2017年醫(yī)院感染管理工作督查記錄薄

1、XXXXXX醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作督查記錄簿部門:2017年目錄(1)二、醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及職責(zé)(0)三、醫(yī)院感染管理工作記錄月份醫(yī)院感染管理工作記錄(0)月份醫(yī)院感染管理工作記錄(0)月份醫(yī)院感染管理工作記錄(0)第一季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進小結(jié)(0)第一季度科室醫(yī)院感染與風(fēng)險管理(0)第一季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄(0)月份醫(yī)院感染管理工作記錄(0)月份醫(yī)院感染管理工作記錄(0)月份醫(yī)院感染管理工作記錄(0)第二季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進小結(jié)(0)第二季度科室醫(yī)院感染與風(fēng)險管理(0)第二季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄(0)7錄8錄9錄第結(jié)第理弟錄10錄11錄12錄第結(jié)第理弟錄四況五練月

2、份醫(yī)院感染管理工作記(0)月份醫(yī)院感染管理工作記(0)月份醫(yī)院感染管理工作記(0)三季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進小(0)三 季度科室醫(yī)院感染與風(fēng)險管(0)三季度醫(yī)院感染管理小組活動記(0)月份醫(yī)院感染管理工作記(0)月份醫(yī)院感染管理工作記(0)月份醫(yī)院感染管理工作記(0)四季度手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)改進小(0)四 季度科室醫(yī)院感染與風(fēng)險管(0)四季度醫(yī)院感染管理小組活動記(0)醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題及知識考試情(0)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練及醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案演(0)刖日醫(yī)院感染是伴隨醫(yī)學(xué)科技進步而發(fā)展的一種特殊感染形式，是當(dāng)前世界各國醫(yī)院面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一，也是醫(yī)院現(xiàn)代管理的重要內(nèi)容和醫(yī)

3、療質(zhì)量持續(xù)改進的熱點、難點問題。近年來由于多重因素影響，國內(nèi)外醫(yī)院感染重大事件時有報道，不僅嚴重制約了醫(yī)療質(zhì)量的提升，干擾了醫(yī)院和諧發(fā)展，也給患者就醫(yī)安全和疾病康復(fù)構(gòu)成重大威脅。因此，醫(yī)院感染問題正日益引起各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者的高度重視。根據(jù)醫(yī)院等級評審的統(tǒng)一部署，按照三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進要求，為進一步完善我院醫(yī)院感染管理的各項工作，我院制定了醫(yī)院感染管理工作督查記錄薄，請各部門按要求認真填寫。要求如下:一、每月由監(jiān)控醫(yī)生或監(jiān)控護士向科主任、科護士長匯報本病區(qū)醫(yī)院感染管理小組工作開展情況，總結(jié)取得的成績，分析存在問題，并注意查找原因，制定

4、院感管理持續(xù)改進措施并加以落實。于次月初在科內(nèi)會議進行集中反饋。二、科主任、科護士長須檢查評估工作質(zhì)量，并簽署意見后簽名。三、醫(yī)院感染管理科及上級檢查發(fā)現(xiàn)的問題也應(yīng)及時記錄。四、培訓(xùn)人員包括：新醫(yī)生，進修醫(yī)生、病區(qū)醫(yī)務(wù)人員及工勤人員，可根據(jù)本部門實際，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染、傳染病、抗菌素合理應(yīng)用等知識。XXXXXX醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會本部門2017年度醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及職責(zé)小組成員時間組長（科主任）副組長（科護_LU）監(jiān)控醫(yī)生（區(qū)主任）監(jiān)控護士（區(qū)護士長）注：人員變動時應(yīng)做好交接班工作，及時記錄更換人員名單感染監(jiān)控小組職責(zé)各科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)生（區(qū)主

5、任）、護士（區(qū)護長）組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)及工作內(nèi)容是：1、在醫(yī)院感染管理科專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)并檢查無菌物品使用日期、無菌包名稱、滅菌指示卡、消蠹日期等。3、督促檢查本科室各種消蠹隔離制度的落實情況、研究存在問題，并及時采取有效控制措施。4、負責(zé)醫(yī)院感染的診斷把關(guān)，負責(zé)督促主管醫(yī)師及時填報醫(yī)院感染病例登記表、醫(yī)院感染病例登記本，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)，做好資料收集和上報工作。5、指導(dǎo)本科室合理使用抗菌藥物，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，防止抗菌藥物的濫用。6、可疑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，主動查找原因及

6、時向醫(yī)院感染管理科匯報，主動配合醫(yī)院感染專職人員進行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查，并采取有效控制措施。7、負責(zé)本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣教培訓(xùn)工作。8、嚴格消蠹劑的使用管理，并做好相應(yīng)記錄。9、負責(zé)本科室紫外線強度監(jiān)測及環(huán)境微生物監(jiān)測報告的收集留檔工作。10、建立醫(yī)院感染管理記錄本，及時記錄本科室感染控制方面的問題、整改措施以及會議內(nèi)容，針對醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效控制措施等。11、配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作及其他臨時工作。醫(yī)院感染兼職醫(yī)師（區(qū)主任）職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本病區(qū)感染管理工作。2、負責(zé)對本病區(qū)工作人員進行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)及宣教工作。3、發(fā)

7、現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時，及時采樣做細菌培養(yǎng)、藥敏實驗和其他必要的輔助檢查，協(xié)助主管醫(yī)生完成感染病例的診斷。4、執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生及時在醫(yī)生工作站填寫醫(yī)院感染病例登記表，24小時內(nèi)網(wǎng)上報醫(yī)院感染管理科，并填寫醫(yī)院感染病例登記本。5、負責(zé)監(jiān)督本病區(qū)工作人員消蠹隔離制度及無菌技術(shù)操作的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進措施。6、監(jiān)督本病區(qū)工作人員醫(yī)療廢物分類存放情況，嚴禁生活廢物與醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染原因，采取有效控制措施。8、協(xié)

8、助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。9、配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作及其他臨時工作。醫(yī)院感染兼職護師（區(qū)護長）職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作。2、負責(zé)對本病區(qū)工作人員進行感染知識培訓(xùn)及宣教工作。3、負責(zé)監(jiān)督本病區(qū)工作人員消蠹隔離及無菌技術(shù)操作的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進措施。4、監(jiān)督本病區(qū)工作人員醫(yī)療廢物分類存放和登記情況，嚴禁生活垃圾與醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。5、負責(zé)監(jiān)督本病區(qū)使用中消蠹濃度監(jiān)測、紫外線累計照射時間登記及監(jiān)測、無菌物品使用登記等工作。6、在診療護理病人過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征像時，應(yīng)主動隔離病人，及時收

9、集培養(yǎng)標本。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染病因，采取有效控制措施。8、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作及其他臨時工作。1月份醫(yī)院感染管理工作記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月白查記錄及持續(xù)改進措施（

10、包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況2月份醫(yī)院感染管理工作記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月白查記錄及持續(xù)改進措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進情況科主任評價醫(yī)院感染管

11、理科評價部門整改情況3月份醫(yī)院感染管理工作記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月白查記錄及持續(xù)改進措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況第一季度手衛(wèi)生管理質(zhì)雖持續(xù)改進小結(jié)手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計：手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況：手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉情況：洗手或

12、者夕卜科洗手與手消毒正確情況:效果評價：科主任或護士長簽名：小結(jié)時間：第一季度本科室醫(yī)院感染與風(fēng)險管理存在的感染風(fēng)險因素有:針對感染風(fēng)險因素制定有效的控制措施：科主任護士長日期第一季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄時間：地點：主持人：記錄人：參會人（簽名）：會議主題：會議內(nèi)容：4月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管

13、理工作本月白查記錄及持續(xù)改進措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況5月份醫(yī)院感染管理工作記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月白查記錄及持續(xù)改進措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題

14、及持續(xù)改進情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況6月份醫(yī)院感染管理工作記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月白查記錄及持續(xù)改進措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況第二季度手衛(wèi)生管理質(zhì)雖持續(xù)改進小結(jié)手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計：手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情

15、況：手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉情況：洗手或者夕卜科洗手與手消毒正確情況:效果評價：科主任或護士長簽名：小結(jié)時間：第二季度本科室醫(yī)院感染與風(fēng)險管理存在的感染風(fēng)險因素有:針對感染風(fēng)險因素制定有效的控制措施：科主任護士長日期第二季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄時間：地點：主持人：記錄人：參會人（簽名）：會議主題：會議內(nèi)容：7月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評

16、價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月白查記錄及持續(xù)改進措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況9月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月白查記錄及持續(xù)改進措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離

17、落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況第三季度手衛(wèi)生管理質(zhì)雖持續(xù)改進小結(jié)手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計：手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備情況：手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉情況：洗手或者夕卜科洗手與手消毒正確情況:效果評價：科主任或護士長簽名：小結(jié)時間：第三季度本科室醫(yī)院感染與風(fēng)險管理存在的感染風(fēng)險因素有:針對感染風(fēng)險因素制定有效的控制措施：科主任護士長日期第三季度醫(yī)院感染管理小組活動記錄時間：地點：主持人：記錄人：參會人（簽名）：會議主題：會議內(nèi)容：10月份醫(yī)院感染管理工作記錄醫(yī)院感染管理知識教育及考核實施記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅

18、菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月白查記錄及持續(xù)改進措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況11月份醫(yī)院感染管理工作記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐藥菌感染病例防控措施落實情況本月手衛(wèi)生培訓(xùn)及執(zhí)行情況評價（洗手知曉率及合格率）醫(yī)院感染管理工作本月白查記錄及持續(xù)改進措施（包括：知識培訓(xùn)、消毒隔離落實情況；如發(fā)現(xiàn)存在問題、采取了什么持續(xù)改進措施）行政查房發(fā)現(xiàn)的問題及持續(xù)改進情況科主任評價醫(yī)院感染管理科評價部門整改情況12月份醫(yī)院感染管理工作記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容參加人員考核情況評估消毒滅菌效果監(jiān)測執(zhí)行情況評價日期監(jiān)測項目合格與否不合格結(jié)果及原因分析持續(xù)改進措施是否職業(yè)暴露登記（職業(yè)暴露者姓名、職業(yè)暴露經(jīng)過及處理措施）接診多重耐