心功能不全的診斷與治療思路

1、心功能不全的診斷與治療思路心功能不全的診斷與治療思路The diagnosis and treatment of cardiac insufficiencyChang, 2007; DeMartinis et al, 2003; Hunt et al, 2005中國心血管病報(bào)告2012我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀北京301醫(yī)院對(duì)1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患

2、有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%1Adapted from Gilbert E. Rev Cardiovasc Med. 2002;3:S42-S47. 2American Heart Association. 2004 Heart and Stroke Statistical Update. 2003. 3Ho KKL et al. J Am Coll Cardiol. 1993;22:6A-13A. 4Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968-974.3.5510024681012199120012037HF P

3、atients in US(millions)AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2013 Circ 2013;127:e6-e245u死亡率：與腫瘤相仿u出現(xiàn)癥狀后。 1年死亡率43% 5年死亡率75% 同齡4-8倍u住院費(fèi)為腫瘤2倍心衰死亡常見原因：心衰死亡常見原因：功能衰竭 59%心律失常 13%心源性猝死 13%心衰猝死的原因：心衰猝死的原因： 惡性室性心律失常 急性心肌梗死 肺栓塞 心臟破裂 1 Adapted from Cohn JN. N Engl J Med. 1996;335:490498.2 He J, Ogden LG, Baz

4、zano LA, et al. Risk Factors for Congestive Heart Failure in US Men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001, 161: 996-1002.病理重構(gòu)病理重構(gòu)左室收縮功能左室收縮功能死亡死亡癥狀癥狀:氣促氣促乏力乏力水腫水腫慢性心慢性心力衰竭力衰竭 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活 內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙 心肌毒性心肌毒性 血管收縮血管收縮 水鈉潴留水鈉潴留心律失常心律失常心泵衰竭心泵衰竭左心室心肌受損左心室心肌受損冠心病

5、心肌病瓣膜病其他（感染、毒物、藥物）內(nèi)皮功能障礙心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、高血壓、冠心病、糖尿病。糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、心臟瓣膜病、OMIOMI等。等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以

6、往或目前有有心衰的癥狀和（或）體征。心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者且不能安全出院者老年心力衰竭的特點(diǎn)老年心力衰竭的特點(diǎn)u病理生理特點(diǎn)： 心排出量較成年人減少更為明顯 正常老年人1720L/min 正常成年人2530L/min 較容易發(fā)生低氧血癥 呼吸功能減退，肺淤血、通氣血流比例失調(diào) 對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下，心衰時(shí)

7、心律可不增快老年心力衰竭的特點(diǎn)老年心力衰竭的特點(diǎn)u多病因共存 兩種或以上心臟病共存的檢出率65% 合并1種非心臟疾病占90%，四種以上占55%（高血壓、糖尿病等、慢阻肺） 心衰既可能是病因，也可能是誘因 這些因素相互作用加速心衰的發(fā)展，病程更加復(fù)雜。老年心力衰竭的特點(diǎn)老年心力衰竭的特點(diǎn)u癥狀不典型 可無典型表現(xiàn) 中度心衰尚可無癥狀 一旦誘發(fā)可致命 常見非特異癥狀 頻發(fā)無力 慢性咳嗽 大汗淋漓 胃腸道癥狀 精神癥狀 夜間增多，白天尿少老年心力衰竭的特點(diǎn)老年心力衰竭的特點(diǎn)u體征隱匿 心濁音界縮小 心尖搏動(dòng)移位 心率不快或心動(dòng)過緩 髖部水腫老年心力衰竭的特點(diǎn)老年心力衰竭的特點(diǎn)u并發(fā)癥多 腎功能不全

8、心律失常 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 改善癥狀，防止和延緩心室重構(gòu)，減少住院 改善預(yù)后和死亡率 改善患者癥狀，提高生活治療，降低再住院率 節(jié)約醫(yī)療資源，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)慢性心力衰竭管理目標(biāo)慢性心力衰竭管理目標(biāo)慢性心力衰竭管理的環(huán)節(jié)慢性心力衰竭管理的環(huán)節(jié)慢性心力衰竭管理內(nèi)容慢性心力衰竭管理內(nèi)容遵循指南 制定規(guī)范個(gè)體化治療方案處理危重癥，挽救生命規(guī)范用藥指導(dǎo)健康教育社區(qū)培訓(xùn)雙向轉(zhuǎn)診個(gè)人檔案建立隨診指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)健康教育雙向轉(zhuǎn)診家庭基礎(chǔ)護(hù)理自我教育（疾病認(rèn)識(shí)，服藥必要性）自行監(jiān)測血壓、血糖、體重指導(dǎo)下適量運(yùn)動(dòng)慢性心力衰竭的治療內(nèi)容慢性心力衰竭的治療內(nèi)容（MRA）慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA -I

9、VNYHA -IV級(jí)）處理流程級(jí)）處理流程一、改善預(yù)后的三種藥物“金三角” （類) )1 1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級(jí)）2、地高辛(a/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物，如血管擴(kuò)張劑心衰常用藥物心衰常用藥物HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療降低降低SCDHF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARB ACEI/ARB ACEI/ARB的種類沒有特殊要求HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARB ACE

10、I/ARBHF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 受體阻斷劑受體阻斷劑HF-REFHF-REF的治療新進(jìn)展的治療新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療利尿劑利尿劑特異性心臟起搏電流特異性心臟起搏電流( If )( If )抑制劑抑制劑IK、If、ICaL、ICaT竇房結(jié)受體抑制劑竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征伊伐布雷定的應(yīng)用指征 主要由心室合成 隨心室容量及壓力負(fù)荷增加而分泌增加。 主要作用 擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前后負(fù)荷 其它作用： 促進(jìn)鈉排

11、泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑萘西立肽萘西立肽( (重組人重組人BNPBNP、aa類，類，B B級(jí)）級(jí)）DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS慢性慢性HF-REFHF-REF治療流程治療流程非藥物治療部分非藥物治療部分ICD的一級(jí)的一級(jí)預(yù)防預(yù)防仍仍NYHA -a級(jí)級(jí)且且LVEF35%仍仍NYHA級(jí)級(jí)LVEF35%ICD一級(jí)預(yù)一級(jí)預(yù)防防LVEF35%竇律，竇律，LBBB且且QRS130ms竇律、非竇律、非LBBB且且QRS150ms竇律，竇律，LBBB且且QRS130ms考慮考慮CRT/CRT-D 終末期考慮終末期考慮LVAD和和/或心

12、臟移植或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月個(gè)月Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) Symptomatic heart failure despite OPT Wide QRS complex LV dysfunction EF 35% NYHA Class III/IVLVEF35%+房顫房顫, 需盡可能保證雙室起搏（需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不），如達(dá)不到到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到擴(kuò)大到IIII級(jí)級(jí)+ +嚴(yán)格的限定嚴(yán)格的限定慢性心力衰竭管理內(nèi)容慢性心力衰竭管理內(nèi)容 之

13、之社區(qū)患者檔案建立社區(qū)患者檔案建立 健康教育健康教育 （3）雙向轉(zhuǎn)診）雙向轉(zhuǎn)診1建立登記制度建立登記制度 建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2建立隨訪制度建立隨訪制度（1）心衰患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長期隨訪。（2) 患者出院后，低危險(xiǎn)組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險(xiǎn)組患者無論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少1個(gè)月隨訪一次。（3）與患者預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間3 加強(qiáng)病人教育加強(qiáng)病人教育：包括對(duì)復(fù)雜治療的教育和生活方式包括對(duì)復(fù)雜治療的教育和生活方式改變的教育。改變的教育。 場所場所： 醫(yī)醫(yī) 院，門診，家庭等。院，門診，家庭等。 步驟：步驟：1 1 評(píng)價(jià)患者的知識(shí)，認(rèn)知水平。

14、評(píng)價(jià)患者的知識(shí)，認(rèn)知水平。 2 2 確定須教授的內(nèi)容及可能出現(xiàn)的學(xué)習(xí)障礙。確定須教授的內(nèi)容及可能出現(xiàn)的學(xué)習(xí)障礙。 3 3 制定教育計(jì)劃及最有效措施。制定教育計(jì)劃及最有效措施。 4 4 規(guī)劃如何進(jìn)行強(qiáng)化教育規(guī)劃如何進(jìn)行強(qiáng)化教育。(1) 有益心臟的飲食。輕，中度HF：限鈉水平34克/天。 重度HF：限鈉2克/天。每天入液量1.5L/D。(2) 戒煙：催眠，針灸療法，尼古丁替代等。(3) 控制體重及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。(4) 規(guī)劃的體育鍛煉對(duì)無癥狀的患者控制體重非常重要。晚期HF患者 如心功能34級(jí)者，運(yùn)動(dòng)耐量是重要限制，但也鼓勵(lì)進(jìn)行力所能及的平地走路。(5) 酒精控制：過量飲酒可降低心機(jī)收縮力和致心律失常。(6) 注意防寒保暖生活規(guī)律。(7) 控制血脂，血糖(8) 康復(fù)鍛煉，包括身體康復(fù)及心理康復(fù)。(9) 預(yù)防感染：感染是病情加重的主要誘因，應(yīng)高度重視，注意預(yù)防感冒，及時(shí)就診。 4 4 實(shí)施病人自我管理實(shí)施病人自我管理未來發(fā)展方