PCOS共識(shí)全國(guó)巡講

1、PCOS共識(shí)全國(guó)巡講PCOS共識(shí)-全國(guó)巡講占生育年齡婦女510占無(wú)排卵性不孕3060，有報(bào)道達(dá)75濟(jì)南市、煙臺(tái)市育齡婦女患病率分別為和；濟(jì)南市漢族PCOS主要為 35歲以下，廣州市在近千名體檢人群（2045歲） 中調(diào)查的患病率為2.2%我國(guó)尚缺少全國(guó)性、大樣本、多中心研究遺傳因素: 候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、 高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等（以上眾多基因 均處于研究階段，尚未確認(rèn)與PCOS有肯定關(guān)系的基因）環(huán)境因素:宮內(nèi)高雄激素、抗癲癎藥物、地域、營(yíng)養(yǎng)和 生活方式等確切病因不清，可能是遺傳基因與環(huán)境相互作用結(jié)果 1935年，Stein & Leventhal描述了閉經(jīng)、多毛

2、和 雙側(cè)卵巢多囊性增大的無(wú)排卵相關(guān)綜合征 （S-L征）1. 稀發(fā)排卵或無(wú)排卵 2. 高雄激素的臨床和/或生物化學(xué)征象 3. PCO 超聲提示卵巢體積10ml,和/或同一個(gè)切面上直 徑2-9mm的卵泡數(shù)12個(gè) 以上三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可診斷排除其它高雄疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）Revised 202X consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 202X; 19: 41-7多毛及/或高雄激素血癥稀發(fā)排卵或無(wú)排卵及/或多囊卵巢排除其它雄

3、激素過(guò)多的相關(guān)疾病，如CAH、 柯興氏征、高泌乳素血癥、嚴(yán)重的胰島素 抵抗綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺 功能異常等稀發(fā)排卵或無(wú)排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變： 一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑29mm的卵泡12個(gè)，和/或卵巢 體積10ml 上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因： 先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的 腫瘤等初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往 月經(jīng)周期或月經(jīng)周期6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)（35天及 每年3個(gè)月不排卵者）(WHOII類無(wú)排卵)月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù) BBT、B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期孕酮測(cè)定明確是否排卵 FSH和E2水

4、平正常，排除低促性腺激素性性腺功能減退和 卵巢早衰高雄激素性痤瘡：痤瘡評(píng)分 復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜、軀干等部位高雄激素性多毛：F-G評(píng)分 上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn) 粗硬毛發(fā)痤瘡的臨床評(píng)分痤瘡的臨床評(píng)分評(píng)分 類型 臨床表現(xiàn)0 無(wú) 無(wú)1 輕微 痤瘡2mm，面部或自 由軀干10個(gè)2 輕 痤瘡10-20個(gè)3 中 痤瘡20個(gè)或膿庖20個(gè)4 重 膿庖205 囊性 炎性病損5mmFerriman-Gallwey 毛發(fā)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)毛發(fā)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)部分 級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)1上唇 1 外側(cè)毛少許 2 外側(cè)小胡須 3 胡須從外側(cè)向內(nèi)延 伸未達(dá)中線 4 胡須延伸至中線2下頜 1 少許散在的毛 2 分散的

5、毛有小積聚 3和4 完全覆蓋，少而重3胸 1 乳暈周圍的毛 2 另加中線的毛 3 這些區(qū)域融合覆蓋3/4 4 完全覆蓋4背上部 1 少許散在的毛 2 較多但仍分散 3和4 完全覆蓋，少而重部分 級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)5背下部 1 背部一簇毛 2 一些橫向遷伸 3 覆蓋率3/4 4 完全覆蓋6上腹部 1 少許中線毛 2 較多但仍在中線 3和4 一半和完全覆蓋7下腹部 1 少許中線毛 2 一條中線毛 3 一條帶狀中線毛 4 倒V型生長(zhǎng)8上臂 1 生長(zhǎng)稀未超過(guò)表面1/4 2 較多但仍未完全覆蓋 3和4 完全覆蓋，少而重9大腿 1、2、3、4 如臂 總睪酮： 高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值游離睪酮指數(shù)： （FAI）=總睪酮/

6、SHBG濃度100，高于實(shí)驗(yàn)室 參考正常值游離睪酮： 高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值陰道超聲較準(zhǔn)確早卵泡期 (月經(jīng)規(guī)律者)或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)超聲檢查卵巢體積計(jì)算：0.5長(zhǎng)寬厚（ml）卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生柯興氏綜合征分泌雄激素的腫瘤甲狀腺功能紊亂促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血癥Quest Diagnostics 1肥胖與中心 性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征 分類 BMI（kg/m2） 相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性*體重過(guò)低 18.5 低（但其他疾病危險(xiǎn)性增加）正常范圍 18.5-22.9 平均水平超重 23肥胖前期 23-24.9 增加I度肥胖

7、 25-29.9 中度增加II度肥胖 30 重度增加亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重的分類 注：*疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CAD腰臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示中心性肥胖的切點(diǎn)： 男性，女性（中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對(duì)11個(gè)省 市城鄉(xiāng)4萬(wàn)余人抽樣調(diào)查結(jié)果）腰圍表示中心性肥胖的切點(diǎn)： 中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組：男性85cm，女性80cm1肥胖與中心 性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征概念： 胰島素效應(yīng)器官或部位對(duì)其生理作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)患者對(duì)胰島素作用不敏感，不僅限于糖代謝范圍，同時(shí)存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影 響女性生育年齡患者的生殖功能肥胖尤其是男性型肥胖是胰島素抵抗最常見(jiàn)的 危險(xiǎn)因素 實(shí)

8、驗(yàn) 測(cè)定 意義高胰島素鉗夾實(shí)驗(yàn) M/I 實(shí)驗(yàn)復(fù)雜， （平均血糖利用率/平均血胰島素濃度） 不作常規(guī)檢查胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài) 空腹胰島素（U/ml） 用于人群模型（HOMA-IR） 空腹血糖（mmol/L）/22.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查 量化胰島素敏感 1/log空腹胰島素（U/ml）+ 用于人群指數(shù)（QUICKI） log空腹血糖（mg/dL） 統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查 空腹胰島素 各醫(yī)院以本院檢測(cè)設(shè)備和當(dāng)?shù)厝巳?與測(cè)量方法相關(guān) 為標(biāo)準(zhǔn)，制定本院正常參考值HOMAG/ILegro et al. JCEM 1998_4.5 白種人Kauffman et al. AJOG 20023.8白種人4.5墨西哥裔美國(guó)人7.2白種

9、人4.0墨西哥裔美國(guó)人Altuntas et al. F&S 20033.2 土耳其人_李昕 林金芳 NMJC 20051.66 中國(guó)上海_陳曉莉 楊冬梓等 Hum Reprod 20062.14 中國(guó)南方人10.7 中國(guó)南方人 PCOSPCOS患者胰島素敏感性指標(biāo)的比較患者胰島素敏感性指標(biāo)的比較1肥胖與中心 性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征TG升高（，150mg/dl），或已接受針對(duì)脂質(zhì)異常的特殊治療HDL-ch降低（男或40mg/dl，女或已經(jīng)接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療）血壓增高，收縮壓130mmHg或舒張壓85mmH，或已經(jīng)被確診為高血壓接受治療者空腹血糖增高：（100mg/dl

10、），或已經(jīng)被確診為糖尿病。如果空腹血糖（100mg/dl），強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)并非為診斷代謝綜合征所必需中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組治療目的： 為調(diào)整月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重； 為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、預(yù)防心血管疾病治療方法：生活方式調(diào)整 口服避孕藥（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰島素抵抗的治療 - - 二甲雙胍控制飲食運(yùn)動(dòng)改變生活方式、戒煙、戒酒通過(guò)行為方式調(diào)整，減輕體重至正常范圍以 改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以 阻止PCOS長(zhǎng)期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、 高血壓、高血脂、和心血管疾病等代謝綜合

11、征適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)種類：各種短效口服避孕藥，達(dá)英-35為首選注意事項(xiàng): PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期 間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化 對(duì)于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意 服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥成分：2mgCPA和35gEE作用：周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)用法：自然月經(jīng)或撤退出血的第15天服用，每日1片， 連續(xù)服用21日。停藥約5天開(kāi)始撤退性出血，撤退出血第 5日重新開(kāi)始用藥?；蛲Ｋ?天后重復(fù)啟用。至少36個(gè) 月，可重復(fù)使用注意事項(xiàng)：達(dá)英-35為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口 服避孕藥的禁忌癥Muhn P. et al. Drospi

12、renone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Contraception 202X; 51: 99-110 Stlzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur

13、hormonalen Kontrazeption, 202X抑制促性腺激素過(guò)多分泌抑制卵巢和腎上腺來(lái)源的雄激素過(guò)多分泌增加SHBG的濃度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體，抑制雄激素活性Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 202X: 120-124EE垂體LH 卵巢IGF-1 雄烯二酮 睪酮 腎上腺脫氫表雄酮 硫酸脫氫表雄酮 子宮內(nèi)膜雄激素靶器官（皮膚）EE/CPA肝臟IGF-1結(jié)合蛋白SHBGCPACPAEE/CPA

14、CPAFalsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,202X,16(1):36-42. 適應(yīng)證： 無(wú)明顯高雄激素臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及無(wú)明顯胰島素抵抗 的無(wú)排卵患者可單純定期孕激素治療，以恢復(fù)月經(jīng)。種類：安宮黃體酮微粉化孕酮（琪寧）地屈孕酮（

15、達(dá)芙通）用法： 月經(jīng)周期后半期MPA 6mg/日，或琪寧200mg/日，或地屈 孕酮1020mg/日，每月10天。至少兩個(gè)月撤退出血一次 優(yōu)點(diǎn)調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生可能通過(guò)減慢GnRH-LH脈沖分泌頻率，在一定程度上降 低雄激素水平適用于無(wú)嚴(yán)重高雄癥狀和代謝紊亂的患者不足之處： 降雄激素作用較弱，不能改善高雄癥狀和代謝紊亂狀況適應(yīng)證：肥胖或有胰島素抵抗的患者機(jī) 制：增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在 受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分 泌，改善胰島素抵抗可以增加對(duì)CC的敏感性用 法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日， 治療36個(gè)

16、月B 類藥: 藥品說(shuō)明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠 后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī) 生建議慎重決定副作用：胃腸道反應(yīng)最常見(jiàn)，為劑量依賴性，餐中服用癥狀 減輕?？芍饾u增加劑量，一般23周加至足量。 嚴(yán)重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組治療目的促使無(wú)排卵者排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療 促排卵治療一線促排卵治療 二線促排卵治療 體外受精-胚胎移植（IVF-ET） 生活方式調(diào)整 高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35） 胰島素抵抗的治療:二甲雙胍 PCOS患者常常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時(shí)，先采用達(dá)

17、英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂將會(huì)提高促排卵藥物的促排卵效果。但在具體應(yīng)用過(guò)程中，可根據(jù)患者具體情況個(gè)體化決定。低熱量飲食和耗能鍛煉肥胖患者降低體重5或更多， 能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、 痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療 成分：2mgCPA和35gEE適應(yīng)證： 有高雄癥狀或高雄激素血癥的PCOS患者，通過(guò)降 低雄激素可以增加對(duì)克羅米芬的敏感性，周期性 撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài) 達(dá)英-35作用機(jī)制、優(yōu)點(diǎn)及用法見(jiàn)無(wú)生育要求患者治療適應(yīng)證：肥胖或有胰島素抵抗的患者機(jī) 制：增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在 受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分 泌，改善胰島素抵抗可以增加對(duì)CC的敏感

18、性用 法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日， 治療36個(gè)月B 類藥: 藥品說(shuō)明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠 后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī) 生建議慎重決定副作用：胃腸道反應(yīng)最常見(jiàn)，為劑量依賴性，餐中服用癥狀 減輕?？芍饾u增加劑量，一般23周加至足量。 嚴(yán)重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒一線促排卵治療（二線促排卵治療（促性腺激素、 腹腔鏡下卵巢打孔 LOD ）體外受精-胚胎移植（IVF-ET） 從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮20mg/Qd，肌注3天）出血的第5天開(kāi)始，50mg/日，共5天，如無(wú)排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短說(shuō)明劑量可能低可適當(dāng)增加劑量服用克羅米芬周期應(yīng)測(cè)試和記錄基礎(chǔ)體溫，以判斷療效。如果基礎(chǔ)體溫未上升，可在停服藥710天行經(jīng)陰道超聲檢查，如果卵巢內(nèi)具有近成熟卵泡，可選擇肌內(nèi)注射HCG，誘發(fā)排卵自然月經(jīng)或撤退出血第5天起克羅米芬50mg/日5天；一種劑量無(wú)效后于下一周期加量，每次加