ESC2014主動(dòng)脈疾病診療指南

1、1ESC2014主動(dòng)脈疾病診療指南2016-01-16 19:17 來(lái)源：丁香園作者：王鵬字體大小-1+歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）于2014年更新了主動(dòng)脈疾病指 南，并在2014ESC會(huì)議期間再次推薦了這一指南。現(xiàn)概述該指南要點(diǎn)。一、前言本指南專家組全面回顧了已往的研究成果，并結(jié)合最新研究數(shù)據(jù)對(duì)舊指南進(jìn)行了修正、升級(jí)。ESC委員會(huì)力求在新指南中提供全面、詳細(xì)、具體的主動(dòng)脈疾病內(nèi)容， 同時(shí)切實(shí)有效的指導(dǎo)臨床治療實(shí)踐。文中涉及到的證據(jù)效力及指南推薦內(nèi)容等級(jí)，具體內(nèi)容 請(qǐng)見(jiàn)ACC/AHA成人穩(wěn)定型缺血心臟病指南更新。二、主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)首先，我們有必要了解主動(dòng)脈的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。詳見(jiàn)下圖。E動(dòng)脈弓以橫膈膜

2、為界，主動(dòng)脈被分為胸主動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈。主 動(dòng)脈壁組織可分為3層，分別是由內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的血管 內(nèi)膜組織，富含血管平滑肌、層狀彈性纖維及膠原纖維 的血管中膜以及由膠原、血管滋養(yǎng)血管、淋巴管組成的 血管外膜。作為血管，主動(dòng)脈具有循環(huán)通路的作用。另一方面，通 過(guò)位于主動(dòng)脈弓與升主動(dòng)脈處的壓力感受器，主動(dòng)脈可 以起到調(diào)節(jié)體循環(huán)血管阻力與心率的作用。主動(dòng)脈壓力 升高引起體循環(huán)血管阻力與心率的降低，而降低會(huì)升高 體循環(huán)血管阻力與心率。主動(dòng)脈在心臟舒張期扮演著二級(jí)血泵的功能， 即Windkessel效應(yīng)。這項(xiàng)功能對(duì)于諸如冠脈灌注等在內(nèi) 的多項(xiàng)心血管活動(dòng)具有重要意義。正常成年人的主動(dòng)脈宜徑不超過(guò) 40 mm ,

3、且隨著下行逐 漸變小。包括年齡、性別、體型及血壓在內(nèi)的多種因素都可以影響主動(dòng)脈宜徑。 一般來(lái)說(shuō)，男性每10年主動(dòng)脈 宜徑擴(kuò)張0.9 mm ,女性為0.7 mm。這種生理性擴(kuò)張?jiān)?成脈壓升高，機(jī)制或與膠原/彈性纖維比例有關(guān)。最新研究證明體育鍛煉對(duì)于主動(dòng)脈根部重構(gòu)的影響十分 有限，其影響上限為男性 40 mm ,女性34 mm。三、評(píng)估主動(dòng)脈病變1.臨床體檢雖然臨床上，主動(dòng)脈病變多數(shù)情況下無(wú)顯著癥狀，但是若患者出現(xiàn)以下癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮主動(dòng)脈疾病的可 能性。（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸動(dòng)，伴背部、臀部、 腹股溝或腿部放射痛，患者或有破裂感。應(yīng)考慮主 動(dòng)脈夾層（AD）或急性主動(dòng)脈綜合征（AAS

4、）。（2）咳嗽、氣短、吞咽疼痛或吞咽困難。應(yīng)考慮胸主動(dòng) 脈瘤（TAA ）。（3）持續(xù)或短暫性腹部疼痛、腹部不適，腹部搏動(dòng)感或少M(fèi)進(jìn)食后出現(xiàn)飽食感。應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈瘤（ AAA）。（4）卒中、短暫性腦缺血或跛行。或?yàn)榭紤]主動(dòng)脈動(dòng)脈 粥樣硬化引起的繼發(fā)癥狀。（5）快速進(jìn)展的主動(dòng)脈病變或引起左喉返神經(jīng)麻痹，造 成患者聲音嘶啞。事實(shí)上，臨床醫(yī)生有時(shí)可以僅憑一些腹部或胸部的明顯 癥狀（聽(tīng)診、問(wèn)診）判斷患者是否存在主動(dòng)脈病變。另 外，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者雙上肢血壓是否有差異，并掌 握患者脈搏情況。2 .實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查包括患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。雖然實(shí)驗(yàn)室 檢查在確診急性主動(dòng)脈病變方面貢獻(xiàn)不大，但是我們?nèi)?/p>

5、 然可以通過(guò)生物標(biāo)記物檢查輔助影像學(xué)檢查。3 .影像學(xué)檢查臨床醫(yī)生主要依靠各種影像學(xué)手段診斷主動(dòng)脈病變，包 括經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE ）、食管超聲心動(dòng)圖（TOE ）、 CT、MRI及主動(dòng)脈造影術(shù)在內(nèi)的諸多方法都可以應(yīng)用于 主動(dòng)脈病變檢測(cè)，表一給出了常用影像學(xué)手段的主動(dòng)脈 疾病診斷方面的長(zhǎng)處及不足。表一優(yōu)勢(shì)/劣勢(shì)TTETOECTMRI主動(dòng)脈造 影易于使用 度+ _+診斷可靠 性+床旁/介入 治療適 用+一一+連續(xù)檢 測(cè)+一主動(dòng)脈壁 可視度+一花費(fèi)一一輻射00一腎毒性00ESC2014指南推薦內(nèi)容如下：（1）推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂宜其縱軸檢測(cè) 主動(dòng)脈宜徑。（I , C）（2）若需要反復(fù)

6、多次進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查以觀察其半 徑動(dòng)態(tài)變化，推薦使用醫(yī)源性損害程度最小的影像學(xué)手 段（詳見(jiàn)表二）。（I, C）（3）若需要反復(fù)多次進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查以觀察其半 徑動(dòng)態(tài)變化，推薦盡可能使用相同或原理相似的影像學(xué) 手段。（I, C）（4）在檢測(cè)過(guò)程中，推薦分別評(píng)估相關(guān)主動(dòng)脈節(jié)段的宜 徑及病變情況。（I , C）(5)除非是急診環(huán)境，否則推薦評(píng)估患者腎功能、妊娠 情況、造影劑過(guò)敏史等相關(guān)病史，以便為患者選擇輻射 暴露程度的影像學(xué)檢查方式。(I ,C)(6)應(yīng)評(píng)估輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)程度，這點(diǎn)對(duì)于年輕患者或需接受反復(fù)影像學(xué)檢查的患者尤為重要(n a, B)(7)特殊情況(如身材體型處于離群值的患者)，可

7、通過(guò)患者體表面積估算主動(dòng)脈宜徑。(n b, B)四、評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中 可以最先檢測(cè)出的臨床表現(xiàn)之一。該指標(biāo)是心血管疾病 風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。臨床上通過(guò)脈搏波傳導(dǎo)速 度及反射波增強(qiáng)指數(shù)評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度。頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度是評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)ESC2013高血壓指南，該指標(biāo)正常閾 值應(yīng)大于10 m/s。但是，臨床檢測(cè)中應(yīng)該特別注意的是 脈搏波傳導(dǎo)速度易受血壓影響。五、治療方案1 .非手術(shù)治療原則(1)藥物治療的主要目的是通過(guò)控制患者血壓及心肌收 縮，減輕患者主動(dòng)脈病變處的層流剪切力損傷。(2)相當(dāng)一部分主動(dòng)脈病變患者伴有糖

8、尿病、冠心病、 高脂血癥等疾病，因此，治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)癥治療相應(yīng)伴 發(fā)疾病。(3)戒煙對(duì)于主動(dòng)脈病變患者意義重大，已有研究指出 吸煙可加劇AAA顯著擴(kuò)大。(4)適度運(yùn)動(dòng)可以減緩主動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，但是應(yīng)避 免激烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)以防血壓陡升。(5) AD患者可服用B受體阻滯劑，達(dá)到減慢心率及血 壓的目的。(6)慢性主動(dòng)脈病變患者的血壓宜控制在 140/90mmHg以下。(7)對(duì)于馬方綜合征患者，預(yù)防性使用B受體阻滯劑、ACEI、ARB等藥物可以減緩主動(dòng)脈擴(kuò)張或相關(guān)并發(fā)癥的 進(jìn)程。2 .血管內(nèi)治療胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR )及腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 是主動(dòng)脈病變手術(shù)治療中常用的方式，有關(guān)兩者技術(shù)原 理

9、不做贅述，以下為 ESC2014指南推薦要點(diǎn)。(1)推薦使用多學(xué)科評(píng)估患者個(gè)體情況以確定患者是否適宜接受TEVAR或主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR ),包括 解剖學(xué)、病理學(xué)、發(fā)病率以及療效預(yù)期持續(xù)時(shí)間等因素。(I , C)(2)為了手術(shù)安全及TEVAR手術(shù)效果的持久性，推薦預(yù)留充足的近端及遠(yuǎn)端支架放置區(qū)域 (至少2 cm )。( I ,C)(3)對(duì)于動(dòng)脈瘤患者，推薦支架移植物的宜徑大于支架 放置區(qū)域宜徑，兩者差距不小于主動(dòng)脈支架參考值的10% 至 15%。( I , C)(4)在支架移植期間，推薦血壓監(jiān)測(cè)及適時(shí)調(diào)控。(I , C)(5)對(duì)于高危患者，可考慮預(yù)防性腦脊液(CSF)引流。(n a, C

10、)3 .手術(shù)治療臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況及主動(dòng)脈病變的節(jié)段位置制定主動(dòng)脈手術(shù)治療方案，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主 動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈。以下為2014ESC指南要 點(diǎn)°(1)若患者接受胸腹主動(dòng)脈手術(shù)，推薦同時(shí)給予患者腦脊液引流以減少癱瘓風(fēng)險(xiǎn)率。(I , B)(2)若患者較年輕，且存在主動(dòng)脈根部擴(kuò)張及主動(dòng)脈瓣 膜三尖瓣病變，推薦使用主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)術(shù)(依托重新 植入技術(shù)或主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù))。(I ,C)(3)若患者罹患急性 A類AD,且接受修復(fù)術(shù)，推薦使 用開(kāi)放式遠(yuǎn)端吻合術(shù)，避免主動(dòng)脈阻斷。(I , C)(4)若患者罹患結(jié)締組織疾病，且接受主動(dòng)脈手術(shù)，推薦使用主動(dòng)脈竇置換術(shù)。(I,

11、C)(5)對(duì)于接受主動(dòng)脈根手術(shù)的患者，推薦行選擇性順行腦灌注，避免卒中。(n a, B)(6)對(duì)于主動(dòng)脈根部手術(shù)或主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療，腋動(dòng)脈是套管插入的首選位置。(n a, C)(7)對(duì)于降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，可考慮左心分流術(shù)，保證遠(yuǎn)端器官灌注。(n a, C)六、急性胸主動(dòng)脈綜合征1 .定義急性主動(dòng)脈綜合征(AAS)的定義為累計(jì)主動(dòng)脈且臨床表現(xiàn)相似的一系列急性疾病，而這些臨床表現(xiàn)都通過(guò)同一條通路影響內(nèi)膜及中膜。 AAS會(huì)導(dǎo)致血管壁內(nèi)血腫(IMH)、主動(dòng)脈穿透性潰瘍(PAU),甚至引發(fā)AD及 胸主動(dòng)脈破裂。由于AAS包含的疾病種類較多，以下將分別進(jìn)行論述。2 .病理以下兩種情況為AAS病

12、理學(xué)原因：(1)主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致血流自主動(dòng)脈管腔進(jìn)入中膜。(2)滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致血流進(jìn)入中膜。由于中膜入血造成的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂。3 .主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層（AD）是指血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口，進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成正常動(dòng)脈壁的分離，形成真假腔的一種 兇險(xiǎn)疾病。臨床多使用斯坦福 AD分型（分為A、B、C三 型）。AD主要臨床表現(xiàn)，見(jiàn)下方表二。表二A型B型胸部疼痛80%70%背部疼痛40%70%突發(fā)疼痛85%85%轉(zhuǎn)移性疼痛<15%20%主動(dòng)脈瓣關(guān)閉/、全40-75%N/A心包填塞<20%N/A心肌缺血或梗死10-15%10%心衰<10%<5%胸腔積液15%2

13、0%L軍股15%<5%主要神經(jīng)功能缺損（昏迷/卒中）<10%<5%脊髓損傷<1%未報(bào)道腸系膜缺血<5%未報(bào)道急性腎衰<20%10%下肢缺血<10%<10%AD的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，下方表三 匯總了實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)，表四為包括 AD在內(nèi)的主動(dòng)脈 疾病影像學(xué)檢查特點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)。表三實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目檢測(cè)目的及目標(biāo)征象紅細(xì)胞數(shù)量計(jì)數(shù)失血、出血、貧血白細(xì)胞數(shù)量計(jì)數(shù)感染、炎癥（SIRS）C反應(yīng)蛋白炎癥反應(yīng)原降鈣素鑒別診斷SIRS與敗血癥肌酸激酶再灌注損傷、橫紋肌溶解肌鈣蛋白T或I心肌缺血、心肌梗死D-二聚體主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺部血栓肌酸酊腎衰大

14、冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶肝缺血、肝臟疾病乳酸鹽小腸缺血、代謝紊亂葡錮糖糖尿病血?dú)獯x紊亂、氧氣供給情況表四疾病情 況影像學(xué)檢查要點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)主動(dòng)脈 狹窄是否存在內(nèi)膜片；根據(jù)主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)評(píng)估疾病程度；鑒別真假管 腔；觀察侵入性撕裂傷位置；鑒別病變是順行性，還是逆行性；鑒別 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度及機(jī)理；是否累及側(cè)支循環(huán)；是否有灌裝不 良；是含存在器官缺血；是否后心包積液及具程度；是否后胸腔積液； 是含存在主動(dòng)脈周圍出血；觀察有無(wú)縱隔出血征象。主動(dòng)脈 壁內(nèi)血 月中定位主動(dòng)脈壁增厚位置，并判斷其程度；是否伴動(dòng)脈粥樣硬化病變； 是否存在內(nèi)膜撕裂小型病變。主動(dòng)脈 穿透性 潰瘍病變位置、長(zhǎng)度及深度；

15、是否存在主動(dòng)脈壁內(nèi)血月中；是否累及主動(dòng)脈 周圍組織并造成出血；剩余主動(dòng)脈血管壁厚度。主動(dòng)脈 疾?。ㄆ?適）是含存在其他主動(dòng)脈病艾，如主動(dòng)脈瘤、斑塊及炎癥性疾病等。另一方面，診斷或排除 AD的診斷檢查很大程度上依賴 于AD相關(guān)的前設(shè)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不同的驗(yàn)前概率，相同的 診斷手段會(huì)得到不同的結(jié)論。ACC/AHA2010 指南推薦從誘發(fā)條件、疼痛特點(diǎn)及臨床檢查三個(gè)方面考察患者的 AD驗(yàn)前概率，詳細(xì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn) ACC/AHA指南。下方表五為影響AD驗(yàn)前概率因素的高危表現(xiàn)。 表五高危病 情馬方綜合征（或其他結(jié)締組織疾病）、主動(dòng)脈疾病家族史、確診主動(dòng) 脈瓣疾病、確診胸主動(dòng)脈瘤、既往主動(dòng)脈手術(shù)史高危疼 胸、背或

16、腹部疼痛有如下特點(diǎn)：突發(fā)性、重度疼痛、撕裂性疼痛 痛特征高危檢灌注不良證據(jù)：脈搏短細(xì)、收縮壓差、局限性神經(jīng)功能缺損；主動(dòng)脈測(cè)特征 舒張期雜音；低血壓或休克以下為ESC2014指南有關(guān) AAS診斷工作的推薦內(nèi)容， 其中亦涉及AD診斷內(nèi)容。(1)對(duì)于所有疑似AAS的患者，推薦根據(jù)患者病情、 癥狀及臨床特點(diǎn)評(píng)估其疾病驗(yàn)前概率。(I , B)(2)對(duì)于疑似AAS的患者，推薦根據(jù)其疾病驗(yàn)前概率，解讀其實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)記物檢查結(jié)果。(n a, C)(3)若患者AAS驗(yàn)前概率較低，那么D-二聚體陰性結(jié)果可排除AAS的可能性。(n a, B)(4)若患者AAS驗(yàn)前概率適中，且D-二聚體陽(yáng)性結(jié)果，那么需考慮進(jìn)一步的

17、影像學(xué)檢查。(n a, B)(5)若患者AAS驗(yàn)前概率較大(ACC/AHA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2或3),不推薦進(jìn)行D-二聚體檢查。(田，C)(6)推薦使用TTE作為AAS影像學(xué)檢查的首選方式。(I , C)(7)對(duì)于疑似AAS且病情不穩(wěn)定的患者，推薦使用TOE及CT診斷。(I , C)(8)對(duì)于疑似AAS且病情穩(wěn)定的患者，推薦使用 CT、 MRI ( I , C)及 TOE ( n a, C)診斷。（9）對(duì)于檢查結(jié)果陰性但依然疑似 AAS的患者，推薦 使用CT或MRI再次檢查。（I , C）（10）若患者AAS驗(yàn)前概率較低，可考慮胸片檢查。（nb, C）（11）對(duì)于已接受藥物治療的簡(jiǎn)單 B型AD ,推薦治

18、療 后早期再行CT或MRI檢查。（I , C）在AD治療方面，ESC2014指南要點(diǎn)如下。（1）對(duì)于所有AD患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（I, C）（2）對(duì)于A型AD患者，推薦急診手術(shù)。（I , B）（3）若患者罹患A型AD且出現(xiàn)器官低灌注，推薦采用混合手術(shù)方案治療。（n a, B）（4）對(duì)于簡(jiǎn)單B型AD ,推薦優(yōu)先考慮藥物治療。（I ,C）（5）對(duì)于復(fù)雜B型AD,可考慮TEVAR治療。（n a,B）（6）對(duì)于復(fù)雜B型AD,可考慮手術(shù)治療。（n b, C）（7）對(duì)于復(fù)雜B型AD ,推薦TEVAR治療。（I , C）4.壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）是AAS疾病家族中的一種，表

19、 現(xiàn)為中膜內(nèi)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大，但缺乏假腔及內(nèi)膜撕裂。IMH占到AAS的10%至25% , IMH好發(fā)于升主動(dòng)脈、 主動(dòng)脈弓（A型IMH）及降胸主動(dòng)脈（B型IMH）,其 比例分別為30%、10% 與60%。在診斷方面，若患者出現(xiàn)表八中的癥狀，應(yīng)考慮 IMH的 可能性。ESC2014指南針對(duì)IMH的治療推薦要點(diǎn)如下。（1）對(duì)于所有出現(xiàn)IMH的患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（I,C）（2）對(duì)于A型IMH ,推薦使用手術(shù)治療。（I ,C）（3）對(duì)于B型IMH ,推薦在密切監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用藥物 治療。（I, C）（4）對(duì)于簡(jiǎn)單B型IMH ,可進(jìn)行再次影像學(xué)檢查。（I , C）（5）對(duì)于復(fù)雜

20、B型IMH ,應(yīng)考慮TEVAR。（n a, C） （6）對(duì)于復(fù)雜B型IMH ,應(yīng)考慮手術(shù)治療。（n b, C） 5.主動(dòng)脈穿透性潰瘍主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU ）指的是穿透內(nèi)膜彈性纖維累 計(jì)中膜的主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。PAU占到AAS的2%至7%。診斷方面，推薦使用造影劑增強(qiáng) CT加以診 斷。PAU的治療目的是預(yù)防下一步可能出現(xiàn)的急性 AD,因 此推薦在診斷后，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。由于現(xiàn)階段 PAU缺乏足夠研究數(shù)據(jù)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，TEVAR可治療多數(shù) PAU。以下為ESC2014指南PAU推薦要點(diǎn)。（1）對(duì)于所有出現(xiàn)PAU的患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（I, C）（2）對(duì)于A型P

21、AU ,推薦使用手術(shù)治療。（n a, C）（3）對(duì)于B型PAU ,推薦在密切監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用藥物治療。（I, C）（4）對(duì)于簡(jiǎn)單B型PAU ,可進(jìn)行再次影像學(xué)檢查。（I , C）（5）對(duì)于復(fù)雜B型PAU ,應(yīng)考慮TEVAR。（ n a, C）（6）對(duì)于復(fù)雜B型PAU ,應(yīng)考慮手術(shù)治療。（n b, C） 6.主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（略）7.主動(dòng)脈竇瘤破裂以下為ESC2014指南胸主動(dòng)脈瘤治療指南要點(diǎn)。（1）對(duì)于疑似胸主動(dòng)脈瘤（TAA）破裂的患者，推薦使 用急診CT輔助診斷。（I, C）（2）對(duì)于急性局限性TAA破裂患者，推薦進(jìn)行急診修 補(bǔ)術(shù)。（I, C）（3）若患者病變解剖學(xué)情況較好且醫(yī)生具有相應(yīng)的醫(yī)

22、療 專長(zhǎng)，則TEVAR比開(kāi)胸手術(shù)更為適合。（I, C） 8.創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷ESC2014指南詳盡敘述了創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷（TAI）相 關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，在此不再贅述。以下為此次新指南更新要 點(diǎn)°（1）推薦使用CT確診疑似TAI病例。（I , C）（2）若CT暫不可用，可使用TOE替代診斷。（n a, C）（3）若TAI患者病變解剖學(xué)情況較好且需介入治療，則TEVAR比開(kāi)胸手術(shù)更為適合。（n a, C）9.醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層以下七種情況易造成醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層，分別為經(jīng)導(dǎo)管 冠脈手術(shù)、心臟外科手術(shù)、主動(dòng)脈縮窄內(nèi)皮術(shù)后并發(fā)癥、 主動(dòng)脈內(nèi)支架治療、周圍血管介入術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò) 張術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣

23、植入術(shù)。七、主動(dòng)脈瘤ESC2014指南重點(diǎn)介紹了主動(dòng)脈瘤治療的最新進(jìn)展及指南修訂，具體而言，指南從 TAA及AAA兩個(gè)方面闡 述了主動(dòng)脈瘤的相關(guān)要點(diǎn)，以下為新指南有關(guān)主動(dòng)脈瘤 總體治療的要點(diǎn)。一旦確診主動(dòng)脈瘤，無(wú)論病變位于何處，都有必要評(píng)估 患者主動(dòng)脈全部區(qū)域及主動(dòng)脈瓣的基線情況，并在隨訪 中繼續(xù)評(píng)估。（I, C）對(duì)于aaa患者群體，可考慮進(jìn)行多普勒超聲檢測(cè)患者是 否有周圍血管病變或周圍血管瘤。（n a, C）主動(dòng)脈瘤患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高，可考慮進(jìn)行一般性心血管疾病預(yù)防治療。（n a, C）1.胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤中最常見(jiàn)類型為升主動(dòng)脈退行性病變，以下為ESC2014指南更新要點(diǎn)。（1）對(duì)于

24、患有主動(dòng)脈根部瘤且最大升主動(dòng)脈宜徑> 50mm的馬方綜合征患者，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。（I , C） （2）對(duì)于以下類型的主動(dòng)脈根部瘤患者可考慮進(jìn)行手術(shù)治療，分別為最大升主動(dòng)脈宜徑>45 mm且存在風(fēng)險(xiǎn)因素的馬方綜合征患者、最大升主動(dòng)脈宜徑 >50 mm且存 在風(fēng)險(xiǎn)因素的二尖瓣病變患者、最大升主動(dòng)脈宜徑 >55 mm且無(wú)其他彈性組織缺乏癥的患者。（n a, C）（3）對(duì)于身處較小的患者，或是病情進(jìn)展快、主動(dòng)脈關(guān)閉不全或有妊娠打算的患者，可考慮根據(jù)患者體表面積 適度減低干預(yù)治療的閾值。（n b, C）主動(dòng)脈弓部瘤要點(diǎn)（4）若主動(dòng)脈弓部瘤患者主動(dòng)脈弓部最大宜徑>55 mm

25、,可考慮手術(shù)治療。（n a, C）(5)對(duì)于在升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈臨近主動(dòng)脈弓部存在動(dòng)脈瘤且具有手術(shù)指征的主動(dòng)脈弓部瘤患者，可考慮行主動(dòng)脈弓部修復(fù)術(shù)。(n b, C)降主動(dòng)脈瘤要點(diǎn)(6)若患者解剖學(xué)狀況良好，相比手術(shù)治療，TEVAR更為理想。(n a, C)(7)若降主動(dòng)脈瘤患者病變處最大宜徑>55 mm,可考慮治療 TEVAR。(n a, C)(8)若降主動(dòng)脈瘤患者病變處最大宜徑> 60mm且TEVAR技術(shù)上暫不可行，可考慮手術(shù)治療。(na, C)(9)對(duì)于適宜介入治療的馬方綜合征患者或其他彈性組織缺乏癥患者，相比TEVAR ,手術(shù)治療更為理想。(na, C)2.腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈

26、瘤分型較多，ESC2014指南在多個(gè)方面更新了指南內(nèi)容。腹主動(dòng)脈瘤檢測(cè)要點(diǎn)如下。(1)人群篩查AAA宜采用超聲手段，具體而言，對(duì)于年齡65歲男性，推薦超聲篩查。(I , A)(2)對(duì)于年齡65歲且有吸煙史的女性患者，可考慮 行超聲篩查。(n b, C)(3)不推薦對(duì)無(wú)吸煙史及家族史的女性患者行超聲篩查。(田，C)(4)若患者確診AAA,可考慮對(duì)其一級(jí)親屬中的兄弟姐 妹進(jìn)行超聲 AAA篩查。(n a, B)TTE檢測(cè)中的AAA機(jī)會(huì)性篩查(5)對(duì)于所有年齡 65歲的男性患者，都應(yīng)考慮這種 篩查。(n a, B)(6)對(duì)于年齡65歲且有吸煙史的女性患者，可考慮 這種篩查。(n b, C)主動(dòng)脈擴(kuò)張或

27、腹主動(dòng)脈瘤無(wú)癥狀患者治療要點(diǎn)如下。(1)若患者腹主動(dòng)脈宜徑在 25至29 mm ,可考慮4年 后對(duì)其進(jìn)行新型超聲影像學(xué)檢查。(n a, B)(2)若AAA患者腹主動(dòng)脈最大宜徑 55 mm且進(jìn)展緩 慢( 10 mm/年)，監(jiān)測(cè)檢查安全有效。(I ,A)(3)對(duì)于輕度 AAA患者(宜徑在30至55 mm )，應(yīng) 根據(jù)具體情況制定影像學(xué)檢查時(shí)間表：宜徑在 30至39 mm ,每3年檢查一次；宜徑在 40至44 mm ,每?jī)赡隀z 查一次；宜徑45 mm的患者，每年需檢查 AAA病情。(n a, B)(4)對(duì)于進(jìn)展緩慢型 AAA患者，推薦戒煙。(I , B) (5)為了減少輕度 AAA患者的主動(dòng)脈并發(fā)癥

28、，可考慮 使用ACEI類藥物或他汀類藥物。(n b, B)（6） AAA患者腹主動(dòng)脈宜徑超過(guò) 55 mm或進(jìn)展快速（10 mm/年）是AAA修復(fù)術(shù)的適應(yīng)癥。（I , B）（7）若AAA瘤變過(guò)大，不適宜EVAR治療，推薦使用 開(kāi)放式主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)。（I, C）（8）若無(wú)癥狀型AAA患者不適宜開(kāi)放式手術(shù)治療，可 考慮EVAR伴藥物治療方案。（n b, B）癥狀型AAA患者治療要點(diǎn)如下。（1）若患者疑似AAA破裂，推薦立即行腹部 CT或腹部超聲診斷。（I, C）（2）若患者AAA破裂，推薦行急診修復(fù)術(shù)。（I , C）（3）若患者存在癥狀且 AAA未破裂，推薦行緊急修復(fù)術(shù)。（I, C）（4）若AAA患者

29、存在癥狀且解剖狀態(tài)適宜 EVAR ,開(kāi) 放式修復(fù)術(shù)及主動(dòng)脈內(nèi)修復(fù)術(shù)皆可。（I , B） 八、影響主動(dòng)脈的遺傳學(xué)疾病1.染色體型及遺傳綜合征型胸主動(dòng)脈瘤、夾層這部分涉及到疾病主要有特納綜合癥、馬方綜合征、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征4型、洛伊迪茨綜合征、動(dòng)脈迂曲 綜合征、主動(dòng)脈一骨關(guān)節(jié)炎綜合征、無(wú)癥狀家族遺傳學(xué) 胸主動(dòng)脈瘤或夾層以及遺傳性腹主動(dòng)脈瘤。ESC2014指南主動(dòng)脈疾病遺傳檢測(cè)要點(diǎn)如下。（1）若患者罹患胸主動(dòng)脈瘤及夾層（TAAD ）,推薦篩 查患者一級(jí)親屬是否存在主動(dòng)脈病變，因?yàn)槿舸嬖诩易?性疾病背景，則一級(jí)親屬存在 50%的染病可能。（I , C）（2）若確診患者為家族性 TAAD ,推薦將患

30、者轉(zhuǎn)診至遺 傳學(xué)醫(yī)生進(jìn)行遺傳分析及分子檢測(cè)。（I , C）（3）考慮到遺傳學(xué)疾病發(fā)病年齡的多變性，所有健康但存在患病風(fēng)險(xiǎn)的一級(jí)親屬都應(yīng)每五年接受檢測(cè)，宜到 疾病確診或排除診斷。（I , C）（4）對(duì)于家族性無(wú)癥狀型 TAAD ,不僅要檢測(cè)胸主動(dòng)脈 病變情況，也要排查全部動(dòng)脈系統(tǒng)情況。（n a, C） 2.與主動(dòng)脈二尖瓣病變相關(guān)的主動(dòng)脈疾病 該部分指南更新內(nèi)容如下。（1）確診主動(dòng)脈二尖瓣病變（BAV）的患者，應(yīng)行初 步TTE評(píng)估主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈宜徑。（I ,C）（2）若TTE無(wú)法準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)估 BAV患者主動(dòng)脈根部 及升主動(dòng)脈宜徑，推薦心臟MRI及CT檢查。（I , C）（3）應(yīng)根據(jù)BAV患

31、者主動(dòng)脈大小、病變情況及家族史， 進(jìn)行定期、連續(xù)的檢查主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈情況。（I , C）(4)若心超顯示患者主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈宜徑45mm或每年進(jìn)展3 mm，推薦每年檢查主動(dòng)脈宜徑。(I , C)(5)若心超顯示患者主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈宜徑 50 mm或每年進(jìn)展3 mm ,應(yīng)使用其他影像學(xué)檢查手段確 診。(I, C)(6)對(duì)于BAV患者群體，以下情況適宜升主動(dòng)脈手術(shù) 治療：主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈宜徑55 mm ;主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈宜徑50 mm且存在其他風(fēng)險(xiǎn)因素；主動(dòng) 脈根部及升主動(dòng)脈宜徑45 mm且準(zhǔn)備接受主動(dòng)脈瓣膜 置換術(shù)。(I, C)(7)若BAV患者擴(kuò)張后主動(dòng)脈根部40 mm ,可考慮 使用B受體阻滯劑治療。(n b, C)(8)應(yīng)考慮患者一級(jí)親屬篩查。(n a, C)(9)若BAV患者或彈性組織缺乏患者擴(kuò)張后主動(dòng)脈根部 40 mm ,不推薦高靜態(tài)復(fù)合下的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。(m, C)3.主動(dòng)脈縮窄有關(guān)主動(dòng)脈縮窄介入治療的新指南要點(diǎn)如下。(1)對(duì)于上下肢血壓相差 20 mmHg的患者群體，無(wú) 論其