附錄21相關申請材料示范文本屬于施工圖聯(lián)合審查范圍建設工程

1、附錄2.1 相關申請材料示范文本（屬于施工圖聯(lián)合審查范圍）建設工程消防設計審核申報表工程名稱 建設單位 （印章） 填表日期 浙江省公安消防總隊制建設單位 法定代表人/主要負責人 聯(lián)系電話 工程名稱 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 工程地址 建設工程施工圖消防設計技術審查合格書編號 計劃開工日期 計劃竣工日期 類 別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質等級 法定代表人/主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位施工圖審查機構施工單位監(jiān)理單位以下內容由設計單位填寫，施工圖審查機構確認使用性質大型的人員密集場所1建筑總面積大于500m2的 歌舞廳 錄像廳 放映廳 卡拉廳夜總會 游藝廳 桑拿浴室

2、網吧 酒吧具有娛樂功能的餐館 具有娛樂功能的茶館 具有娛樂功能的咖啡廳2建筑總面積大于1000m2的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房 兒童游樂廳其他室內兒童活動場所 養(yǎng)老院 福利院 醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓中小學校的教學樓 中小學校的圖書館 中小學校的食堂 學校的集體宿舍勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3建筑總面積大于2500m2的 影劇院 公共圖書館的閱覽室 營業(yè)性室內健身場館 營業(yè)性室內休閑場館醫(yī)院的門診樓 大學的教學樓 大學的圖書館 大學的食堂 勞動密集型企業(yè)的生產加工車間 寺廟 教堂4建筑總面積大于10000m2的 賓館 飯店 商場 市場5建筑總面積大于15000m2的 民用機場航站

3、樓 客運車站候車室 客運碼頭候船廳6建筑總面積大于20000m2的 體育場館 會堂 公共展覽館的展示廳博物館的展示廳其他特殊工程1設有上欄所列大型的人員密集場所的建設工程2國家機關辦公樓 電力調度樓 電信樓 郵政樓 防災指揮調度樓廣播電視樓 檔案樓3除本欄第1項、第2項以外的 單體建筑面積大于40000m2的公共建筑建筑高度超過50m的公共建筑4國家標準規(guī)定的一類高層住宅建筑5城市軌道交通工程 城市隧道工程 大型發(fā)電工程 大型變配電工程6生產、儲存易燃易爆危險物品的 工廠 倉庫裝卸易燃易爆危險物品的 專用車站 專用碼頭易燃易爆氣體的 充裝站 供應站 調壓站易燃易爆液體的 充裝站 供應站 調壓站

4、單體建筑名稱結構類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲罐設置位置總容量（m3） 儲罐名稱及編號設置形式儲存形式儲存物質名稱儲存容量火災危險性 設置型式:1、外浮頂罐；2、內浮頂罐；3、固定頂罐；4、臥式罐；5、液體球形罐；6、氣體球型罐；7、干濕可燃氣體儲罐；8、濕式可燃氣體儲罐；9、其他儲存形式:1、地上；2、半地下；3、地下堆場儲 量儲存物質名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質原有用途消防設施室內消火栓系統(tǒng) 室外消火栓系統(tǒng)火災自動報警系統(tǒng)

5、 自動噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng) 其他滅火系統(tǒng)疏散指示標志 消防應急照明 防煙排煙系統(tǒng) 消防電梯滅火器 其他：其他需要說明的情況： （設計單位印章）年 月 日 （施工圖審查機構印章）年 月 日同時提交的材料： 1建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法性證明文件； 2申請人身份證明文件（建設單位法定代表人委托他人辦理事項的，應提供委托書、委托人和被委托人身份證明文件）； 3消防設計文件； 4建設工程規(guī)劃許可證明文件或城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件（新建、擴建工程）； 5所在建筑的建筑合法性證明文件（改建工程）； 6施工圖審查機構出具的建設工程施工圖設計文件消防審查合格書。 說 明1

6、.此表由建設單位、設計單位共同填寫并加蓋印章，建設單位沒有印章的，應由其負責人簽名，施工圖審查機構對設計單位填寫的信息進行蓋章確認。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權利和應盡的義務。2.建設、設計單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人或主要負責人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫相應欄目。6.表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫。7.凡是能通過批文證照類數(shù)據(jù)共享和本部門產生的相關申報材料一律不要求建設單位提供。凡是同一建設單位在辦理消防審批事項時已經提供過相關申報材料的，不要求重復提供。實行施工圖電子化聯(lián)合審查后，不再要求提供消防設計文件，因監(jiān)督抽查需要的相關圖紙，由公安機關消防機構從