教學(xué)課件--中暑

1、真實的故事真實的故事 去年8月份，天氣炎熱，搶救室送來位20歲左右小姑娘，深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，肩、背、腿多處皮膚燙傷，水泡，經(jīng)檢查：腦水腫、ARDS，心、肝、腎等多臟器功能衰竭，嚴(yán)重代酸，DIC，渾身酒氣，詢問老鄉(xiāng)是在出租房內(nèi)發(fā)現(xiàn)，滾落臥于水泥地板上。 什么情況導(dǎo)致如此嚴(yán)重的后果？什么情況導(dǎo)致如此嚴(yán)重的后果？中中 暑（暑（heat illness illness）蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 高峰高峰火爐上的中國2013080820130808高溫中暑報告高溫中暑報告- -浙江浙江CDCCDC6 6月月1 1日日-8-8月月7 7日，浙江省各級日，浙江省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共報告高溫中暑

2、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共報告高溫中暑病例病例2082例，死亡15人重癥中暑288例，熱射病112例重癥中暑比去年同期上升重癥中暑比去年同期上升247%247%死亡人數(shù)是去年同期的近死亡人數(shù)是去年同期的近3 3倍倍各類病例均比各類病例均比20122012年大幅增多年大幅增多2013080920130809高溫中暑報告高溫中暑報告- -武漢武漢從今年月日至月日，累計報告中暑病例例（去年同期從今年月日至月日，累計報告中暑病例例（去年同期為例），其中重癥為例為例），其中重癥為例( (是去年同期兩倍多是去年同期兩倍多) )中暑患者中，以歲以上人群居多，占例中暑患者中，以歲以上人群居多，占例例重度中暑患者中，多數(shù)為

3、露天作業(yè)工人，其次為空巢獨居老人例重度中暑患者中，多數(shù)為露天作業(yè)工人，其次為空巢獨居老人中暑死亡例，其中例因中暑死亡例，其中例因“熱射病熱射病”死亡，其余例是因死亡，其余例是因“重癥中重癥中暑暑”死亡的高齡老人死亡的高齡老人 重慶：截止重慶：截止8 8月月6 6日全市累計報告中暑病例日全市累計報告中暑病例145145例，死亡例，死亡3 3例例 上海：數(shù)據(jù)未公開上海：數(shù)據(jù)未公開 南京：未監(jiān)測南京：未監(jiān)測 行政不作為行政不作為目標(biāo)要求目標(biāo)要求 掌握：中暑的臨床表現(xiàn)、診斷治療原則掌握：中暑的臨床表現(xiàn)、診斷治療原則 了解：中暑的發(fā)病機(jī)制了解：中暑的發(fā)病機(jī)制中暑的定義：中暑的定義：中暑是在暑熱天氣、濕度

4、大和無風(fēng)的環(huán)境條中暑是在暑熱天氣、濕度大和無風(fēng)的環(huán)境條件下，表現(xiàn)以件下，表現(xiàn)以體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺汗腺功能衰竭功能衰竭和和水電解質(zhì)喪失過多水電解質(zhì)喪失過多為特征的疾病。為特征的疾病。 靜息狀態(tài)下靜息狀態(tài)下, 腋溫腋溫 3637.4 直腸溫度（中心溫度）直腸溫度（中心溫度）36.937.9。 在酷熱的氣候中在酷熱的氣候中,體溫可體溫可0.30.6。（二）產(chǎn)熱過程（二）產(chǎn)熱過程占體重的百分比（占體重的百分比（% %）產(chǎn)熱量產(chǎn)熱量% %安靜狀態(tài)安靜狀態(tài)勞動或運(yùn)動勞動或運(yùn)動腦腦2.52.516161 1內(nèi)臟內(nèi)臟3434568 8肌肉皮膚肌肉皮膚5656181890其他其他7.

5、57.510101 1安靜狀態(tài)：內(nèi)臟安靜狀態(tài)：內(nèi)臟 勞動或運(yùn)動：肌肉勞動或運(yùn)動：肌肉產(chǎn)熱的調(diào)節(jié)反應(yīng)產(chǎn)熱的調(diào)節(jié)反應(yīng) 提高基礎(chǔ)代謝率：提高基礎(chǔ)代謝率：TSHTSH分泌增加分泌增加 寒戰(zhàn)：骨骼肌不隨意的節(jié)律性收縮寒戰(zhàn)：骨骼肌不隨意的節(jié)律性收縮劇烈運(yùn)動劇烈運(yùn)動, 600-900 kcal/h, 600-900 kcal/hm m2 2氣溫氣溫2828靜息狀態(tài)下，靜息狀態(tài)下，50-60 kcal/h50-60 kcal/hm m2 2劇烈運(yùn)動劇烈運(yùn)動, 600-900 kcal/h, 600-900 kcal/hm m2 2 氣溫氣溫2828靜息狀態(tài)下，靜息狀態(tài)下，50-60 kcal/h50-60 k

6、cal/hm m2 2劇烈運(yùn)動劇烈運(yùn)動, 600-900 kcal/h, 600-900 kcal/hm m2 2 氣溫氣溫2828靜息狀態(tài)下，靜息狀態(tài)下，50-60 kcal/h50-60 kcal/hm m2 2（三）散熱過程（三）散熱過程散熱方式熱量（Kcal)構(gòu)成比（%）輻射、傳導(dǎo)、對流輻射、傳導(dǎo)、對流2100210070皮膚水分蒸發(fā)皮膚水分蒸發(fā)43543514.514.5呼吸道水分蒸發(fā)呼吸道水分蒸發(fā)2402408.08.0呼氣呼氣1051053.53.5加溫吸入氣加溫吸入氣75752.52.5尿糞尿糞45451.51.5輻射散熱：輻射散熱：體熱以熱射線的形式傳給外界較冷物體體熱以熱射

7、線的形式傳給外界較冷物體 60%60%對流：對流：通過氣體或液體來交換熱量，受風(fēng)速、衣服影響通過氣體或液體來交換熱量，受風(fēng)速、衣服影響 12%12%傳導(dǎo)：傳導(dǎo)：機(jī)體熱量直接傳給同他接觸的較冷物體，受導(dǎo)熱度影響機(jī)體熱量直接傳給同他接觸的較冷物體，受導(dǎo)熱度影響 3%3%蒸發(fā)蒸發(fā) 高溫環(huán)境下唯一的散熱途徑高溫環(huán)境下唯一的散熱途徑 受濕度影響，受濕度影響，90%90%蒸發(fā)完全停止蒸發(fā)完全停止 不感蒸發(fā)：體液的水分直接透出皮膚和黏膜表面，在未聚成明顯水滴前就蒸發(fā)掉。不感蒸發(fā)：體液的水分直接透出皮膚和黏膜表面，在未聚成明顯水滴前就蒸發(fā)掉。 可感蒸發(fā)：發(fā)汗可感蒸發(fā)：發(fā)汗 1000ml1000ml水分蒸發(fā)可帶

8、走水分蒸發(fā)可帶走580 Kcal580 Kcal的熱量的熱量 致熱源致熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 熱感受器感覺體溫過低熱感受器感覺體溫過低 寒顫寒顫 外周血管收縮外周血管收縮 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱 發(fā)熱發(fā)熱 對高溫環(huán)境適應(yīng)不充分是致病的主要原因?qū)Ω邷丨h(huán)境適應(yīng)不充分是致病的主要原因 促進(jìn)中暑的原因有：促進(jìn)中暑的原因有： 環(huán)境溫度過高；環(huán)境溫度過高； 人體產(chǎn)熱增加；人體產(chǎn)熱增加； 散熱障礙；散熱障礙； 汗腺功能障礙汗腺功能障礙。三、中暑的發(fā)病機(jī)理、三、中暑的發(fā)病機(jī)理、 分類及臨床表現(xiàn)分類及臨床表現(xiàn) 中暑損傷主要是由于體溫過高中暑損傷主要是由于體溫過高(42)對細(xì)對細(xì)胞直接損傷作用

9、，引起酶變性、線粒體功能胞直接損傷作用，引起酶變性、線粒體功能障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失和有氧代謝途徑中障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失和有氧代謝途徑中斷，導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。斷，導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：大腦和脊髓細(xì)胞的快速死中樞神經(jīng)系統(tǒng)：大腦和脊髓細(xì)胞的快速死亡，繼發(fā)腦局灶性出血，水腫、顱內(nèi)壓增高亡，繼發(fā)腦局灶性出血，水腫、顱內(nèi)壓增高和昏迷。小腦對高熱反應(yīng)極為敏感，常發(fā)生和昏迷。小腦對高熱反應(yīng)極為敏感，常發(fā)生構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)和辯距不良。構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)和辯距不良。 2 心血管系統(tǒng)：熱射病患者常表現(xiàn)為高心血管系統(tǒng)：熱射病患者常表現(xiàn)為高動力循環(huán)狀態(tài)，外周血管阻力降低，心動力循環(huán)

10、狀態(tài)，外周血管阻力降低，心動過速及心排量、動過速及心排量、CVP升高。持續(xù)高溫升高。持續(xù)高溫引起心肌缺血、壞死、促發(fā)心律失常，引起心肌缺血、壞死、促發(fā)心律失常，心功能障礙或心力衰竭，繼而引起心排心功能障礙或心力衰竭，繼而引起心排量下降和皮膚血流減少，進(jìn)一步影響散量下降和皮膚血流減少，進(jìn)一步影響散熱，形成惡性循環(huán)。熱，形成惡性循環(huán)。 3 呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率和通氣量增加，呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率和通氣量增加，持續(xù)不緩解引起呼堿。熱射病時肺血管持續(xù)不緩解引起呼堿。熱射病時肺血管內(nèi)皮損傷發(fā)生內(nèi)皮損傷發(fā)生ARDS 4 水和電解質(zhì)代謝：大量出汗導(dǎo)致水和鈉丟水和電解質(zhì)代謝：大量出汗導(dǎo)致水和鈉丟失，引起脫水和電解質(zhì)

11、平衡失常。失，引起脫水和電解質(zhì)平衡失常。 5 腎臟：嚴(yán)重脫水、心血管功能障礙和橫紋腎臟：嚴(yán)重脫水、心血管功能障礙和橫紋肌溶解導(dǎo)致肌溶解導(dǎo)致ARF。 6 消化系統(tǒng)：直接熱損傷和胃腸道灌流減少消化系統(tǒng)：直接熱損傷和胃腸道灌流減少引起缺血性潰瘍、消化道出血。熱射病引起缺血性潰瘍、消化道出血。熱射病23天后可有不同程度的肝壞死和膽汁淤積。天后可有不同程度的肝壞死和膽汁淤積。 7 血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：DIC 8 肌肉：橫紋肌溶解和血清肌酸激酶升高肌肉：橫紋肌溶解和血清肌酸激酶升高 熱痙攣熱痙攣 熱衰竭熱衰竭 熱射病熱射病 在高溫環(huán)境下劇烈運(yùn)動，大量出汗和飲用低在高溫環(huán)境下劇烈運(yùn)動，大量出汗和飲用低張液體

12、后出現(xiàn)頭痛、頭暈和肢體、腹壁肌群張液體后出現(xiàn)頭痛、頭暈和肢體、腹壁肌群痛性痙攣，肢體活動受限，主要累及痛性痙攣，肢體活動受限，主要累及骨骼肌骨骼肌，有時腹痛和急腹癥表現(xiàn)相似，持續(xù)約數(shù)分種有時腹痛和急腹癥表現(xiàn)相似，持續(xù)約數(shù)分種后緩解，后緩解，無明顯體溫升高，無神志障礙無明顯體溫升高，無神志障礙，可，可能與嚴(yán)重體鈉丟失和過度通氣有關(guān)?？蔀闊崮芘c嚴(yán)重體鈉丟失和過度通氣有關(guān)?？蔀闊嵘洳〉脑缙诒憩F(xiàn)。射病的早期表現(xiàn)。 嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時，由于體液和體鈉丟失過嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時，由于體液和體鈉丟失過多引起多引起循環(huán)容量不足循環(huán)容量不足所致；表現(xiàn)為多汗、所致；表現(xiàn)為多汗、疲勞、無力、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐疲勞、無力、頭暈

13、、頭痛、惡心、嘔吐和肌痙攣，可有明顯的和肌痙攣，可有明顯的脫水征脫水征：心動過：心動過速、直立性低血壓和暈厥，中心體溫速、直立性低血壓和暈厥，中心體溫（CBT）升高不超過）升高不超過40，無神志障礙無神志障礙。多見于老年人、兒童和慢性病患者。多見于老年人、兒童和慢性病患者。是一種致命性急癥，主要表現(xiàn)為是一種致命性急癥，主要表現(xiàn)為高熱高熱和和神志障礙神志障礙。臨床分。臨床分勞力性勞力性和和非勞力非勞力性性熱射病，前者主要是在高溫環(huán)境下熱射病，前者主要是在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多，后者主要是在高溫內(nèi)源性產(chǎn)熱過多，后者主要是在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少。少

14、。搶救搶救 勞力性熱射病勞力性熱射病: 多見于平素健康的年輕人，在從事重體多見于平素健康的年輕人，在從事重體力勞動或劇烈運(yùn)動后數(shù)小時后發(fā)生，力勞動或劇烈運(yùn)動后數(shù)小時后發(fā)生，50%患者有大量出汗，心率可達(dá)患者有大量出汗，心率可達(dá)160-180bpm，脈壓增大，可發(fā)生橫紋肌溶，脈壓增大，可發(fā)生橫紋肌溶解、解、ARF、肝衰竭、肝衰竭、DIC、MOF，病死，病死率高。率高。 非勞力性熱射病非勞力性熱射病 多見于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰多見于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民，其他高危人群包括精神分裂癥、帕金居民，其他高危人群包括精神分裂癥、帕金森病、酒精中毒及偏癱或截癱患者。表現(xiàn)皮森病、酒精

15、中毒及偏癱或截癱患者。表現(xiàn)皮膚干熱、發(fā)紅、無汗；直腸溫度常在膚干熱、發(fā)紅、無汗；直腸溫度常在41以以上，甚至可高達(dá)上，甚至可高達(dá)46.5。病初表現(xiàn)為行為異常病初表現(xiàn)為行為異?；虬d癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對或癲癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律稱縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫，常在發(fā)失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫，常在發(fā)病后病后24小時內(nèi)死亡小時內(nèi)死亡。臨床特征臨床特征 勞累型熱射病勞累型熱射病 非勞累性熱射病非勞累性熱射病發(fā)病年齡發(fā)病年齡 年輕年輕 年老年老是否流行發(fā)生是否流行發(fā)生 個別發(fā)生個別發(fā)生 流行發(fā)生流行

16、發(fā)生體溫過高體溫過高 較高較高 極高極高有無中暑易患疾病有無中暑易患疾病 少見少見 常有常有流行氣候流行氣候 不一定不一定 持續(xù)熱浪持續(xù)熱浪出汗情況出汗情況 可以有汗可以有汗 常無汗常無汗酸堿失衡酸堿失衡 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒橫紋肌溶解橫紋肌溶解 多見多見 少見少見彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 顯著顯著 輕度輕度急性腎衰急性腎衰 常見常見 少見少見高尿酸血癥高尿酸血癥 顯著顯著 輕度輕度酶升高水平酶升高水平 顯著升高顯著升高 輕度增高輕度增高 血尿常規(guī)一般無明顯異常，部分病血尿常規(guī)一般無明顯異常，部分病 人有血液濃縮、白細(xì)胞人有血液濃縮、白細(xì)胞、蛋白尿蛋白尿、

17、管型尿等。管型尿等。 血氣分析有呼堿血氣分析有呼堿,隨后出現(xiàn)代酸、隨后出現(xiàn)代酸、血血鉀鉀 正?；蚱驼；蚱?常有低常有低p+和低和低Ca+。 ECG:心動過速、心律不齊、心動過速、心律不齊、T 波波 低平或倒置及低平或倒置及ST段下移。發(fā)生彌段下移。發(fā)生彌 漫性心肌壞死時漫性心肌壞死時,可呈見心梗圖型?？沙室娦墓D型。 心肌酶心肌酶 血小板血小板、出、凝血時間和凝血、出、凝血時間和凝血 酶原時間延長，纖維蛋白原酶原時間延長，纖維蛋白原， DIC。廣泛出血。廣泛出血。 肝損害：發(fā)病肝損害：發(fā)病2436h左右開始出現(xiàn)，左右開始出現(xiàn)， 黃疸和肝細(xì)胞酶譜異常。黃疸和肝細(xì)胞酶譜異常。 急性腎衰：勞力

18、性中暑的常見并急性腎衰：勞力性中暑的常見并 發(fā)癥。發(fā)癥。 炎熱夏季，遇有高熱伴昏炎熱夏季，遇有高熱伴昏迷者首先考慮中暑。迷者首先考慮中暑。 熱射?。汉湍X炎、腦膜炎、傷寒、斑疹傷寒、熱射病：和腦炎、腦膜炎、傷寒、斑疹傷寒、 腦惡性瘧疾、甲狀腺危象、急性腦管腦惡性瘧疾、甲狀腺危象、急性腦管 病病 ，抗膽堿能藥中毒等鑒別。，抗膽堿能藥中毒等鑒別。 熱衰竭：應(yīng)與消化道出血、宮外孕、低血糖。熱衰竭：應(yīng)與消化道出血、宮外孕、低血糖。 熱痙攣伴腹痛：應(yīng)與各種急腹癥鑒別。熱痙攣伴腹痛：應(yīng)與各種急腹癥鑒別。中暑的危重指標(biāo)中暑的危重指標(biāo) 1.持續(xù)高熱達(dá)持續(xù)高熱達(dá)41-42經(jīng)治療后體溫不退經(jīng)治療后體溫不退 2.昏迷

19、超過昏迷超過68小時或出現(xiàn)小時或出現(xiàn)DIC 3.重度脫水出現(xiàn)休克重度脫水出現(xiàn)休克 4.并發(fā)腦水腫、肺水腫、肝腎功能不全、橫并發(fā)腦水腫、肺水腫、肝腎功能不全、橫紋肌溶解癥紋肌溶解癥 5.心律失?；蛐墓δ懿蝗穆墒С；蛐墓δ懿蝗?、治療七、治療急救原則急救原則立即脫離高熱環(huán)境，就地?fù)尵攘⒓疵撾x高熱環(huán)境，就地?fù)尵妊杆俳禍?，控制抽搐迅速降溫，控制抽搐糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡積極抗休克和防治并發(fā)癥積極抗休克和防治并發(fā)癥 降溫方法：降溫方法： 體外降溫體外降溫 體內(nèi)降溫體內(nèi)降溫 藥物降溫藥物降溫重癥中暑患者重癥中暑患者 （尤其熱射病死亡率達(dá)（尤其熱射病死亡率達(dá)20%70%） 應(yīng)應(yīng)及

20、時快速降溫及時快速降溫體外降溫體外降溫 將患者轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，脫去衣服，將患者轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，脫去衣服， 皮膚肌肉按摩促進(jìn)散熱皮膚肌肉按摩促進(jìn)散熱 置冰袋于頭部及全身大血管暴露部位置冰袋于頭部及全身大血管暴露部位 （虛脫者）（虛脫者） 1515 冷水加酒精擦抹四肢、風(fēng)扇、空調(diào)冷水加酒精擦抹四肢、風(fēng)扇、空調(diào) （無虛脫者）（無虛脫者）1.71.7 1414 冷水或冰水浸浴身體（除頭外）冷水或冰水浸浴身體（除頭外） 此法能在此法能在2020分鐘內(nèi)將體溫從分鐘內(nèi)將體溫從43.343.3降至降至40以下以下 降溫毯可使用降溫毯可使用 體溫降至體溫降至39時，停止降溫時，停止降溫體內(nèi)中

21、心降溫體內(nèi)中心降溫 4 4 1010 10%10%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水1000ml1000ml進(jìn)行胃或直進(jìn)行胃或直腸灌洗腸灌洗 4 4 1010 5%5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水1000ml1000ml經(jīng)股靜脈向心經(jīng)股靜脈向心性輸注性輸注 生理鹽水腹腔灌洗或血液透析生理鹽水腹腔灌洗或血液透析藥物降溫藥物降溫 氯丙嗪氯丙嗪2550mg藥物溶于生理鹽水藥物溶于生理鹽水500ml靜脈輸注靜脈輸注 應(yīng)監(jiān)測血壓應(yīng)監(jiān)測血壓 保持呼吸道通暢，給氧，昏迷者氣管插保持呼吸道通暢，給氧，昏迷者氣管插管，腦水腫者甘露醇，抽搐者地西泮。管，腦水腫者甘露醇，抽搐者地西泮。 液體復(fù)蘇：低血壓者生理鹽水或乳酸林液體復(fù)蘇：低血壓

22、者生理鹽水或乳酸林格液，最初格液，最初4小時平均補(bǔ)充小時平均補(bǔ)充1200ml，糾正，糾正水、電紊亂和酸中毒。水、電紊亂和酸中毒。 多臟器衰竭：多臟器衰竭： 橫紋肌溶解尿量至少保持橫紋肌溶解尿量至少保持2ml/(kg.h)； 心衰合并腎衰伴高血鉀慎用洋地黃；心衰合并腎衰伴高血鉀慎用洋地黃； 急性腎衰：血透或腹透。急性腎衰：血透或腹透。 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍上消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍上消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑 DIC：新鮮冰凍血漿和血小板：新鮮冰凍血漿和血小板體溫體溫 目標(biāo)目標(biāo)3738尿量尿量 30ml/h 血氣分析血氣分析凝血功能凝血功能年齡：年齡：50歲以上患者歲以上患者80%降溫速度：降溫速度：30分鐘內(nèi)將中心溫度降至分鐘內(nèi)將中心溫度降至40以下，以下，通常不死亡通常不死亡臟器衰竭數(shù)目臟器衰竭數(shù)