急性心肌梗死和常見心律失常心電圖診斷ppt課件

1、12臨床工作中常用心電圖來評價患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 如果不結合臨床病史，單純依賴心電圖來選擇最合適的處理方案是無價值的。當然若患者沒有臨床病史，心電圖既不非常特異也不特別敏感。心電圖有其局限性。比如心電圖完全正常者，可能實際上存在嚴重和廣泛的冠狀動脈病變。另外，急性心肌梗死住院患者，僅半數以下在發(fā)病的初期存在典型的心電圖變化，高達20的患者心電圖正?；蜉^近正常。心肌缺血心肌缺血心電圖對心肌缺血診斷價值心電圖對心肌缺血診斷價值3正常情況下心室肌復極過程從心外膜開始向心內膜推進，心肌缺血引起復極過程發(fā)生改變： 心內膜下缺血：心內膜心肌復極時間延遲原來與心外膜復極向量抗衡的心內膜復極向

2、量減少或消失 ST段下移和T波倒置 透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：心肌復極的順序逆轉（心內膜先復極） ST段抬高和T波高尖心肌缺血的心電圖類型（心肌缺血的心電圖類型（1）心肌缺血心肌缺血4心肌缺血心肌缺血5心肌缺血可引起多種T波改變：T波高尖、平坦、倒置或雙向。高尖T波是急性心肌梗死最早變化之一，最常見于胸前導聯。V1 to V3導聯孤立的高尖T波也可能由于左室后壁心肌缺血（T波倒置的鏡像改變）心肌缺血心肌缺血6心肌缺血心肌缺血7心肌缺血T波增高心肌缺血心肌缺血8T波倒置 T波倒置可以是正常的：可出現在III、aVR和V1導聯或V2（僅與V1導聯的T波倒置有關）；心肌缺血也可導致T波倒置，但必

3、須記住：III、aVR和V1導聯T波倒置伴QRS波主波向下屬于正常。T波倒置深、而對稱強烈地提示心肌缺血。心肌缺血心肌缺血9心肌缺血心肌缺血10某些非透壁性心肌缺血患者，表現為雙向T波。尤其是發(fā)生在胸前導聯是急性心肌缺血的特征。雙向T波通常進展、演變成對稱性的T波。這些變化發(fā)生在不穩(wěn)定性心絞痛、或變異性心絞痛患者，強烈地提示心肌缺血。 不穩(wěn)定性或惡化性心絞痛強烈地提示心肌缺血。心肌缺血心肌缺血11心肌缺血心肌缺血12典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常和T波連接平滑，常導致決定ST段結束和T波開始很困難。典型的心肌缺血產生ST段下移。正常的ST度通常和T波平滑的連接，因此要決定哪里是S

4、T段的終末部分和T波開始部分是困難的。ST段最早、最細微的變化是ST段變平，引起ST段和T波之間更明顯的角度。心肌缺血心肌缺血13心肌缺血心肌缺血14心肌缺血心肌缺血15心肌缺血心肌缺血16心肌缺血心肌缺血17心肌缺血心肌缺血18胸痛患者伴一過性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通常見于冠脈痙攣性 (變異型或 Prinzmetals) 心絞痛。其中一部分患者將會發(fā)展為嚴重的近端冠脈狹窄。當 ST段發(fā)生和消退后，可能隨后出現深的T波倒置（甚至沒有心肌損傷酶學異常的證據）。 心肌缺血心肌缺血19心肌缺血心肌缺血20心肌梗死后心電圖先后可發(fā)生缺血、損傷和壞死三種類型的圖形。 缺血型改變：主要是心肌復極

5、時間延長和T波改變。 損傷型改變：主要為ST段抬高； 壞死型改變：梗死部位心肌無電活動，不產生心電向量，但正常的心肌照常除極，產生一個與梗死部位相反的綜合向量。由于心肌梗死主要發(fā)生在室間隔和心內膜下心肌心室起始0.03-0.04s除極向量背離壞死區(qū)造成面向梗死區(qū)的病理性Q波或QS波。心肌梗死心肌梗死21心電圖是診斷AMI最基本的輔助工具；各部位心肌接受不同的冠狀動脈供血，心電圖改變具有明顯的區(qū)域特征，心電圖對AMI還有定位意義；急性心肌梗死快速、準確的診斷至關重要，因為積極的再灌注治療能改善預后。急性心肌梗死的最常用的診斷標準為連續(xù)至少2個導聯的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被認識。

6、 但弄清楚常見的“假”梗死心電圖、避免不必要的溶栓治療是最基本的。心肌梗死心肌梗死22心肌梗死心肌梗死23位于梗死區(qū)的導聯可以同時記錄到心肌缺血、損傷和壞死的心電圖波形改變： 缺血型T波最多見，但診斷AMI特異性差； 損傷型ST改變對AMI特異性較強，但變異型心絞痛也可出現； 典型的壞死波被認為是心肌梗死可靠的診斷依據；若三者同時存在，則AMI診斷基本成立。心肌梗死心肌梗死24AMI數分鐘后首先出現心內膜心肌缺血產生高大的T波，以后迅速出現ST段斜型抬高、并與高聳T波連接，這些表現持續(xù)僅幾個小時。超急期的T波改變在前胸壁導聯最明顯，與以前的心電圖比較容易被發(fā)現。這種T波改變通常在心肌梗死發(fā)作后

7、持續(xù)5到30分鐘，隨后ST段發(fā)生改變。心肌梗死心肌梗死25超急期的T波 心肌梗死心肌梗死26ST段改變： 在實際工作中，ST段抬高時常為最早被認識到的心電圖改變，常在癥狀發(fā)作幾小時內 出現。 起初ST段可能變直伴ST-T波之間的連接點消失。然后T波變寬、ST段抬高，失去正常的凹面。進一步抬高，ST段演變?yōu)楣诚蛏系奶Ц?。ST段抬高的程度差異很大，可以從10 mm（顯著抬高） 。有時QRS波、ST段和T波融合形成單向曲線，所謂的“巨大的R波”或“墓碑”樣改變。 下壁心肌梗死的ST段抬高可能持續(xù)2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持續(xù)更長時間。如果形成左心室室壁瘤，可能持續(xù)性的T波倒置可以幾

8、個月，偶爾可永久性的存在。心肌梗死心肌梗死27心肌梗死心肌梗死28病理性Q波： 隨著AMI進展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌壞死證據。 Q波可在急性心肌梗死癥狀發(fā)作12小時內出現，但時常發(fā)生在12小時左右，偶爾24小時后才出現。 大面積的心肌梗死，Q波可作為永久性心肌壞死的標志。較局限的心肌梗死，在愈合過程中焦痂可以收縮，減少了無電活動的面積，導致Q波消失。心肌梗死心肌梗死29心肌梗死心肌梗死30T波改變：急性期直立的T波開始倒置，并逐漸加深；壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同時存在；開始于梗死后數小時或數日，可持續(xù)數周，屬于心肌梗死演變過程。

9、心肌梗死心肌梗死2）急性期變化（3）31心肌梗死心肌梗死32面向急性損傷部位的電極可以記錄到正相電位，背對損傷部位的電極則記錄到負相電位，產生所謂的“鏡像”改變。遠離梗死區(qū)的廣泛ST段下移時常提示廣泛的血管病變、預后較差。遠離梗死部位的ST段下移被稱為對應性改變 （相反的ST段變化），是診斷心肌梗死高度敏感的指征。70的下壁和30的前壁梗死患者可出現對應性變化 典型的ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但懷疑ST段抬高的臨床重要性時，對應性改變特別有幫助。對應性改變強烈地提示急性心肌梗死，特異性、敏感性均90，雖然無對應性改變也不能除外心肌梗死的診斷。 心肌梗死心肌梗死33心肌梗死心肌梗死34

10、心肌梗死心肌梗死35急性心肌梗死心電圖變化可進行梗死部位的定位，提示血管病變的部位。近端的動脈阻塞傾向于產生最廣泛的心電圖異常。前壁和下壁是最常見的梗死部位。前間隔梗死是左前降支動脈病變高度特異性的標志。II、III和aVF導聯孤立的下壁梗死通常提示右冠狀動脈或回旋支遠端病變。近端回旋支病變常引起側壁（I、 aVL、 V5 和 V6導聯）梗死改變。 心肌梗死心肌梗死36導聯的解剖關系 下壁 II、 III 和 aVF導聯 前壁 V1 to V4 導聯側壁 I、 aVL、 V5 和 V6 非標準導聯 右心室 右胸導聯 V1R to V6R 后壁 V7 to V9導聯心肌梗死心肌梗死37前壁前側壁

11、前間壁高側壁下壁正后壁后側壁后下壁（高位后壁）V1+*V2+*V3+*V4+V5+V6+V7+V8+V9+aVl+aVRaVF+38右心室梗死常被忽視，標準的12導聯心電圖對右心室損傷不是特別敏感的指標。 40的右心室梗死與下壁梗死有關，也可并發(fā)于前壁梗死，很少為孤立性梗死。12導聯的心電圖中，下壁梗死伴V1導聯ST段抬高提示右心室梗死，發(fā)生孤立的V1導聯ST抬高是很少見的。右胸導聯診斷右心室梗死更為敏感。最常應有的導聯為V4R（電極被放置在鎖骨中線第5肋間）。下壁梗死患者應盡早的記錄右胸導聯，因為右心室梗死的ST段抬高時間短。心肌梗死心肌梗死39心肌梗死心肌梗死40心肌梗死心肌梗死41心肌梗死心肌梗死42心肌梗死心肌梗死43444546ST段抬高的相關疾病段抬高的相關疾病47ST段抬高的相關疾病段抬高的相關疾病48ST段抬高的相關疾病段抬高的相關疾病49ST段抬高的相關疾病段抬高的相關疾病50ST段抬高的相關疾病段抬高的相關疾病51ST段抬高的相關疾病段抬高的相關疾