宮腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口憩室診治中的應(yīng)用研究

1、.重慶市衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目申請(qǐng)書項(xiàng)目編號(hào)： 重慶市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目申 請(qǐng) 書 項(xiàng)目名稱：宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)對(duì)比陰式手術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口憩室診治中的應(yīng)用研究資助類別： 面上項(xiàng)目 學(xué)科分類： 婦產(chǎn)科學(xué) 申 請(qǐng) 人： 聯(lián)系方式： 電子郵箱： 依托單位： 通訊地址： 郵政編碼： 申報(bào)日期： 重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基本信息此部分需要客戶提供材料申 請(qǐng) 人 信 息姓名性別出生年月民族學(xué)歷學(xué)位職稱每年工作時(shí)間（月）手機(jī)電子郵箱專業(yè)婦產(chǎn)科學(xué)主要研究方向依托單位信息單位名稱通訊地址郵政編碼聯(lián)系人電話手機(jī)電子郵箱合作單位信息單位名稱無通訊地址郵政編碼聯(lián)系人電話手機(jī)電子郵箱項(xiàng) 目 基 本 情 況項(xiàng)目名稱宮腹腔

2、鏡聯(lián)合術(shù)對(duì)比陰式手術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口憩室診治中的應(yīng)用研究資助類別面上項(xiàng)目所屬學(xué)科婦產(chǎn)科項(xiàng)目性質(zhì)面上項(xiàng)目申請(qǐng)資助經(jīng)費(fèi)單位配套經(jīng)費(fèi)研究總經(jīng)費(fèi)依托實(shí)驗(yàn)室名稱批準(zhǔn)單位生物安全實(shí)驗(yàn)室備案號(hào)（是則填，否）研究期限2017年05月-2019年05月摘 要近年來，在剖宮產(chǎn)率提高的同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)病率也隨之上升。由于醫(yī)療知識(shí)及診療技術(shù)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室診斷的陽(yáng)性率也大大提高。本研究旨在分析比較宮腹腔鏡聯(lián)合以及陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的臨床療效，比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、治療費(fèi)用、子宮肌層厚度，以及患者術(shù)后院外情況、月

3、經(jīng)情況、再孕情況，以期尋找對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者安全、有效的手術(shù)治療方式，為日后針對(duì)不同病患群體合理地選擇宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的治療方案提供依據(jù)。關(guān)鍵詞子宮切口憩室；宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)；陰式手術(shù)：第 3 頁(yè) 共 16 頁(yè)項(xiàng)目組主要成員（不包括項(xiàng)目申請(qǐng)人）編號(hào)姓 名性別年齡單位名稱技術(shù)職務(wù)項(xiàng)目中的分工手機(jī)簽名12345678910第 16 頁(yè) 共 16 頁(yè)申請(qǐng)書正文（一）研究背景及立項(xiàng)依據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)較少見的并發(fā)癥之一?；颊咧饕薪?jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道出血、不孕等困擾，少數(shù)患者還可伴隨有月經(jīng)期前后腰骶部酸

4、痛、痛經(jīng)及慢性下腹痛等癥狀1。患者在妊娠中晚期、分娩期均有出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；若發(fā)生憩室妊娠，有發(fā)生大出血、失血性休克、垂體功能減退甚至危及生命可能。近年來，由于種種原因使剖宮產(chǎn)率居高不下，美國(guó)剖宮產(chǎn)率由巧96年的20.7%，增長(zhǎng)至2009年的32.9%2。我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過WHO所規(guī)定的平均水平，居首位，其中社會(huì)因素致剖宮產(chǎn)率超過11%1。其術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥越來越受到臨床醫(yī)生及產(chǎn)婦的重視，如子宮內(nèi)膜異位癥、前置胎盤等并發(fā)癥嚴(yán)重影像患者身屯、健康和生活質(zhì)量，已被臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)識(shí)并重視。PCSD是近十幾年來開始被認(rèn)識(shí)的一個(gè)病理改變，與常見并發(fā)癥相比，既往并不多見。隨著當(dāng)前診療技術(shù)

5、的進(jìn)步，人們健康意識(shí)的增加以及二胎政策開放后，再孕前體檢增加，PCSD的診斷率日益增加。PCSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確和統(tǒng)一，其臨床癥狀和發(fā)生率在一定程度上很難量化，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為19.4-69%。同時(shí)無癥狀PCSD難被發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率約為42%3，以及輔助檢查的檢出率并非100%，故PCSD人群患病率比臨床診斷率高，預(yù)測(cè)達(dá)20-88%，平均約56%4。如何提高剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的治療效果，已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)話題5。1、 發(fā)病機(jī)制子宮憩室分為先天性和后天性，先天性憩室與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，PCSD則為后天性憩室。PCSD在剖宮產(chǎn)的患者中有較高的發(fā)病率，其發(fā)生的可能原因有：1）宮頸和宮

6、體的肌肉組織結(jié)構(gòu)有區(qū)別，剖宮產(chǎn)切口過高時(shí)上緣短厚，下緣薄長(zhǎng)，切口位置過低時(shí)宮頸周圍血液供應(yīng)減少，如果在術(shù)后縫合時(shí)，切口縫合過密或吻合欠佳，會(huì)容易造成切口部位缺血、裂開出血、壞死等，從而形成一薄弱處，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜、肌層及漿膜層呈疝狀逐漸向外突出6；2）子宮切口內(nèi)膜異位時(shí)，隨著月經(jīng)周期反復(fù)的內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加容易向官腔內(nèi)破裂而形成憩室7；3）前置胎盤、胎膜早破、產(chǎn)程異常、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等原因，使孕婦剖宮術(shù)后機(jī)體抵抗力低下，易發(fā)切口感染及愈合不良而形成切口憩室8；(多宮腔內(nèi)容物排出受阻殘留時(shí)，宮內(nèi)壓增加，使子宮切口愈合不良處逐漸向外膨出而形成憩室；手術(shù)采取全層縫合和不包括內(nèi)膜層的

7、縫合方式，前者能顯著降低PCSD的發(fā)生率9；6)子宮切口局部異物殘留，如縫合時(shí)使用吸收緩慢的縫線，若縫線穿透內(nèi)膜，會(huì)刺激切口處內(nèi)膜增生、出血，導(dǎo)致遠(yuǎn)期的排斥反應(yīng)、炎癥、切口愈合不良，進(jìn)而形成憩室；7）報(bào)道顯示10，PCSD的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)術(shù)次數(shù)有關(guān)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多而升高，1次剖宮產(chǎn)術(shù)者PCSD發(fā)生率為61(66108)，2次為81(3543)，3次以上為100(1111)。2、臨床表現(xiàn)PCSD會(huì)誘發(fā)很多婦科疾病，主要表現(xiàn)為術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡、小腹墜脹、不孕等，部分患者可有慢性下腹痛或經(jīng)期腹痛。如妊娠時(shí)孕囊在子宮瘢痕處著床，則會(huì)發(fā)生瘢痕妊娠。1）異常陰道出血PCSD的典型表現(xiàn)為經(jīng)期

8、延長(zhǎng)、經(jīng)期后點(diǎn)滴出血持續(xù)1020天。Fabres等11研究發(fā)現(xiàn)，在92例剖宮產(chǎn)切口憩室的患者中，76的患者表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡，16的患者表現(xiàn)為月經(jīng)中期少量出血，8的患者上述兩者特點(diǎn)同時(shí)存在。其可能的原因?yàn)樽訉m切口瘢痕處呈疝狀向漿膜層凸起，憩室內(nèi)膜周期性脫落出血，經(jīng)血積聚在該部位，而憩室與子宮腔的通道狹窄，經(jīng)官腔排出不暢或延期排出，且憩室越大，癥狀越明顯。憩室內(nèi)膜與官腔內(nèi)膜同步達(dá)到分泌期，進(jìn)而同步剝脫，改善憩室內(nèi)經(jīng)血潴留和月經(jīng)淋漓不盡的癥狀。藥物療法是一種保守的治療方法，能短期內(nèi)緩解癥狀，但僅對(duì)部分患者有效，不能根除病變，停藥后復(fù)發(fā)率高，且對(duì)子宮切口憩室遠(yuǎn)期并發(fā)癥無預(yù)防效果，不能防止憩

9、室妊娠發(fā)生，嚴(yán)重的子宮切口憩室最終仍需手術(shù)治療協(xié)。2）痛經(jīng)和盆腔痛研究發(fā)現(xiàn)12-13，531的剖宮產(chǎn)切口憩室患者有痛經(jīng)的癥狀，396有慢性盆腔痛，且切12憩室越深越寬者癥狀越嚴(yán)重；28(1451)的患者可在子宮瘢痕處觀察到子宮內(nèi)膜異位，因此痛經(jīng)可能與瘢痕部位子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)；65(3351)的患者出現(xiàn)淋巴浸潤(rùn)，75(3851)有子宮下段切口變形，因此淋巴浸潤(rùn)和子宮下段切口變形可能與盆腔痛有關(guān)12-13。3）不孕 可能是持續(xù)的異常陰道出血導(dǎo)致宮頸部位積血，影響宮頸黏液性狀，增加了局部炎癥反應(yīng)，不利于精子穿透宮頸管及受精卵著床，特別是后傾子宮容易有經(jīng)血反流并積聚在官腔內(nèi)，最終導(dǎo)致不糾11。4）剖

10、宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP) CSP是指有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠后，胚胎、絨毛或孕囊著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕上，是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在的嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一14。CSP的發(fā)生-9剖宮產(chǎn)密切相關(guān)。Jurkovic15報(bào)道4年來CSP在當(dāng)?shù)厝焉锶巳褐邪l(fā)生率為1：1800；Scow等16總結(jié)當(dāng)?shù)亟?年病例統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為l：2216，約占異位妊娠的61。據(jù)2010年Lancet公布的報(bào)告顯示17。中國(guó)的剖宮產(chǎn)率達(dá)462，居世界第一。因此CSP的發(fā)生率應(yīng)該會(huì)更高，但具體數(shù)據(jù)尚缺乏報(bào)道。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處愈合不良，留下裂隙，孕囊在此裂隙著床后發(fā)育長(zhǎng)大，在發(fā)育期間，孕囊不一定侵入子宮下段肌層，但容易將瘢痕處的裂

11、隙增大，導(dǎo)致子宮破裂，嚴(yán)重時(shí)致陰道大量出血危及母嬰生命18。3、診斷方法1）陰式B超 經(jīng)陰式B超是臨床診斷切口憩室最常用的方法，具有簡(jiǎn)便、快捷、便宜、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可以貼近宮頸，清楚地顯示子宮下段切口的情況。在陰式B超下，可見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處官腔凸向漿膜層的楔形或囊狀無回聲區(qū)，內(nèi)可有積液，內(nèi)透聲欠佳，邊界模糊，該無回聲區(qū)的子宮肌層因病變的程度不同而呈現(xiàn)不同表現(xiàn)，輕者子宮肌層薄且連續(xù)無斷裂，嚴(yán)重者子宮肌層缺失，宮腔內(nèi)膜線中斷19。2）陰式三維彩超三維超聲利用冠狀成像技術(shù)，能夠顯示垂直的冠狀面圖像，彌補(bǔ)了陰道超聲只能顯示矢狀切面和橫切面的不足，空間位置關(guān)系較準(zhǔn)確，圖像更清晰、立體、直觀，可確

12、定病變的形態(tài)、大小及容積，提供子宮立體形態(tài)結(jié)構(gòu)的完整信息，而且保留了操作簡(jiǎn)捷、費(fèi)用低、高效、無創(chuàng)、無輻射、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，為早期局部憩室積液導(dǎo)致的血液循環(huán)不暢、炎性滲出引發(fā)的局部組織水腫、切口愈合不良等臨床診斷和治療提供了可靠依據(jù)20。3）磁共振成像(MRI) MRI檢查在黃體期月經(jīng)來潮前進(jìn)行，此時(shí)內(nèi)膜較厚，有助于了解子宮憩室3個(gè)徑線的大小，同時(shí)還能了解殘余肌層厚度。MRI作為一種無創(chuàng)檢查方法，具有能多方位成像和較高的組織分辨率等特點(diǎn)，在盆腔掃描，受呼吸、心跳等運(yùn)動(dòng)偽影的影響小，能清晰顯示子宮各層解剖結(jié)構(gòu)，且能多方位、多角度、任意層面掃描，有利于準(zhǔn)確定位病變心21，并且對(duì)有月經(jīng)異常癥狀但經(jīng)陰道

13、彩超未能診斷的患者可行，但因磁共振成像是解剖性影像診斷，且價(jià)格昂貴，臨床廣泛使用受到一定限制。4）子宮輸卵管造影(HSG)HSG是經(jīng)宮頸管注入碘劑，在x線攝片下，PCSD與周圍正常組織可形成明顯的對(duì)比，在子宮下段或?qū)m頸管前壁見龕影，從而了解子宮及輸卵管腔道內(nèi)情況。其優(yōu)點(diǎn)是造影下顯示憩室的寬度、深度的精確性高于超聲所測(cè)數(shù)值，可以提高子宮憩室診斷的陽(yáng)性率，更好地評(píng)估憩室的大小。與陰道超聲相比，HSG檢查較復(fù)雜，費(fèi)用稍高，缺陷在于手術(shù)操作及放射性物質(zhì)對(duì)患者具有創(chuàng)傷性，可能誘發(fā)炎癥，造成下腹墜痛等22，并且不能夠同時(shí)測(cè)量憩室殘余子宮肌層的厚度，故術(shù)前需結(jié)合陰道超聲或MRI對(duì)子宮憩室進(jìn)行全面的評(píng)估。5）

14、宮腔鏡檢查 相對(duì)上述方法，宮腔鏡檢查更直觀清晰，可以明確子宮切口憩室的部位及竇道方向，清楚看到子宮前壁下段切口處擴(kuò)大，呈拱形穹隆樣改變，官腔鏡下見凹陷內(nèi)有陳舊性積血可明確診斷，沖洗憩室腔內(nèi)可見子宮內(nèi)膜，局部血管顯露增粗23。宮腔鏡檢查屬于有創(chuàng)性操作，可能出現(xiàn)并發(fā)癥，且可重復(fù)性較差，因此不作為常規(guī)的檢查手段，通常于常規(guī)檢查確診后行宮腔鏡手術(shù)時(shí)，為術(shù)中精確修補(bǔ)提供佐證24。6）腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查不作為單獨(dú)的一項(xiàng)檢查方式，但可以協(xié)助做出診斷，通常用于宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)前，配合宮腔鏡透橘色光試驗(yàn)，探查憩室的部位和大小，為術(shù)中精確定位、準(zhǔn)確修補(bǔ)提供進(jìn)一步佐證。在其他疾病行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)

15、子宮瘢痕處呈疝狀向外凸起，可以診斷為子宮瘢痕憩室。4、治療方案如何提高剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的治療效果，已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)話題5。目前，關(guān)于其治療方法主要有：保守治療及手術(shù)治療5。保守治療主要包括以口服小劑量激素類藥物為主的和（或）輔助中藥治療，手術(shù)治療方式主要包括：經(jīng)陰道子宮切口憩室切除手術(shù)、開腹子宮切口憩室切除術(shù)、宮腔鏡下電切術(shù)、腹腔鏡下子宮切口憩室切除術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合下子宮切口憩室切除術(shù)27。1）經(jīng)陰道系列手術(shù)利經(jīng)陰道系列手術(shù)利用了女性特有的天然通路來完成各種相關(guān)的手術(shù)操作,患者腹部無切口，無疤痕,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。此術(shù)式也屬傳統(tǒng)手術(shù)的一種，經(jīng)陰道完成子宮肌瘤剔除、小子宮成形、卵巢

16、囊腫剝除術(shù)等在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用，技術(shù)發(fā)展也較成熟。但經(jīng)陰道手術(shù)也存在一定的局限性，要求術(shù)者熟練掌握盆底解剖結(jié)構(gòu)，陰道空間較局限，手術(shù)視野暴露欠清，手術(shù)操作相對(duì)較困難，容易損傷周圍組織及臨近臟器，陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)盆腔發(fā)生感染率高。經(jīng)陰道行子宮切口憩室修切除補(bǔ)術(shù)的方法來治療PCSD療效肯定，經(jīng)陰道手術(shù)治療具有有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的治療方法，但術(shù)中應(yīng)注意充分推開膀胱，以防止術(shù)中膀胱損傷可能28。但是，目前在國(guó)內(nèi)經(jīng)陰道手術(shù)治療PCSD的相關(guān)報(bào)道的案例樣本量均較小，其療效需要進(jìn)一步評(píng)估。2）開腹子宮憩室切除及修補(bǔ)術(shù)開腹手術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)，器械要求相對(duì)較低，腹壁開口大，手術(shù)視野暴露好，不僅

17、能進(jìn)行各種婦科手術(shù)還能同時(shí)完成相關(guān)外科手術(shù)，手術(shù)操作比其他方式手術(shù)更容易掌握。但該手術(shù)方式不僅創(chuàng)傷大，腹部疤痕明顯、影響美觀，手術(shù)操作對(duì)盆腔臟器影響大，術(shù)后恢復(fù)慢，發(fā)生腸粘連梗阻等并發(fā)癥的幾率高29?？傊?，此手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。3）宮腔鏡下電切術(shù)宮腔鏡以其在微創(chuàng)婦科手術(shù)的優(yōu)越性越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。手術(shù)設(shè)備、器械的不斷更新改進(jìn)讓手術(shù)的過程簡(jiǎn)單化，手術(shù)技巧的普及使手術(shù)指征更加寬泛。宮腔鏡手術(shù)因其直視、微創(chuàng)的操作特點(diǎn)，在子宮病變的診療方面已已展開廣泛的應(yīng)用，又以準(zhǔn)確直觀、損傷小、可恢復(fù)宮腔正常的解剖結(jié)構(gòu)、治療子宮異常出血且可保留器官的優(yōu)勢(shì)成為婦科重要的診療方法30。宮腔鏡手術(shù)治療PCSD具有

18、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，宮腔鏡手術(shù)術(shù)中應(yīng)小心操作并嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，預(yù)防子宮穿孔、膀胱腸管損傷及、水中毒、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。并且各文獻(xiàn)報(bào)道的治療成功率差別較大，因此其療效仍需進(jìn)一步評(píng)估。5）宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是指在一次手術(shù)過程中完成2種或2種以上疾病的治療，是近年來PCSD治療最新的研究話題，有關(guān)其治療效果的研究報(bào)道中均顯示取得較好的治療效果。術(shù)中腹腔鏡先探查盆腹腔，盆腔內(nèi)有黏連者行松解術(shù)，恢復(fù)盆腔臟器正常解剖結(jié)構(gòu)，暴露子宮下段，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹窿，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)或?qū)m腔鏡檢查提示對(duì)憩室部位進(jìn)行初步定位，鏡下可見子宮體峽部憩室區(qū)薄弱部分透出紅光31。再行宮腔

19、鏡檢查，鏡下見子宮下段切口處有一凹陷，呈穹窿樣拱形缺損，充血明顯，局部血管增生，缺損處可見少量陳舊性暗紅色血液；充分暴露病灶，提起子宮下段菲薄處，切除憩室，縫合子宮肌層，再次行宮腔鏡檢查，子宮下段憩室消失，鏡下子宮下段未見淡紅色透亮區(qū)域，確認(rèn)憩室已修補(bǔ)。宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)的有效結(jié)合,充分地發(fā)揮了宮腔鏡與腹腔鏡的優(yōu)勢(shì),全面了解宮腔及盆腹腔情況，能達(dá)到同期多病診治、多病聯(lián)治的效果，而且不會(huì)額外增加患者的創(chuàng)傷和痛苦，拓寬了內(nèi)鏡手術(shù)診治的范圍和病種。充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。宮腹腔鏡聯(lián)合治療PCSD可能有一個(gè)很好的發(fā)展前景。但宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)操作技術(shù)、設(shè)備以及器械的要求高，治療費(fèi)用相對(duì)其他治療方式

20、高，在實(shí)際的應(yīng)用中仍然需要大量病例的經(jīng)驗(yàn)積累和進(jìn)一步研究。由此可見關(guān)于PCSD不同治療方式效果的差異在現(xiàn)階段所查閱的文獻(xiàn)報(bào)道中說法不一。如何選擇規(guī)范、有效的手術(shù)方式治療PCSD是婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的新難題。鑒于目前宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)技術(shù)較新穎，但是普及程度有限，通過調(diào)查研究病例，探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在PCSD的治療中的應(yīng)用，具有極大的現(xiàn)實(shí)意義。而陰式手術(shù)是較早應(yīng)用于PCSD的治療方式，將陰式手術(shù)作為宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的對(duì)照組，比較二者的各項(xiàng)指標(biāo)差異，能夠很好地對(duì)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行評(píng)估。參考文獻(xiàn)：1 Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gulmezoglu A M, et al.

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23、J. BJOG, 2010, 117(9): 1119-1126.5 Borges L M, Scapinelli A, de Baptista D D, et al. Findings in patients with postmenstrual spotting with prior cesarean sectionJ. J Minim Invasive Gynecol, 2010, 17(3): 361-364.6 馮淑英，陳立斌，黃利娟，等剖宮產(chǎn)切口宮壁缺損的宮腔鏡診斷J中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(7)：755-7587 Garcia LE，Moms S，Isaacson KAden

24、omyosis：risk factors and diag-nosisJJ Minim Invasive Gynecol，2011，18：S17-S188 李翠蘭，莫薛唐，廖一名，等剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠63例臨床分析J中國(guó)I臨床醫(yī)生雜志，2015，43(8)：72-749 Yazieioglu F，GOkdogan A，Kelekei S，et a1Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section：is it preventableJ Eur J Obstet Gynecol ReprodBi012006124(1)

25、：32-3610 Vikharevaosser O，Jokubkiene L，Valentin LHighprevalence of de-fects in Cesarean section scar at transvagihal ultrasound examinationJUltrasound Obstct Gynecol，2009(34)：90-9711 Fabres C，Aviles G，De La Jars C。et a1The cesarean delivery scar pouch：clinical implications and diagnostic correlation

26、 between trvagihal senography and hysterescopyJJournal of Ultrasound in Medicine，2003，22(7)：695-700，12 Morris HSurgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar：is the sc81"a source of clinical symptoms ? J Intemation M journal of gynecological pathology,19951(1)14:16-2013

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28、nd management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scarJUltrasoundin Obstetrics and Gynecology2003(3)：220-22716 Scow K M，Huang L W。Y HCesarean scar pregnancy：is sues in managementJUltrasound in ObstetricsGynecology，2004(3)：247-25317 Lumbiganon P，Lanpalbeon M，Gttlm

29、ezoglu AM，eta1Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO Slobal survey on matemal and perinatal health 2007-2008JLancet，2010，375(9713)：490-49918 劉彤，遲心左，李昂，等剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠30例臨床分析J中國(guó)臨床醫(yī)生，2014，42(9)：65-6719 吳鐘瑜，李慧東，張營(yíng)，等剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處憩室的陰道超聲診斷J中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(6)：452-45320 楊麗曼，吳青青經(jīng)陰道三維超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切

30、口憩室的診斷價(jià)值J中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(26)：22-2421 田曉梅，陳守真，張國(guó)福，等MRI對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷價(jià)值J腫瘤影像學(xué)，2014，23(2)：91-9422 Armstrong V，HansenWF，van Voorhis BJ，et a1Detection of cesarean scars by transva halultrasoundJObstetrics and Gynecology，2003，101(1)：61-6523 Lin Y H，Hwang J L，Scow KMEndometrial ablation as a treatment for post

31、menstrual bleeding due to cesarean Scar defectJInt J Gynaecol Obstet，20l O(1l 1)：88-8924 Ktemm P，Koehler C，Mangler M，et a ILaparoseopic and Vagihal repair of uterine scar dehiscence following Cesarean section as detected by ultrasoundJJ Perinat Med，2005，33(4)：324-33125 王馬列，梁潤(rùn)彩.陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室 53 例

32、療效觀察.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2013,34(4):417-420.26 鐘笑笑.子宮切口憩室引起的月經(jīng)淋漓不凈的臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥南.2013,11:517-518.27 丁景新,陳建亮，張宏偉等.宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012,39:506-510.28徐大寶，何亞瓊，劉慧，宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷J南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30( 2) : 394-396. 29Chin-Jung Wang，Huei-Jean Huang，Angel Chao，et alChallen-ges in the transvaginal managem

33、ent of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defectJEuropean Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology，2011，154: 218-222. 30Yu Chang，Eing Mei Tsai，Cheng Yu Long，et al Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrua

34、l bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defectsJAm J Obstet Gynecol，2009，200(4) : 370. e1-4. 32丁景新,陳建亮，張宏偉等.宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012,39:506-510.31Chang Y,Tsai EM,Long C Y, et al. Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmentrua

35、l bleeding as a result of previous cesarean scar defectJ.Am J Obstet Gynecol,2009,200:e1-e4 （二）研究?jī)?nèi)容1、研究目的通過評(píng)估我院利用宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)以及對(duì)照組手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的臨床療效，總結(jié)出不同手術(shù)方式的特點(diǎn)及適用情況，為日后針對(duì)不同病患群體合理地選擇宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的治療方案提供依據(jù)。2、研究?jī)?nèi)容選取自2017年6月至2018年10月就診于我院，診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮癒痕憩室（PCSD），并連續(xù)收住入院120名患者，隨機(jī)分為宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)組合60例以及對(duì)照組60例，以上手術(shù)均順利

36、完成，隨訪資料完整。分析比較個(gè)人資料：年齡、生育史、月經(jīng)史及臨床癥狀特點(diǎn)、就診原因、輔助檢查結(jié)果，比較兩組平均手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、總住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后經(jīng)期恢復(fù)、癒痕憩室修復(fù)情況，術(shù)后3個(gè)月子宮切口肌層厚度，以及各組術(shù)后治療滿意度等指標(biāo)。綜合比較兩組手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及使用范圍。3、研究方法1）分組方法對(duì)所有入選患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按所行手術(shù)方式進(jìn)行分組，其中宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)組合60例以及對(duì)照組60例。2）治療方法兩組患者手術(shù)均安排在月經(jīng)干凈7天內(nèi)，采用全身麻醉，宮腹腔鏡組及宮腔鏡組均于術(shù)前晚陰道后穹窿放置米索前列醇0.4mg以軟化宮頸。 宮腹腔鏡組麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)

37、皮膚消毒、鋪巾，留置尿管，建立人工氣腹，氣腹壓力控制在13mmHg左右，全面探查盆腹腔，盆腹腔內(nèi)有黏連者行松解術(shù)，恢復(fù)盆腔臟器的正常走形及其解剖解構(gòu)，充分暴露子宮體下段，電鉤打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹窿，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)或?qū)m腔鏡檢查提示憩室部位初步定位，鏡下可見子宮峽部憩室薄弱部分透出紅光。再行宮腔鏡檢查，鏡下見子宮下段切口處有一呈穹窿樣拱形缺損的凹陷，局部血管增生，潮紅、充血明顯，缺損處可見少量暗紅色陳舊性血液；完全暴露病灶，提起子宮下段菲薄處組織，切開憩室處至宮腔內(nèi)。以組織鉗鉗夾憩室組織邊緣，切除薄弱處及周邊疤痕組織，彎鉗由切口處伸入，清除憩室內(nèi)陳舊性積血，如有活動(dòng)性出血可用雙

38、極電凝止血，第1層行連續(xù)鎖邊橫行縫合肌層，第2層行內(nèi)翻褥式縫合1/3層及子宮膀胱反折腹膜，給予生理鹽水及奧硝唑沖洗盆腹腔后吸凈，再次行宮腔鏡檢查探查宮腔形態(tài)，可見子宮下段凹陷缺損消失，鏡下子宮下段未見淡紅色透亮區(qū)域。查盆腔內(nèi)無滲血，清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)關(guān)腹。 對(duì)照組對(duì)照組將采取陰式手術(shù)的方式開展。于膀胱溝水平的陰道黏膜下“打水墊”，橫形切開陰道黏膜，進(jìn)入膀胱宮頸間隙，銳性分離膀胱同子宮切口粘連處，探查子宮切口瘢痕憩室，切開疤痕至宮腔，切除薄弱處疤痕組織，清出暗紅色血液及凝血塊，檢查膀胱創(chuàng)面無活動(dòng)性出血點(diǎn)，連續(xù)縫合切口全層，連續(xù)內(nèi)翻縫合漿肌層，膀胱宮頸間隙留置引流管，術(shù)后2448h取出，陰道放置碘

39、油紗3條，術(shù)后24h取出，常規(guī)應(yīng)用抗生素。4）術(shù)后處理兩組均常規(guī)圍手術(shù)期用藥：術(shù)前30分鐘及術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后如出現(xiàn)感染征象，則適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。術(shù)后1月門診復(fù)查超聲,了解憩室切口愈合情況。5）觀察指標(biāo)分析入選患者病例資料，比較兩組手術(shù)病患的基本資料、妊娠情況以及術(shù)前子宮切口肌層厚度；術(shù)中情況：出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、治療費(fèi)用；患者術(shù)后院外情況：月經(jīng)周期時(shí)間、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、不規(guī)則陰道出血時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、再孕情況以及術(shù)后3個(gè)月子宮切口肌層厚度。通過檢索文獻(xiàn)，目前這些檢測(cè)指標(biāo)已經(jīng)是幾乎最為 全面的了。6）調(diào)查方法搜集所有

40、入選患者住院期間資料及術(shù)后門診復(fù)查彩超報(bào)告，電話回訪患者院外相關(guān)情況：月經(jīng)改善情況（月經(jīng)周期時(shí)間、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、不規(guī)則陰道出血時(shí)間）、妊娠情況。月經(jīng)改善情況術(shù)后3月、6月進(jìn)行隨訪，術(shù)后妊娠情況進(jìn)行隨訪。統(tǒng)計(jì)術(shù)后6月有效率進(jìn)行分析；術(shù)后妊娠情況統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行分析。7）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將本研究所收集來的相關(guān)資料的各個(gè)變量進(jìn)行賦值。使用SPSS18.0軟件，a=0.05。對(duì)患者年齡、孕產(chǎn)次、距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間使用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；對(duì)兩組患者術(shù)中術(shù)后研究指標(biāo)數(shù)據(jù)計(jì)量資料使用方差分析，若需進(jìn)行組間兩兩比較使用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。4、技術(shù)路線剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮癒痕憩室患者180例隨機(jī)分組宮腹腔鏡

41、聯(lián)合術(shù)組60例陰式手術(shù)組60例檢測(cè)指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月子宮切口肌層厚度手術(shù)時(shí)間再孕情況月經(jīng)改善情況治療費(fèi)用術(shù)后住院天數(shù)術(shù)后肛門排氣時(shí)間術(shù)后陰道出血時(shí)間術(shù)中出血量統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論5、計(jì)劃進(jìn)度2017.5-2018.10 設(shè)定病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，圍繞研究目的篩選病例，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。2018.10-2018-12 對(duì)病例信息進(jìn)行歸納、整理、錄入，對(duì)數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計(jì)和分析；2018.12-2019.5 整理分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果，歸納結(jié)論，討論成果，撰寫文章，發(fā)表相應(yīng)論文。6、創(chuàng)新點(diǎn)1）目前剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮癒痕憩室診治中缺乏對(duì)宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)的深入探討和研究，本課題將以傳統(tǒng)的陰式手術(shù)為對(duì)比，采用了目前臨床研究中較為全面的

42、檢測(cè)指標(biāo)，試圖術(shù)前對(duì)比、從手術(shù)情況、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后跟蹤等角度對(duì)其開展全方位的深入研究，探討宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，為推廣宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)技術(shù)提供依據(jù)。子宮憩室術(shù)前和術(shù)后子宮肌層厚度的對(duì)比，國(guó)內(nèi)和國(guó)外的研究已經(jīng)出現(xiàn)，雖然數(shù)量不多，但是不建議單獨(dú)提出，否則容易被評(píng)審質(zhì)疑創(chuàng)新性。筆者已經(jīng)加入子宮憩室?guī)缀踝钊娴臋z測(cè)指標(biāo)，超越了目前已有文獻(xiàn)的指標(biāo)數(shù)量，此處采用“指標(biāo)的全面程度”強(qiáng)調(diào)本研究的創(chuàng)新性更為穩(wěn)妥。且，若非指標(biāo)為新創(chuàng)、自創(chuàng)的項(xiàng)目，最好不要將指標(biāo)的創(chuàng)新性單獨(dú)列出，評(píng)審會(huì)以“指標(biāo)早有應(yīng)用”來駁斥創(chuàng)新點(diǎn)。筆者此處突出了指標(biāo)的全面性，以及方法全面性體現(xiàn)本研究整體的的科學(xué)性和創(chuàng)新性。2）本研究將明確宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥，根據(jù)自身所