睪丸癌的治療PPT課件

1、概述 睪丸癌占所有腫瘤2% 1534歲男性最常見(jiàn)的實(shí)體瘤 近年來(lái)其發(fā)病率增加1倍 總體上，90%以上患者可治愈，70%80%晚期患者可治愈 致病危險(xiǎn)因素 家族史 隱睪 睪丸發(fā)育不全/發(fā)育障礙 既往有睪丸腫瘤病史 克氏綜合癥（Klinefelters syndrome）腫瘤標(biāo)記物很重要AFPAFPHCGHCG精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤- -+ +非精原細(xì)胞瘤（?；旌洗嬖冢┓蔷?xì)胞瘤（常混合存在） 惡性畸胎瘤惡性畸胎瘤- - - 胚胎癌胚胎癌+ +- - 卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）+ +- - 絨毛膜癌絨毛膜癌- -+ +AFP半衰期5-7天， -HCG半衰期1-3天分期是指導(dǎo)治療的基礎(chǔ)

2、T 睪丸和附睪、鞘膜、精索、陰囊；N 最大徑2.0 cm、2.05.0 cm、超過(guò)5.0 cm；M區(qū)域淋巴結(jié)*以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移 *主動(dòng)脈旁、腔靜脈旁、同側(cè)腹股溝睪丸癌危險(xiǎn)因素分類(lèi)危險(xiǎn)狀況危險(xiǎn)狀況NonseminomaSeminoma比例（比例（%） NS/SNS/S5y-OS5y-OS（%）低危低危原發(fā)睪丸或腹膜后原發(fā)睪丸或腹膜后無(wú)肺外轉(zhuǎn)移無(wú)肺外轉(zhuǎn)移AFP 1000AFP 1000HCG 5000HCG 5000LDH 1.5LDH 4cm及T2以上者JCO, 2002, 20: 4448觀察的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：避免放療引起的毒性80%的患者無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后幾乎所有患者可達(dá)到治愈 缺點(diǎn)：要求

3、患者依從性好及足夠的醫(yī)療資源患者的心理素質(zhì)好缺乏最佳的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)I期Seminoma術(shù)后加輔助放療研究者研究者病例數(shù)病例數(shù)隨訪（月）隨訪（月）復(fù)發(fā)率（復(fù)發(fā)率（% %）FossaFossa23623654543.83.8BambergBamberg48348355553.73.7KirikutaKirikuta868663634.74.7SultanamSultanam353540400 0合計(jì)合計(jì)8408403.73.7手術(shù)+放療被看作標(biāo)準(zhǔn)治療已60余年放療的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)成熟、復(fù)發(fā)率低（5%）復(fù)發(fā)后以鉑為基礎(chǔ)化療的治愈率仍可達(dá)100% 缺點(diǎn)：80%以上患者單獨(dú)通過(guò)手術(shù)可治愈，這些患者不需要

4、放療5%患者即使經(jīng)過(guò)放療仍復(fù)發(fā)增加繼發(fā)性第二癌（RR=2.0）和不育后遺癥 單藥卡鉑與放療療效相當(dāng)隨機(jī)III期臨床研究（英國(guó)），I期Seminoma (n = 1477)RANDOM卡鉑（AUC=7, x2） n= 573放療 ，（PA or dog-leg field; n=904 ） (NS22-2) Leos SWOG slides.ppt slide 2主要終點(diǎn)指標(biāo)：RFS（2年差異在3%以上）放療放療化療化療P P2y-RFS (%)2y-RFS (%)96.696.697.797.7nsns3y-RFS (%)3y-RFS (%)95.995.994.894.8nsns中位隨訪4年

5、化療組嗜睡較少、住院日較短Lancet, 2005, 366: 293Oliver RT, et al. ASCO 2008. Abstract 1.CarboplatinRadiotherapy卡鉑 vs 放療：隨訪6.5年結(jié)果0255075100Relapse-Free Rate (%)Yrs From RandomizationRelapse-Free Rates: Carboplatin vs Radiotherapy0246810Relapse-Free Rate at 5 YrsRadiotherapy: 96.0% Carboplatin: 94.7%13579571533454

6、3381168551495407219499018387625291952287980069036585Carboplatin化療的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：有III期研究的證據(jù)比放療急性毒性小復(fù)發(fā)率低（70% vs (Ki67)( 70% vs 70)70)21221255554.74.7胚胎癌成分胚胎癌成分( 50% vs 50%)( 50% vs 50%)1505150585852.92.9病理分期高病理分期高(T2-4 vs T1)(T2-4 vs T1)1066106622222.72.719792002年23個(gè)研究，2587例患者，759例（29%）復(fù)發(fā)。高危、中危與低危：根據(jù)LVI和EC成分

7、 高危：LVI+EC，復(fù)發(fā)率在50%以上 中危：LVI或EC，復(fù)發(fā)率30%50% 低危：無(wú)LVI及EC，復(fù)發(fā)率 T2或有高危因素者給予RPLND， 或BEP2程化療（IIb）RPLND (I期 NSGCT) 有19%30%的I期患者分期不足，II期患者單獨(dú)手術(shù)的治愈率達(dá)66%81%。 預(yù)后良好者的局部復(fù)發(fā)率T2考慮RPLND，有高危因素者2程BEP療效良好。IIA/IIB期Seminoma放療價(jià)值 最重要預(yù)后因素是腹膜后淋巴結(jié)的大小(Eur Urol, 2004; 45: 754) 2cm者可先化療，后考慮RPLND ?；熀驲PLND作用 診斷 19822004年，23個(gè)研究，2674例化療

8、后標(biāo)記物正常，RPLND結(jié)果： 壞死/纖維化：50% 畸胎瘤：35% GCT殘留：15%Urol Clin N Am, 2007; 34: 199化療后RPLND作用 治療JCO, 1993; 11: 1294580例GCTRPLND有GCT殘留一線(xiàn)417例二線(xiàn)163例43例（10%）90例（55%）完全切除死亡率：40%不完全切除死亡率：88%19751991術(shù)后再化療2程可顯著降低復(fù)發(fā)化療后RPLND適應(yīng)癥 原發(fā)瘤組織學(xué)（適合于NSGCT） 標(biāo)記物正常（升高者40%81%有GCT殘留） 殘留淋巴結(jié)大?。?腫塊在化療期間的變化Seminoma與NSGCT殘留灶差異 Seminoma殘留灶往往

9、因初始腫塊較大，化療后與周?chē)M織粘連，切除困難 不存在畸胎瘤成分 3cm以上者，30%有GCT殘留；3cm以下者，多為壞死/纖維化根據(jù)殘瘤大小衡量是否RPLND不可靠 問(wèn)題： 異常殘留的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)？ 化療后影像學(xué)CR是否需RPLND?l影像學(xué)Cutoff問(wèn)題：2cm，假陰性率35%1000/LJCO, 1996, 7: 932首次復(fù)發(fā)時(shí)大劑量化療/移植Bhatia等 65例 （JCO 2001） 中位隨訪39個(gè)月時(shí)，有57% 患者保持無(wú)病狀態(tài)Motzer等 37例 DDP耐藥者（JCO 1994） 57% CR，30個(gè)月的DFS 41 Rick等 80例DDP耐藥者（JCO 2001） 3年

10、OS 30% 35例復(fù)發(fā)精原細(xì)胞瘤，均為三線(xiàn)患者。 HDCE（CBP 700mg/m2，etoposide 750mg/m2，均連續(xù)3天 ） 治療相關(guān)死亡率為11%， 74%患者在中位隨訪4年時(shí)繼續(xù)保持無(wú)病狀態(tài)。 結(jié)論：HDCE化療具有較高的治愈率，即使是三線(xiàn)，但三線(xiàn)以上補(bǔ)救時(shí)治療相關(guān)死亡率較高，建議早期補(bǔ)救治療。2007 ASCO #5054補(bǔ)救化療的預(yù)后因素 一線(xiàn)化療取得CR PFS在2年以上 原發(fā)于生殖腺 復(fù)發(fā)時(shí)AFP、HCG和LDH正常 HDCT三線(xiàn)治療可使15%25%難治性GCT獲得長(zhǎng)期CR HDCT治療相關(guān)死亡率10%20% 早期應(yīng)用HDCT可提高有效率、降低死亡率 HDCT后最終

11、有15%左右為難治性Paclitaxel單藥入選患者均對(duì)鉑耐藥，部分患者接受過(guò)入選患者均對(duì)鉑耐藥，部分患者接受過(guò)HDCTHDCT。有效率在有效率在25%25%左右。左右。作者作者病例數(shù)病例數(shù)HD比例比例（%）方案方案有效率（有效率（%）Motzer, 19943116250mg/m2 civ 24h, q3w26Bokemeyer, 19962450225mg/m2 iv 3h, q3w25Gemcitabine 單藥對(duì)鉑耐藥，一半以上患者接受過(guò)對(duì)鉑耐藥，一半以上患者接受過(guò)HDCTHDCT?？傆行试??？傆行试?0%20%以下以下。MST 6MST 6個(gè)月。個(gè)月。作者作者病例數(shù)病例數(shù)HD比例

12、比例（%）方案方案有效率（有效率（%）Einhorn, 199920551200mg/m2, d1, d8, d15, q3w15Bokemeyer, 199931711000mg/m2, d1, d8, d15, q3w19Oxaliplatin 單藥 32例順鉑耐藥患者， 25例 (78% ) 接受過(guò)干細(xì)胞移植HDCT； Oxaliplatin 60 mg/2, d1 d8 d15（或130 mg/2, d1 d8 ） , q4w；2組各16例 有效率13%（4例PR，無(wú)CR），130 mg/m2組有效率19%。JCO, 2002, 20: 2031Irinotecan 單藥 15例，13

13、例 (86% ) 接受過(guò)干細(xì)胞移植HDCT； Irinotecan 350 mg/m2, d1, q3w； 無(wú)有效病例。Br J Cancer, 2002, 87: 729Paclitaxel + Gemcitabine（ECOG 9897 Trial） 30例，11例（36%）接受過(guò)HDCT治療； Pac 110 mg/m2, Gem 1000 mg/m2, d1 d8 d15, q4w; 有效率21%， 3例CR，2例CR患者DFS在15月以上。JCO, 2002, 20: 1859Gemcitabine + Oxaliplatin 35例，31例(89%)為HDCT后復(fù)發(fā)者； Gem 1

14、000 mg/m2 d1 d8, Oxaliplatin 130 mg/m2 d1, q3w; 總有效率46%（ 3例CR，13例PR）； 有效者M(jìn)ST 13個(gè)月。JCO, 2004, 22: 108GOP方案（gemcitabine + oxaliplatin + paclitaxel ） 41例患者中， 78%患者為一線(xiàn)治療后復(fù)發(fā)（39%）或二線(xiàn)大劑量化療后復(fù)發(fā)（39%）。GOP方案每3周重復(fù)。 總有效率在52%（CR 5%、PR 47%），中位持續(xù)有效時(shí)間8個(gè)月，20%患者取得了延長(zhǎng)生存的療效。 15%患者出現(xiàn)3/4級(jí)白細(xì)胞降低，49%的血小板降低。2007 ASCO #5084其 他

15、Navelbine Capecitabine Etopside（oral） Nedaplatin靶向治療 GCT基因突變 80%的NSGCT和50%的Seminoma存在12p異常，但K-ras和Cyclin D2基因突變少見(jiàn)。 Sorafinib？ 80%的Seminoma表達(dá)C-KIT，7%32%的NSGCT表達(dá)C-KIT，但C-KIT突變罕見(jiàn)。 Imatinib？ EGFR主要在畸胎瘤和絨癌上表達(dá) HER2/neu也是畸胎瘤上表達(dá)率較高 VEGFR在GCT上過(guò)表達(dá)（正常睪丸細(xì)胞不表達(dá)）GCT的靶向治療AuthorAuthorDrugDrugNo.No.ORORTTPTTPGold 198

16、4IsotretinoinIsotretinoin15150 0Not doneMotzer 1993SuraminSuramin14140 0Not doneMoasser 1995TretinoinTretinoin16160 0 3m 3mKollmannsberger 1999TrastuzumabTrastuzumab1 1AFPAFP10 wks10 wksEinhorn 2006ImatinibImatinib6 60 08 wks8 wksRick 2006ThalidomideThalidomide15150 03 m3 mBeer 2006Arsenic trioxideA

17、rsenic trioxide20205/15 sPR5/15 sPR1 m1 mVoigt 2006BevacizumabBevacizumab1 1PRPR5 m5 mMego 2007BevacizumabBevacizumab1 1SDSD6 m6 mPedersini 2007ImatinibImatinib1 1CRCRNot reachedNot reachedGCT的靶向治療 90例GCT接受不同的靶點(diǎn)藥物治療，僅1例用Imatinib取得CR 酪氨酸激酶抑制劑報(bào)道Study groupStudy groupDrugDrugStatusStatusSWOGImatinibCompletedIndiana UniversityGefitinibCompletedGTCSGSunitinibCompletedMSKCCSunitinibCompletedIndiana UniversityOxaliplatin + BevacizumabRecruiting展 望1.標(biāo)準(zhǔn)BEP方案可治愈80%以上轉(zhuǎn)移性GCT2.目前可取藥物及方案尚不能有效地改善預(yù)后不良的轉(zhuǎn)移性GCT預(yù)后3.結(jié)合GCT生物學(xué)特性，進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，尋找新的治療藥物是治療難治性GCT的希望晚期復(fù)發(fā)的處理 復(fù)發(fā)發(fā)生在2年以后 占2-3