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文檔簡介
1、關(guān)于工傷死亡賠償協(xié)議書甲方:××xxx公司法定代表人:××,職務:××乙方:1、××,××之妻。身份證號碼:。2、××,××之子,身份證號碼:。3、××,××之父。身份證號碼:。4、××,××之母。身份證號碼:。乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx,性別 , 歲
2、,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxx,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況:父親:xx,年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;母親:xx,年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;配偶:年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;子女:年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;為妥善解決××死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)(中華人民共和國勞動法)、(工傷保險條例)等有關(guān)法律法規(guī),本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議:一、賠償金額:甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元,該費用包含依照(工傷保險條
3、例)甲方應依法支付的全部費用,包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等,雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認,乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利,除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議,否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。二、付款方式和期限:甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為:xxx人民幣 元,xxx人
4、民幣 元,xxx人民幣 元,xxx人民幣 元,乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議,概由乙方自行負責,與甲方無關(guān)。三、違約責任:1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的.,需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。3、乙方保證在簽署本協(xié)議時,確認其為xxx的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務,已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。四、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。2、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。3、本協(xié)議一式 份,甲乙雙方各執(zhí) 份,自雙方簽
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