急性胰腺炎診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估--講課

1、急 性 胰 腺 炎 診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院急救中心 仝瀚文 急性胰腺炎 ( a c u t e p a n c r e a t i t i s ， A P) 死亡率 5%10% 1 B a n k s P A P r a c t i c e g u i d e l i n e s i n a c u t e p a n c r e a t i t i s J A m J Ga s t r o e n t e r 0 l 0 g y，1 9 9 7；9 2 ( 3) ：3 7 7 3 8 6 SAP 死亡率 1 5 3 0 2 F o r s ma r k

2、C E， To s k e s P P Ac u t e p a n c r e a t i t i s Me d i c a l ma n a g e me n t J C r i t C a r e C l i n ，1 9 9 5 ；l 1 ( 2 ) ：2 9 5 3 0 9 美國(guó)AP臨床診斷指南 ：AP特 征性腹 痛 ，血清淀粉酶 =3 正常值 ，必須CT掃描 3 廖家智摘譯 ， 王家驍 審校美 國(guó)急性胰腺 炎臨床指南 ( 診斷部分 ) J 臨床內(nèi)科雜志， 2 0 0 7 ； 2 4 ( 3 ) ： 2 1 0 2 1 3 C T的敏感性和特異性、 均非常高 尤其 C T 增 強(qiáng) 掃

3、 描 4 中華 醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科組 重癥急性胰腺炎診治草案 J 中華消化雜志 2 0 0 6 ； 2 1 ( 1 0 ) ： 6 2 2 6 2 31重型胰腺炎 水 腫出血壞死 臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查腹痛惡心嘔吐腹脹 腹膜炎體征 臨床表現(xiàn) 5. 其它發(fā)熱 Fever，黃疸 Jaundice,血壓下降 Hypotension, 休克 shock, 出血 Bleeding,DIC 2472h，710dCRPPCT血液濃縮尿淀粉酶血糖血鈣王麗英, 蘇曉明, 楊海山. 急性胰腺炎 BahhazarCT 分級(jí)與生化指標(biāo)的相關(guān)性分析J. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2008

4、, 12(2): 237-239.CT 分級(jí)ABCDE病理分型血淀粉酶（U/L）構(gòu)成比%輕型重型300-800380-10501400-5050960-3600320-850尿淀粉酶（U/L）750-25001050-45003500-65002400-42001300-2500CRP10-1520-2525-5018-228-15CT檢測(cè)例數(shù)204021161318.236.419.114.511.8 A級(jí)時(shí)血尿淀粉酶及 CRP大多呈輕度升高 ，18.2 ( 2 0 1 1 0 例) ； B 級(jí)時(shí)以中度增高為主， 占 3 6 .4 ( 4 0 1 1 0例) C 級(jí)時(shí)顯著升高 ， 占 1 9

5、 . 1 ( 2 1 1 1 0例 ) ； D級(jí) 時(shí)趨 于 下 降， 占1 4 5 ( 1 6 1 1 0 例) ； E 級(jí)時(shí)下降明顯 ， 占 1 1 8 ( 1 3 1 1 0 例) ， 影像學(xué)CTB超+ 增強(qiáng)CT，診斷急性壞死性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率可達(dá)95以上葉健, 莫顯斌. CT 分級(jí)診斷在急性胰腺炎臨床治療中的價(jià)值J. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2010 (012): 1322-1325.CT 分級(jí)ABCDE統(tǒng)計(jì)值P值n平均進(jìn)食時(shí)間（d）死亡（例）9661051471916.911.112.414.420.2F=5.76.05平均住院時(shí)間（d）26.840.544.752.367.9

6、F=6.39.05痊愈（例）966103140148X2=7.79.05遷延反復(fù)（例）002423X2=4.03.05000320X2=5.04.05 C T 分 級(jí) 能 直 觀(guān) 反應(yīng)病變范圍、程度及病程變化 ， 與臨床病 程及 預(yù)后具有良好 的對(duì)應(yīng) 性 ，幫助 提高 A P的治 愈率 ， 減 少 并 發(fā) 癥 和死 亡 。 臨 床 分 級(jí) 帶有 一 定 的 主 觀(guān) 性 及 片 面 性 ， 并 且 相 同 的 病 情 在 不 同的個(gè) 體 間臨 床 表 現(xiàn) 也會(huì) 有 差 異 。 C T 分 級(jí) 較臨床 分級(jí)更 細(xì) 化 。 因此 ， 我們認(rèn)為 C T分級(jí)優(yōu)于臨床 分級(jí) 。急性腹痛急性腹痛1血淀粉酶、

7、血淀粉酶、LIP升高升高2影像學(xué)：胰腺腫大，胰周炎性滲出影像學(xué)：胰腺腫大，胰周炎性滲出3APACHE 系統(tǒng) 根據(jù)11項(xiàng)臨床生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出判斷； 臨床評(píng)價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法； 臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測(cè)系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation 1 Perez A,et al.Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and

8、 infected necrosisJ.Pancreas,2002,25:229-2332 J ohnson CD，et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitisJ.Gut,2004,53:1340-13443 Malangoni MA,et al.Outcome of severe acute pancreatitisJ.Am J Surg,2005,189:173-227 最早提出的胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)，屬于臨床評(píng)分。 Balthazar

9、 CT評(píng)分 根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個(gè)影像表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周?chē)鷫乃赖亩ㄐ院投糠治觥?Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index，CTSI），是在胰腺炎CT分級(jí)基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對(duì)CT分級(jí)的補(bǔ)充。表表1 Balthazar CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 主要反映胰周情況主要反映胰周情況A級(jí)正常胰腺0分B級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；無(wú)滲出 1分C級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y，胰周輕度滲出；2分D級(jí)除C級(jí)外胰周滲出顯著胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚 3分E

10、級(jí)廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。4分水腫型（水腫型（A 、B 、C 級(jí)）級(jí)） 出血壞死型出血壞死型(D 、E 級(jí)級(jí)) A級(jí)： 正常胰腺 （淀粉酶升高） 0分 B級(jí)： 胰腺實(shí)質(zhì)改變， 包括局部或彌漫的腺體增大 1分 C級(jí)： 胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y，胰周輕度滲出 2分 D級(jí)： 除C級(jí)外胰周滲出顯著胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚3分。 E級(jí)： 廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫 評(píng)分為4分Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù)嚴(yán)重度指數(shù)CT分級(jí)記分胰腺壞死百分比增加記分嚴(yán)重度指數(shù)*A0000B1001C250%610*嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）=CT分級(jí)計(jì)分+壞死百分比的計(jì)分 研究認(rèn)為，CTSI是早期判斷AP病情及預(yù)后較準(zhǔn)確的方法，具有相當(dāng)高的敏感性和特異性。 =6合計(jì)n住院天數(shù)（d）手術(shù)3621116812.416.523.952.8假囊腫0112膿腫0123穿刺/13434512死亡壞死2410160033 C T分組