危重病人人工氣道護理

1、危重病人人工氣道護理危重病人人工氣道護理神經(jīng)外科神經(jīng)外科 黃健順黃健順主要內(nèi)容主要內(nèi)容人工氣道建立人工氣道建立人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的濕化、分泌物清除人工氣道的濕化、分泌物清除人工氣道并發(fā)癥及護理人工氣道并發(fā)癥及護理定義定義 人工氣道是通過鼻腔、口腔或直接人工氣道是通過鼻腔、口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成呼吸通在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成呼吸通道的人工氣道。道的人工氣道。目的目的預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢道的通暢對于意識不清、尤其昏迷的病人可對于意識不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸預(yù)防嘔吐物和口

2、鼻腔分泌物的誤吸入肺。入肺。 便于呼吸道分泌物的吸引清除便于呼吸道分泌物的吸引清除為機械通氣提供一封閉的通道為機械通氣提供一封閉的通道建立人工人工氣道的方法有哪建立人工人工氣道的方法有哪些呢？些呢？建立人工氣道的方法建立人工氣道的方法 l簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管; ;喉罩喉罩導(dǎo)氣管導(dǎo)氣管; ;食道食道- -氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管l環(huán)甲膜穿刺置管、環(huán)甲膜切開置管環(huán)甲膜穿刺置管、環(huán)甲膜切開置管l氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）l氣管切開置管氣管切開置管口咽通氣管口咽通氣管 口咽通氣管（口咽通氣管（oropharyngeal airwayor

3、opharyngeal airway） 適用于適用于咳嗽或咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷病人，咳嗽或咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷病人，OPAOPA過大，它可阻塞喉部或?qū)聿拷M織造成創(chuàng)傷，過大，它可阻塞喉部或?qū)聿拷M織造成創(chuàng)傷，過小或置入不當(dāng)，它可將舌根后推，從而阻塞過小或置入不當(dāng)，它可將舌根后推，從而阻塞氣道。氣道。各種型號的口咽通氣道各種型號的口咽通氣道通氣管的使用通氣管的使用選擇尺碼：門牙至耳垂選擇尺碼：門牙至耳垂插管技巧：插管技巧： 反向進入口腔反向進入口腔2/3 2/3 翻轉(zhuǎn)翻轉(zhuǎn) 從口側(cè)向進入從口側(cè)向進入2/3 2/3 擺正擺正口咽通氣管口咽通氣管 優(yōu)點：優(yōu)點： 易插入，使用方便且迅易插入，

4、使用方便且迅速速 可防止舌和咽部軟組織可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻松弛引起的呼吸道梗阻缺點：缺點：刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐， 有吸入性危險。有吸入性危險。容易異位和滑脫容易異位和滑脫易引起喉痙攣易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷可引起舌和牙齒的損傷鼻咽通氣管鼻咽通氣管鼻咽通氣管鼻咽通氣管（nasopharyngeal airwaynasopharyngeal airway） 是經(jīng)鼻腔安置的通氣管，是經(jīng)鼻腔安置的通氣管，適用范圍同口咽通氣管，適用范圍同口咽通氣管，但刺激小，惡心反應(yīng)輕，但刺激小，惡心反應(yīng)輕，容易固定。容易固定。鼻咽通氣管鼻咽通氣管使用方法使

5、用方法 選擇尺碼：鼻孔至耳垂 過大損傷鼻粘膜、出血 刺激喉、嘔吐功能功能 鼻呼吸管 氧氣導(dǎo)管鼻咽通氣管鼻咽通氣管 優(yōu)點優(yōu)點: : 利于口腔護理利于口腔護理, ,無惡心無惡心、嘔吐、嘔吐 病人耐受較好病人耐受較好 避免損傷舌牙避免損傷舌牙 缺點缺點: : 鼻粘膜潰瘍壞死鼻粘膜潰瘍壞死 導(dǎo)管易滑進食道導(dǎo)管易滑進食道 造成胃脹氣及換氣不足造成胃脹氣及換氣不足 凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用喉罩通氣道喉罩通氣道硅膠制成 可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計充氣套囊30度夾角設(shè)計喉罩通氣管喉罩通氣管 喉罩（喉罩（laryngeal laryngeal mask airwaymas

6、k airway，LMALMA）是安置于喉咽腔）是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉咽和喉咽腔，經(jīng)喉咽腔通氣的人工氣道腔通氣的人工氣道。雙腔通氣道雙腔通氣道 雙腔通氣道（雙腔通氣道（combitubecombitube） 有兩個同軸的通氣腔和有兩個同軸的通氣腔和兩個套囊。使用時經(jīng)口腔兩個套囊。使用時經(jīng)口腔盲探插入。大多數(shù)情況下盲探插入。大多數(shù)情況下前端進入食管，雙套囊充前端進入食管，雙套囊充氣后經(jīng)外管腔通氣。如果氣后經(jīng)外管腔通氣。如果前端進入氣管，則可以經(jīng)前端進入氣管，則可以經(jīng)內(nèi)管通氣。內(nèi)管通氣。咽氣囊側(cè)孔端孔食道食道- -氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜

7、穿刺術(shù)是一種緊急氣道開放方是一種緊急氣道開放方法法是呼吸復(fù)蘇急救措施之是呼吸復(fù)蘇急救措施之一一不能作為確定性處理不能作為確定性處理為進一步救治贏得時間為進一步救治贏得時間用物用物環(huán)甲膜穿刺針或環(huán)甲膜穿刺針或1616號粗號粗抽血粗針頭、注射器、抽血粗針頭、注射器、麻藥、麻藥、T T型管、氧氣及型管、氧氣及氧氣管道氧氣管道 適應(yīng)證適應(yīng)證1 1各種原因引起的上呼吸道各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。完全或不完全阻塞。2 2牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管失敗。牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管失敗。3 3喉頭水腫及頸部或面頜部喉頭水腫及頸部或面頜部外傷所致所氣道阻塞需立即外傷所致所氣道阻塞需立即通氣急救者。通氣急救者。4 43

8、 3歲以下的小兒不宜作環(huán)甲歲以下的小兒不宜作環(huán)甲膜切開者。膜切開者。操作方法操作方法 體位：患者頭部保持正體位：患者頭部保持正中頸部后仰中頸部后仰 穿刺部位：甲狀軟骨與穿刺部位：甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的柔軟凹環(huán)狀軟骨之間的柔軟凹陷處陷處 穿刺方法：定位、繃緊穿刺方法：定位、繃緊皮膚、針頭垂直刺入、皮膚、針頭垂直刺入、積壓雙側(cè)胸、氣體自針積壓雙側(cè)胸、氣體自針頭逸出頭逸出 連接連接適應(yīng)證適應(yīng)證1 1、因異物、頜面和喉外傷、會厭軟骨炎、喉、因異物、頜面和喉外傷、會厭軟骨炎、喉痙攣或腫瘤等引起不完全梗阻時痙攣或腫瘤等引起不完全梗阻時2 2昏迷或腦外傷后咳嗽反射消失而導(dǎo)致呼吸昏迷或腦外傷后咳嗽反射消失而

9、導(dǎo)致呼吸道分泌物堵塞。道分泌物堵塞。3 3牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管反復(fù)失敗牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管反復(fù)失敗4 4疑有頸椎骨折脫位或老年性頸椎退行性變疑有頸椎骨折脫位或老年性頸椎退行性變需作氣管切開者需作氣管切開者5 5心臟直視手術(shù)需作胸骨正中切開為避免因心臟直視手術(shù)需作胸骨正中切開為避免因正規(guī)氣管切開而引起交叉感染者正規(guī)氣管切開而引起交叉感染者用物用物 視條件而備，有條件者，可備氣管切視條件而備，有條件者，可備氣管切開全套用品，無條件時用無菌小刀、開全套用品，無條件時用無菌小刀、止血鉗、橡膠管代替。止血鉗、橡膠管代替。環(huán)甲膜切開置管術(shù)環(huán)甲膜切開置管術(shù)氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管導(dǎo)管接頭導(dǎo)管接頭導(dǎo)氣管導(dǎo)

10、氣管套囊套囊充氣管充氣管氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊分為高壓低容量套囊和低壓高容量套囊套囊分為高壓低容量套囊和低壓高容量套囊 高壓低容量套囊：注氣后套高壓低容量套囊：注氣后套囊呈梭球膨起與氣管粘膜接囊呈梭球膨起與氣管粘膜接觸面小，局部壓力高，長時觸面小，局部壓力高，長時間使用易造成氣管粘膜缺血壞死。間使用易造成氣管粘膜缺血壞死。低壓高容量套囊：注低壓高容量套囊：注氣氣后套囊呈圓柱狀，與氣后套囊呈圓柱狀，與氣管粘膜接觸面大，壓力管粘膜接觸面大，壓力小，防漏效果好。小，防漏效果好。經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點對比經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點對比優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點經(jīng)口插經(jīng)口插容易插入，適用急救容易插入，適用急救管腔較大，

11、便于吸痰管腔較大，便于吸痰經(jīng)口插管小于經(jīng)口插管小于72小時小時易移位、脫出不易長易移位、脫出不易長期耐受期耐受口腔護理不方便、利口腔護理不方便、利于細菌繁殖反流入氣于細菌繁殖反流入氣道道可損傷牙齒、口咽可損傷牙齒、口咽經(jīng)鼻插經(jīng)鼻插易耐受，留置時間長易耐受，留置時間長易于固定易于固定便于口腔護理便于口腔護理經(jīng)鼻插管可大于經(jīng)鼻插管可大于2周周管腔小，吸痰不便不管腔小，吸痰不便不易迅速插入易迅速插入可并發(fā)鼻竇炎、中耳可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎炎氣管插管的大小及深度氣管插管的大小及深度l 男性：男性：7-9mm7-9mml 女性；女性；6-8mm6-8mml 導(dǎo)管尖端在氣管的中段導(dǎo)管尖端在氣管的中段, ,距

12、隆突距隆突 2-3cm2-3cml 經(jīng)口氣管插管門齒刻度經(jīng)口氣管插管門齒刻度22222cm2cml 經(jīng)鼻氣管插管鼻孔刻度經(jīng)鼻氣管插管鼻孔刻度27272cm2cm氣管插管注意事項氣管插管注意事項 對呼吸困難或呼吸停止，插管前進行人工呼吸或?qū)粑щy或呼吸停止，插管前進行人工呼吸或吸氧吸氧 插管前檢查用物是否齊備，功能是否正常插管前檢查用物是否齊備，功能是否正常 聲門顯露困難時，助手按壓喉結(jié)部位，或利用導(dǎo)聲門顯露困難時，助手按壓喉結(jié)部位，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成管管芯將導(dǎo)管彎成“L L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管，施行盲探插管 插管動作要輕柔插管動作要輕柔氣管插管氣

13、管插管會厭會厭聲帶聲門食道氣管插管位置的確認(rèn)方法？氣管插管位置的確認(rèn)方法？氣管插管位置的確認(rèn)方法氣管插管位置的確認(rèn)方法l聽診聽診: :聽診胸部和上腹部聽診胸部和上腹部, ,確定插管在氣確定插管在氣管還是食道管還是食道l觀察觀察: :雙側(cè)胸部膨脹一致雙側(cè)胸部膨脹一致; ;氣管插管內(nèi)有氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣冷凝濕化氣 lSPOSPO2 2監(jiān)測監(jiān)測:SPO:SPO2 2濃度升高濃度升高, ,表明插管在氣表明插管在氣管內(nèi)管內(nèi)l胸片胸片: :插管尖端應(yīng)位于隆突之上插管尖端應(yīng)位于隆突之上, ,氣管中氣管中央位置或主動脈弓水平央位置或主動脈弓水平隆突的位置隆突的位置氣管插管的胸片顯示氣管插管的胸片顯示氣管切

14、開氣管切開適應(yīng)癥適應(yīng)癥 喉阻塞喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留 預(yù)防性氣管切開：頸部外傷伴有咽喉或氣預(yù)防性氣管切開：頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者管、頸段食管損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者 取氣管異物取氣管異物氣管切開氣管切開目的：目的： 為長期清除氣道內(nèi)分為長期清除氣道內(nèi)分泌物；泌物； 減少氣道阻力及死腔減少氣道阻力及死腔，因此可以減少呼吸，因此可以減少呼吸功；功； 應(yīng)用于需要長期機械應(yīng)用于需要長期機械通氣患者。通氣患者。準(zhǔn)備：準(zhǔn)備： 向清醒患者解釋、擺向清醒患者解釋、擺體位體位 準(zhǔn)備氣管切開包、吸準(zhǔn)備氣管切開包、吸痰用物、氣管套管、痰用物、氣管套管、手術(shù)燈、

15、簡易呼吸氣手術(shù)燈、簡易呼吸氣囊搶救用物等氣管切囊搶救用物等氣管切開配合：開配合： 吸痰、觀察、固定、吸痰、觀察、固定、整理整理施行氣管切開術(shù)的方法施行氣管切開術(shù)的方法標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù) 在氣管前壁切開，通在氣管前壁切開，通過頸前正中（第過頸前正中（第3-43-4環(huán)環(huán)狀軟骨）進入，切開狀軟骨）進入，切開氣管上段的前壁插入氣管上段的前壁插入套管套管經(jīng)皮氣管造口術(shù)經(jīng)皮氣管造口術(shù) 由由ICUICU醫(yī)生掌控醫(yī)生掌控 不必等待手術(shù)醫(yī)生及不必等待手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)間的準(zhǔn)備手術(shù)間的準(zhǔn)備 出血減少出血減少 減少傷口感染減少傷口感染 降低氣管發(fā)生狹窄和降低氣管發(fā)生狹窄和疤痕的幾率疤痕的幾率經(jīng)皮氣切套管氣管套管選

16、擇氣管套管選擇Q4H更換內(nèi)套，避免套管阻塞，減少更換外套引起的損傷協(xié)助拔管或訓(xùn)練發(fā)音（多個小孔、開窗式）協(xié)助拔管或訓(xùn)練發(fā)音（多個小孔、開窗式）可重復(fù)使用內(nèi)套管硬式帶孔氣切套管、內(nèi)管人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的固定人工氣道的固定1 1、經(jīng)口氣管插管：、經(jīng)口氣管插管： 放置牙墊放置牙墊 防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管 利于吸取口腔分泌物利于吸取口腔分泌物 不易損傷口腔粘膜不易損傷口腔粘膜氣管插管的固定方法氣管插管的固定方法l膠布固定法膠布固定法l繩帶固定法繩帶固定法l彈力固定帶固定法彈力固定帶固定法l支架固定法支架固定法膠布固定法膠布

17、固定法繩帶固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法支架固定法人工氣道的固定人工氣道的固定2經(jīng)鼻氣管插管：經(jīng)鼻氣管插管： 除用膠布固定頰部除用膠布固定頰部外加一邊帶固定在外加一邊帶固定在頭部防止脫管，每頭部防止脫管，每班記錄氣管插管留班記錄氣管插管留置刻度或氣管插管置刻度或氣管插管外露的長度。外露的長度。人工氣道的固定3氣管切開置管：氣管切開置管： 用邊帶固定在頸部，松緊用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個手指為度。以容納一個手指為度。 清醒的患者要做好解釋工清醒的患者要做好解釋工作，必要時約束四肢，防作，必要時約束四肢，防止意外拔管的發(fā)生。止意外拔管的發(fā)生。 固定膠布或邊帶每天更

18、換固定膠布或邊帶每天更換，臟、濕，隨時更換。，臟、濕，隨時更換。 呼吸機管道的固定呼吸機管道的固定氣囊的管理氣囊的管理l 位位 置置 插管末端上插管末端上3cm3cml 作作 用用 保證所有氣體進入肺部保證所有氣體進入肺部 固定插管固定插管 預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸氣囊的管理氣囊的管理l低壓高容量氣囊低壓高容量氣囊l理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細血管血流止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細血管血流灌注灌注l充氣方法：臨床上應(yīng)選擇充氣方法：臨床上應(yīng)選擇“最小閉合容量技術(shù)最小閉合容量技術(shù)(

19、MOV)(MOV)”和和“最小漏氣技術(shù)最小漏氣技術(shù)(MLT)(MLT)”l可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，最高不可超過可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，最高不可超過18mmHg(25cmH18mmHg(25cmH2 2O)O)以下，以防止氣管內(nèi)壁受壓壞死以下，以防止氣管內(nèi)壁受壓壞死。最小閉合容量技術(shù)最小閉合容量技術(shù) 氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出 方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml0.5ml氣體，可聞及少氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏

20、聲為止量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止 優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。，不影響潮氣量。 一般充氣不超過一般充氣不超過8 810ml10ml最小漏氣技術(shù)最小漏氣技術(shù) 氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出 方法：是將聽診器置于患者頸部氣管處，聽其漏方法：是將聽診器置于患者頸部氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從。然后從0.1ml0.1ml開始抽出氣體，直到送氣峰壓時聽開始抽出氣體，直到送氣峰壓時聽到漏氣聲為止

21、。到漏氣聲為止。 優(yōu)點：預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷優(yōu)點：預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷 缺點：易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染幾率缺點：易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染幾率 如作或自主呼吸則在呼氣末時可聞及少如作或自主呼吸則在呼氣末時可聞及少許漏氣許漏氣l定期放氣囊的問題定期放氣囊的問題 目前不主張定期放氣目前不主張定期放氣l但非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力仍有必但非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力仍有必要要l氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物，防，防止氣囊以上的分泌物進入氣道。止氣囊以上的分泌物進入氣道。氣囊壓力泵氣囊壓力泵氣囊的充氣管理氣囊的充氣管理 氣囊充氣不足和氣囊漏氣易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密氣

22、囊充氣不足和氣囊漏氣易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密閉不良、漏氣閉不良、漏氣 氣囊充氣過度壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死氣囊充氣過度壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈破裂致死亡發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈破裂致死亡氣囊放氣氣囊放氣氣囊不需要定時放氣原因主要有以下四點：氣囊不需要定時放氣原因主要有以下四點： 氣囊放氣后，氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣也難以恢復(fù)，氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流就不可能恢復(fù)局部血流 常規(guī)的定時放氣常規(guī)的定時放

23、氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況 對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此危重患者往往不能耐受氣不足，引起循環(huán)波動。因此危重患者往往不能耐受氣囊放氣。氣囊放氣。 增加增加VAP發(fā)生率發(fā)生率氣囊上滯留物、痰池氣囊上滯留物、痰池氣管插管后，患者咽部的分泌物往往積聚在聲門與氣囊之間 隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降，以及體位變動、氣道管徑改變等原因，分泌物從氣囊的邊緣流入，進入下呼吸道聲門下吸引聲門下吸

24、引 機械通氣超過機械通氣超過3 3天，至少有天，至少有3/43/4的患者發(fā)生的患者發(fā)生過過2 2次誤吸，次誤吸，5050的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。 氣管插管聲門下間隙平均容量為氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml3.6ml； 氣管切開聲門下間隙平均容量為氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml10.5ml。 即便是即便是0.01ml0.01ml的誤吸，可使多達的誤吸，可使多達1010億個微億個微生物進入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的生物進入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的發(fā)生。發(fā)生。可沖洗氣管導(dǎo)管 推廣使用可沖洗氣管導(dǎo)管 定期抽吸氣囊以上間隙的分泌物 可以降低和延緩呼吸機相關(guān)性肺

25、炎的發(fā)生聲門下滯留物的清除聲門下滯留物的清除聲門下滯留物吸引聲門下滯留物吸引氣囊上吸引管聲門下間隙“常規(guī)” 吸痰口氣囊上吸引口氣囊充氣管研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn) 隨機分組作常規(guī)吸痰與常規(guī)吸痰加聲門下吸引對照，結(jié)果加聲門下吸引組醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率降低一半。具體操作： q4h做口腔護理 q1h行聲門下吸引 再作氣管內(nèi)吸引人工氣道的濕化人工氣道的濕化建立人工氣道后建立人工氣道后 身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過；身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過； 吸入的氣體被加溫、加濕；吸入的氣體被加溫、加濕； 身體的自然生理防御機制（如咳嗽、噎塞等）被身體的自然生理防御機制（如咳嗽、噎塞等）被抑制；抑制； 吸痰過程中咽和胃分泌物

26、可能附著在氣管插管頭吸痰過程中咽和胃分泌物可能附著在氣管插管頭的表面周圍，這是的表面周圍，這是VAPVAP（呼吸機相關(guān)肺炎）的一個（呼吸機相關(guān)肺炎）的一個主要誘因。主要誘因。人工氣道的濕化人工氣道的濕化因人工氣道的加溫、濕化不足可能會造成因人工氣道的加溫、濕化不足可能會造成以下情況：以下情況： 損傷粘液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)損傷粘液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng) 引起呼吸道炎癥引起呼吸道炎癥 引起人工氣道堵塞和肺萎縮引起人工氣道堵塞和肺萎縮 因此，進行人工加溫、加濕，以保護呼吸道粘因此，進行人工加溫、加濕，以保護呼吸道粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常必要的。膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常必要的。濕化的基本原理濕化的基

27、本原理正常的上呼吸道提供過正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。體的功能。鼻腔鼻腔: :溫度溫度30-3430-34，相，相對濕度對濕度80%-90% 80%-90% 隆突隆突: :溫度溫度3737，相對濕，相對濕度達度達95%95%以上以上肺泡肺泡: :溫度溫度3737，相對濕，相對濕度度100%100%。常用氣道濕化方法常用氣道濕化方法l熱濕交換過濾器過濾濕化熱濕交換過濾器過濾濕化(HME (HME 人工鼻人工鼻) )l濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化l霧化器霧化吸入濕化霧化器霧化吸入濕化l氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水熱濕交換

28、過濾器過濾濕化熱濕交換過濾器過濾濕化( (人工鼻人工鼻) )HMEHME是一種較理想的是一種較理想的恒溫、恒濕、細菌過恒溫、恒濕、細菌過濾器。濾器。氯化鋰海綿有結(jié)合氯化鋰海綿有結(jié)合化學(xué)水和儲熱作用，化學(xué)水和儲熱作用，呼出氣中的水分及熱呼出氣中的水分及熱可部分循環(huán)吸入，減可部分循環(huán)吸入，減少呼吸道的失水及對少呼吸道的失水及對氣體進行適當(dāng)加溫氣體進行適當(dāng)加溫。熱濕交換過濾器禁忌癥熱濕交換過濾器禁忌癥 氣道分泌物濃稠、量大、血性時氣道分泌物濃稠、量大、血性時 呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%70% 自主分鐘通氣量大于自主分鐘通氣量大于10L/min10L/min 體溫低于體

29、溫低于3232C C COPDCOPD、呼吸肌無力等患者要慎用、呼吸肌無力等患者要慎用 對脫水患者、體溫過高患者不宜使用對脫水患者、體溫過高患者不宜使用濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化 利用呼吸機加熱、利用呼吸機加熱、產(chǎn)產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣生水蒸氣，與吸入氣體進行混合，達到加體進行混合，達到加溫加濕目的。溫加濕目的。 濕化液：無菌蒸餾水濕化液：無菌蒸餾水。 濕化量：約濕化量：約250 250 400ML/400ML/日。日。 溫度：溫度：32323535、 防止溫度過高或濕度防止溫度過高或濕度過大造成氣道損傷。過大造成氣道損傷。使用非全自動滴注式加濕化液的要求：使用非全自動滴注式加

30、濕化液的要求：Q1HQ1H或或Q2HQ2H開放及記錄水溫開放及記錄水溫利用記錄參數(shù)的時間利用記錄參數(shù)的時間開放期間護士不能離開開放期間護士不能離開離開前謹(jǐn)記關(guān)閉止水夾離開前謹(jǐn)記關(guān)閉止水夾水量不能超過刻度線水量不能超過刻度線避免濕化液全干才加水避免濕化液全干才加水霧化器霧化吸入濕化霧化器霧化吸入濕化在呼吸機回路中連接一在呼吸機回路中連接一霧化器，以壓縮空氣或氧霧化器，以壓縮空氣或氧氣為動力，利用射流原理，氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進懸浮在吸入氣流中一起進入氣道達到濕化目的。入氣道達到濕化目的?？稍跐窕豪锛右恍┲T可在濕化液里加一些諸如

31、解痙、化痰等藥物，如解痙、化痰等藥物，其優(yōu)點是藥物直接進入氣其優(yōu)點是藥物直接進入氣道，藥效快，劑量道，藥效快，劑量小，副作用小。小，副作用小。氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水l直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化夜進行直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化夜進行濕化。濕化。l臨床現(xiàn)狀臨床現(xiàn)狀: :還在使用還在使用, ,濕化量濕化量2424小時至少小時至少250ml250mll文獻報道文獻報道: :不主張使用不主張使用不主張使用目的不主張使用目的 氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋痰液，吸出的氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋痰液，吸出的分泌物多為注入的水；分泌物多為注入的水； 僅有僅有20%20%能吸出，加重了

32、肺的負(fù)擔(dān)，影響氣能吸出，加重了肺的負(fù)擔(dān)，影響氣體交換；體交換； 沖入鹽水可帶入定居于插管內(nèi)壁的細菌，沖入鹽水可帶入定居于插管內(nèi)壁的細菌，增加感染機會。增加感染機會。 濕化的判斷標(biāo)準(zhǔn)濕化的判斷標(biāo)準(zhǔn)l濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。l濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。然的呼吸困難，發(fā)紺加重。l濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病不斷吸引

33、，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。人煩躁不安，發(fā)紺加重。人工氣道的凈化人工氣道的凈化吸痰吸痰吸痰的意義吸痰的意義 l 清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，l 防止分泌物墜積防止分泌物墜積l 保持呼吸道通暢，減小氣道阻力保持呼吸道通暢，減小氣道阻力l 防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道l 留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性的準(zhǔn)確性吸痰時機按需吸痰吸痰時機按需吸痰l 客觀情況：病人咳嗽、氣道壓力報警、血氧飽客觀情況：病人咳嗽、氣道壓力報警、血氧飽和度下降、肺部聽診、病人

34、行翻身、胸部物理和度下降、肺部聽診、病人行翻身、胸部物理治療、霧化后等。治療、霧化后等。l 病人方面：主動要求。病人方面：主動要求。l 只要可能，盡可能鼓勵病人自己咳痰。只要可能，盡可能鼓勵病人自己咳痰。痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)l稀稀 : : 吸痰后吸痰管無分泌物。吸痰后吸痰管無分泌物。l中度中度 : :吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被沖走。被沖走。l稠稠: : 吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水沖走。水沖走。選擇吸痰管的尺寸選擇吸痰管的尺寸l 比氣管套管長比氣管套管長4-5cm4-5cm。l 吸痰管外徑小于氣管套管內(nèi)徑

35、吸痰管外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2,1/2,以避免氣以避免氣道更大的負(fù)壓，減少氧分壓的下降。道更大的負(fù)壓，減少氧分壓的下降。l 吸痰管與氣管插管的型號匹配吸痰管與氣管插管的型號匹配吸痰管吸痰管氣管插管氣管插管8F6#10F6.5#10F7#12F7.5#14F8#普通吸痰管吸痰普通吸痰管吸痰 對于高濃度氧吸入、呼氣末正壓和不能耐對于高濃度氧吸入、呼氣末正壓和不能耐受脫機吸痰的患者，在脫機吸痰的過程中受脫機吸痰的患者，在脫機吸痰的過程中，因突然氣體容量的降低，影響治療的進，因突然氣體容量的降低，影響治療的進行，使病情進一步惡化，如低氧血癥、心行，使病情進一步惡化，如低氧血癥、心率不齊、心臟猝死時有

36、發(fā)生。再者，各指率不齊、心臟猝死時有發(fā)生。再者，各指標(biāo)要恢復(fù)到原來的狀況，至少需要標(biāo)要恢復(fù)到原來的狀況，至少需要1515分鐘分鐘時間。時間。密閉性吸痰裝置密閉性吸痰裝置保護套保護套帶深度標(biāo)記的雙密度可更換吸痰管帶深度標(biāo)記的雙密度可更換吸痰管滴注滴注/灌洗接口灌洗接口保護帽保護帽帶安全蓋的負(fù)壓吸引控制閥帶安全蓋的負(fù)壓吸引控制閥雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭通路轉(zhuǎn)向閥通路轉(zhuǎn)向閥密閉式吸痰裝置密閉式吸痰裝置接呼吸機接呼吸機接負(fù)壓接負(fù)壓人工氣道人工氣道密閉式吸痰裝置密閉式吸痰裝置密閉式密閉式吸痰管的臨床吸痰管的臨床應(yīng)用優(yōu)勢應(yīng)用優(yōu)勢l 密閉式吸痰裝置可以避免吸痰時病人與呼吸機密閉式吸痰裝置可以避免吸痰

37、時病人與呼吸機脫開。保證通氣支持的連續(xù)性脫開。保證通氣支持的連續(xù)性l 密閉式吸痰可以減少吸痰時氧飽和度的下降，密閉式吸痰可以減少吸痰時氧飽和度的下降，避免了預(yù)先給氧的必要避免了預(yù)先給氧的必要l 保證吸痰時維持氧合和呼氣末正壓保證吸痰時維持氧合和呼氣末正壓l 減少了時間減少了時間l 可以使用一周可以使用一周l 防止交叉感染防止交叉感染l 密閉式吸痰的效果與傳統(tǒng)吸痰無區(qū)別密閉式吸痰的效果與傳統(tǒng)吸痰無區(qū)別應(yīng)用纖支鏡吸痰應(yīng)用纖支鏡吸痰 對于呼吸道分泌物較多，痰液粘稠，痰栓對于呼吸道分泌物較多，痰液粘稠，痰栓形成，機械吸痰效果不理想者，可用纖支形成，機械吸痰效果不理想者，可用纖支鏡直視下逐側(cè)肺的支氣管吸

38、引，沖洗，消鏡直視下逐側(cè)肺的支氣管吸引，沖洗，消除局部肺不張，可有效地提高吸痰效果。除局部肺不張，可有效地提高吸痰效果。吸痰并發(fā)癥吸痰并發(fā)癥l低氧血癥低氧血癥l心律失常心律失常l氣道粘膜傷氣道粘膜傷l低血壓低血壓l誤吸誤吸l誘發(fā)支氣管痙攣誘發(fā)支氣管痙攣人工氣道并發(fā)癥人工氣道并發(fā)癥 氣道阻塞氣道阻塞 出血出血 感染：感染：口腔感染口腔感染鼻竇炎鼻竇炎肺炎肺炎 氣管食道瘺氣管食道瘺 脫位、意外拔管脫位、意外拔管 切口出血、感染切口出血、感染 氣道粘膜的損傷氣道粘膜的損傷 氣管狹窄氣管狹窄 氣道出血氣道出血 聲嘶、聲帶水腫聲嘶、聲帶水腫 縱膈氣腫縱膈氣腫 皮下氣腫皮下氣腫 漏氣漏氣氣道阻塞氣道阻塞

39、氣囊脫落：套囊與套管不匹配，故要做好氣囊脫落：套囊與套管不匹配，故要做好置管前的檢查。置管前的檢查。 管道扭曲：聚氯乙烯套管易發(fā)生扭曲，必管道扭曲：聚氯乙烯套管易發(fā)生扭曲，必須做好管道的固定。須做好管道的固定。 痰液、血塊堵塞：濕化和吸痰效果不理想痰液、血塊堵塞：濕化和吸痰效果不理想，要做好有效濕化和吸痰。，要做好有效濕化和吸痰。預(yù)防意外拔管預(yù)防意外拔管l每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶l保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度l每日檢查氣管插管的深度每日檢查氣管插管的深度l對于煩躁或意識不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束對于煩躁或意識不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束l呼吸機管道不宜固定過牢呼吸機管道不宜固定過牢l操作時應(yīng)先將呼吸機管道從固定架上取下操作時應(yīng)先將呼吸機管道從固定架上取下意外拔管的處理意外拔管的處理 判斷：人工氣道是否完全脫出氣道判斷：人工氣道是否完全脫出氣道 處理：處理：、完全脫出氣道者：拔管、重插管更換、完全脫出氣道者：拔管、重插管更換套管、無創(chuàng)通氣、吸氧套管、無創(chuàng)通氣、吸氧、未完全脫出氣道者、未完全脫出氣道者6 68cm8cm：吸痰、放：吸痰、放氣囊