫差大。這些月份的氣候特點(diǎn)是天氣多變，冷暖交替，人體難以適應(yīng)，人的耐受能力也下降。案例案例2：外周留置針斷裂：外周留置針斷裂 拔針時發(fā)現(xiàn)留置針斷裂約1.5cm，尋找和B超無法找到，局部滲液，待滲液吸收后，觸摸有異物感，ICU科局部切開1cm找到斷裂的留置針殘端原因分析：原因分析： 1、固定方法 2、健康教育不到位，活動過度 3、穿刺部位 4、液體輸入不暢時，用力預(yù)

10、沖 5、留置針的質(zhì)量 案例案例3：止血帶遺留：止血帶遺留5例消化道出血 男 74 神志清楚 消瘦 棉睡衣N4護(hù)士留置針穿刺，從床頭柜上拿走一次性止血帶，輸血時主訴血管脹痛，觀察局部無腫脹，輸入通暢，家屬說原來就好痛，過一會仍主訴痛，熱敷時發(fā)現(xiàn)原因分析原因分析 止血帶遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn) 兩個止血帶 衣服寬松 皮下組織疏松，感覺遲鈍 同時來兩個重病人 家屬誤導(dǎo)案例案例4：局部感染：局部感染 手足口患兒，留置手上，第4天準(zhǔn)備出院，患兒發(fā)燒，不知原因，拔針時發(fā)現(xiàn)局部感染有膿液規(guī)范各種穿刺的皮膚消毒范圍規(guī)范各種穿刺的皮膚消毒范圍(INS)u 頭皮鋼針：頭皮鋼針：5 55cm5cmu 淺靜脈留置針：淺靜脈留置針：

11、8 88cm8cmu 深靜脈穿刺：深靜脈穿刺：121212cm 12cm u PICC PICC：大于：大于15cm15cmu 消毒范圍大于貼膜大小消毒范圍大于貼膜大小u 消毒后自然待干消毒后自然待干 S I N C E 1 9 4 3為公眾醫(yī)學(xué)利益公利醫(yī)院上海浦東新區(qū) 消毒液的選擇 消毒次數(shù) 留置管的維護(hù)和留置時間案例案例5：藥物外滲：藥物外滲 71歲 女 李修英 疝修補(bǔ)術(shù)，13:10返回病房，21:10患者出現(xiàn)血壓下降、血氧飽和度下降，轉(zhuǎn)ICU發(fā)現(xiàn)頸部及背部腫脹20*30cm原因分析：原因分析：未更換手術(shù)衣病房護(hù)士與手術(shù)室交接不認(rèn)真N2護(hù)士不能正確區(qū)分頸外靜脈和中心靜脈留置針的區(qū)別下午班與

12、小夜班未進(jìn)行留置針交接，巡視不到位 藥物藥物外滲外滲 外滲：腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周圍組織。外滲：腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周圍組織。藥物外滲藥物外滲安全管理措施安全管理措施0級：沒有癥狀。1級：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直接 2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑 2.515cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。3級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的直徑 15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度疼痛。4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃、有滲出；可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑15cm，循環(huán)障礙，中到重度程度疼痛，任何血制品、刺激性、腐蝕性液體滲出。腐

13、蝕性藥物滲出在滲出分級中屬于4級。藥物外滲的發(fā)生原因藥物外滲的發(fā)生原因 （1）針頭脫出 （2）局部靜脈內(nèi)壓增高 靜脈痙攣 血管硬化、通透性增加 局部靜脈炎或靜脈血栓 輸液過快 （3）藥物因素 高滲性溶液、堿性溶液、縮血管藥物、化療藥物藥物外滲藥物外滲安全管理措施安全管理措施一、穿刺部位的評估靜脈能見度及彈性、是否有靜脈瓣、靜脈長度及粗細(xì)、穿刺難易度。關(guān)節(jié)部位、靜脈炎、感染、滲漏、血腫、靜脈曲張或血循環(huán)、反復(fù)穿刺、患側(cè)肢體、手術(shù)同側(cè)肢體或受限制的部位、接受放射治療的部位。 二、藥物外滲的處理 （1）立即停止輸入，回抽液體（2）抬高患肢,高于心臟水平位置20一30 厘米（3）采取冷敷或熱敷（4）局部行封閉治療（5