4.23.2.1(B4)病歷書寫質量管理和持續(xù)改進記錄文本

1、 范文 范例 指導 參考 編號:4.23。4。1【C】3 病歷書寫質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、10、30檢查人員 病案質控小組成員主要檢查內容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評，評價辦法按住院病歷書寫質量評估標準內容進行 2、根據病歷書寫基本規(guī)范,對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價，并甲級病歷率90，無丙級病歷。 3、出院小結 100%規(guī)范. 4、病案首頁診斷填寫完整，主要診斷選擇的正確率達到 100。醫(yī)療質量存在問題1、首次病程記錄、入院記錄、手術記錄不及時完成 2、首頁填寫空項、漏項3、表格病歷有空項4、輔助檢查不完善5、檢驗單粘貼不整齊，缺標記改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會

2、，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字 2012年10 月31 日 病歷書寫質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、11、30檢查人員 病案質控小組成員主要檢查內容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評，評價辦法按住院病歷書寫質量評估標準內容進行 2、根據病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價，并甲級病歷率90%,無丙級病歷。 3、出院小結 100規(guī)范. 4、病案首頁診斷填寫完整，主要診斷選擇的正確率達到 100.醫(yī)療質量存在問題1、醫(yī)囑用商品名2、病歷書寫簡單欠分析 3、上級醫(yī)生查房記錄過簡改進措

3、施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控,查出問題與獎金、年終考核掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字 2012年11 月31 日 病歷書寫質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、12、30檢查人員 病案質控小組成員主要檢查內容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評，評價辦法按住院病歷書寫質量評估標準內容進行 2、根據病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價，并甲級病歷率90%，無丙級病歷。 3、出院小結 100規(guī)范. 4、病案首頁診斷填寫完整，主要診斷選擇的正確率達到 100。醫(yī)療質量存在問題1、主要診斷選擇錯誤,次要

4、診斷填寫不完整2、入院記錄書寫缺陷：主訴與現病史不符、?？茩z查缺陷 改進措施1、主要診斷選擇規(guī)則的在學習，病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金、年終考核掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字 2012年12 月31 日 病歷書寫質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、1、30檢查人員 病案質控小組成員主要檢查內容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評，評價辦法按住院病歷書寫質量評估標準內容進行 2、根據病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價，并甲級病歷率90%，無丙級病歷。 3、出院小結 100%規(guī)范. 4、病案首頁診斷填寫完整，主要診斷選

5、擇的正確率達到 100%.醫(yī)療質量存在問題1、病程記錄書寫大欠缺病，手術，搶救記錄不及時完成 2、病案首頁、附頁填寫不完整3、出完小結不單獨書寫 改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會,組織學習病案首頁附頁的填寫說明2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字 2013年1 月31 日 病歷書寫質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、2、27檢查人員 病案質控小組成員主要檢查內容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評,評價辦法按住院病歷書寫質量評估標準內容進行 2、根據病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價，并甲級病歷率90%,無丙級病

6、歷. 3、出院小結 100規(guī)范。 4、病案首頁診斷填寫完整,主要診斷選擇的正確率達到 100。醫(yī)療質量存在問題1、病歷不整潔、輔助檢查不完善 2、無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄、無階段小結3、出院記錄過簡、無診療經過改進措施1、加強病歷書寫規(guī)范的學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字 2013年2 月28 日 病歷書寫質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2013、3、30檢查人員 病案質控小組成員主要檢查內容1、分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評，評價辦法按住院病歷書寫質量評估標準內容進行 2、根據病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價，并甲

7、級病歷率90%，無丙級病歷. 3、出院小結 100規(guī)范。 4、病案首頁診斷填寫完整，主要診斷選擇的正確率達到 100。醫(yī)療質量存在問題1、化驗報告單粘貼不合規(guī)范 2、診斷書寫不完全3、醫(yī)囑寫書過草、不易辯認4入院記錄、病程記錄書寫有缺陷改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字 2013年3月31 日 住院病歷書寫質量評估標準項目項目編號 病歷缺陷內容扣分 標準A 病案首頁10分 A1首頁醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁)單項否決A2血型、藥物過敏或HBsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯誤 單項否決A3

8、主要診斷選擇錯誤3A4缺科主任、主任(副主任)醫(yī)師簽字2A5醫(yī)院感染未填寫或填寫錯誤 *2A6藥物過敏未填寫2A7不規(guī)范書寫(指內容和形式書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項B 入院記錄20分 B1無入院記錄（實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，包括由實習醫(yī)師書寫,本院醫(yī)師簽名的入院記錄均視為無入院記錄）單項否決B2入院記錄未在24小時內完成單項否決B3無主訴3B4主訴描述有缺陷 2B5無現病史 4B6現病史描述有缺陷 3B7主訴與現病史描述不符2B8 無既往史家族史 個人史 1/項B9無體格檢查4B10體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征3B11無輔助檢查記錄2B12無

9、專科檢查記錄3B13?？撇轶w記錄有缺陷2B14無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2B15缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3B16不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項C 病程記錄 50分 C1首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成單項否決C2首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者 單項否決C3患者入院后48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄單項否決C4醫(yī)師在交接班后24小時內未完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決C524小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄單項否決C6對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程單項否決C

10、7疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決C8搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項否決C9無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作) 單項否決C10中等以上手術無術前討論記錄單項否決C11新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認單項否決C12無麻醉記錄單項否決C13手術記錄未在術后24小時內完成單項否決C14無手術記錄單項否決C15植入體內的人工材料的條型碼未粘貼在病歷中單項否決C16無死亡搶救記錄單項否決C17搶救記錄未在搶救后6小時內完成單項否決C18缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄

11、(患者死亡后家屬須在48小時內申請尸解,并簽署尸解申請書)單項否決C19對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程3C20無階段小結3C21治療或檢查不當3C22病情變化時無分析、判斷、處理及結果3C23檢查結果異常無分析、判斷、處理的記錄2C24重要治療未做記錄或記錄有缺陷2C25未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明2C26無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3C27上級醫(yī)師查房無重點內容或未體現教學意識2C28無會診記錄或會診記錄有部分項目未填寫(空白)2C29自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字5C30操作無記錄5C31無術前小結記錄5C32無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5C33手術記錄內容有明顯缺

12、陷3C34無手術后首次病程記錄5C35無手術前術者查看患者的病程記錄5C36術后三天內無上級醫(yī)師或術者查房記錄3C37術后三天內無連續(xù)病程記錄3C38缺出院前一天記錄2C39缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2C40不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）1/項D 出院記錄10分 D1缺出院（死亡)記錄或未按時完成出院（死亡）記錄（應在出院或死亡后24小時內完成）單項否決D2無死亡討論記錄(死亡討論記錄應在患者死亡后一周內完成)單項否決D3產科無新生兒出院記錄、無新生兒腳印及性別前后不符單項否決D4出院記錄無主要診療經過的內容4D5無治療效果及病情轉歸內容2D6無出院醫(yī)囑2D7死亡記錄中死亡時間不具

13、體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符2D8死亡記錄中未寫明死亡原因2D9不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項E 輔助檢查及醫(yī)囑5分 E1缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（患者輸血前必須檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功）單項否決E2醫(yī)囑(護理級別）與病情不符2E3檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2E4不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項及無必要的標記等)1/項F 書寫基本要求5分 F1病歷中模仿或替他人簽名單項否決F2缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整單項否決F3涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名(修改病歷中的錯別字應用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋原來字跡）單項否決F4病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）2F5字跡潦草、不易辨認 3F6未按規(guī)定使用藍黑墨水或碳素墨水書寫 2F7不規(guī)范書寫 1/項 操作程序： 1）住院病歷評估標準 設百分制進行評價。 2）用于住院病歷環(huán)節(jié)質量評估時：先用單項否決的辦法進行篩選，如存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。 經單項否決篩選合格的