醫(yī)保中心課件

1、醫(yī)保中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦業(yè)務(wù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦業(yè)務(wù)知識知識(zh shi)介紹介紹北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)(y lio bo xin)事務(wù)管理中心事務(wù)管理中心20102010年年1111月月第一頁，共四十六頁。醫(yī)保中心n一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇規(guī)定一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇規(guī)定(gudng)n二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)規(guī)定二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)規(guī)定n三、基本醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)流程三、基本醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)流程第二頁，共四十六頁。醫(yī)保中心覆蓋覆蓋(fgi)全民的基本醫(yī)療保障體系全民的基本醫(yī)療保障體系第三頁，共四十六頁。醫(yī)保中心基本保障、廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)(fdn)、

2、統(tǒng)帳結(jié)合、屬地管理第四頁，共四十六頁。醫(yī)保中心基本(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系第五頁，共四十六頁。醫(yī)保中心多層次醫(yī)療保障體系(tx)第六頁，共四十六頁。醫(yī)保中心n建立以建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，n以以大額醫(yī)療互助、公務(wù)員醫(yī)療大額醫(yī)療互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、社會醫(yī)補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、社會醫(yī)療救助、商業(yè)療救助、商業(yè)(shngy)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)為為補(bǔ)充補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系。的醫(yī)療保障體系。第七頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第八頁，共四十六頁。醫(yī)保中心基本基本(jbn)(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)：統(tǒng)籌基金、大額互助資金統(tǒng)籌基金、大額互助資金第九頁，共四十六頁。醫(yī)保中心企業(yè)企業(yè)(qy

3、)(qy)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：第十頁，共四十六頁。醫(yī)保中心公務(wù)員補(bǔ)助公務(wù)員補(bǔ)助(bzh)：n1 1、起付線、起付線13001300元以上部分元以上部分n2 2、住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分、住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分n3 3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)按比例個(gè)人、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)按比例個(gè)人負(fù)擔(dān)部分負(fù)擔(dān)部分n4 4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分n5 5、女職工生育、女職工生育(shngy)(shngy)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用n6 6、因工負(fù)傷及特殊人群的醫(yī)療費(fèi)用、因工負(fù)傷及特殊人群的醫(yī)療費(fèi)用第十一頁，共四十六頁。醫(yī)保中心公務(wù)員補(bǔ)助公務(wù)員補(bǔ)助(bzh)：1 1、在職職工

4、個(gè)人負(fù)擔(dān)、在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)10%10% 退休職工個(gè)人負(fù)擔(dān)退休職工個(gè)人負(fù)擔(dān)6%6%2 2、住院起付線以上部分、住院起付線以上部分(b fen)(b fen)在職職工個(gè)人在職職工個(gè)人負(fù)負(fù) 擔(dān)擔(dān)6%6%，退休職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，退休職工個(gè)人負(fù)擔(dān)3%3%3 3、個(gè)人負(fù)擔(dān)低于、個(gè)人負(fù)擔(dān)低于6%6%、3%3%的按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行政策執(zhí)行第十二頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第十三頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第十四頁，共四十六頁。醫(yī)保中心基本基本(jbn)(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金：醫(yī)療保險(xiǎn)基金：收支收支(shu zh)(shu zh)原則：原則：以收定支以收定支 收支平衡收支平衡付費(fèi)方式：付費(fèi)方式：按項(xiàng)目付

5、費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)單病種付費(fèi)單病種付費(fèi) 定額付費(fèi)定額付費(fèi)限額付費(fèi)限額付費(fèi)第十五頁，共四十六頁。醫(yī)保中心符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目三個(gè)目錄錄”規(guī)定的范圍規(guī)定的范圍(fnwi)(fnwi)和支付標(biāo)準(zhǔn)。和支付標(biāo)準(zhǔn)。n 藥品目錄藥品目錄n 診療項(xiàng)目目錄診療項(xiàng)目目錄n 服務(wù)設(shè)施范圍服務(wù)設(shè)施范圍第十六頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第十七頁，共四十六頁。醫(yī)保中心基本基本(jbn)(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定第十八頁，共四十六頁。醫(yī)保中心n統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)： 按職工平均工資的按職工平均工資的10%10%確定，確定，20012001年時(shí)定為：年時(shí)定為：1

6、3001300元元 650650元元 n 統(tǒng)籌基金的最高支付限額統(tǒng)籌基金的最高支付限額 按職工平均工資的四倍左右確定，按職工平均工資的四倍左右確定，20012001年時(shí)定為年時(shí)定為：5 5萬萬元元，20052005年為年為：7 7萬元，萬元，20102010年年5 5月月1 1日：日：1010萬元萬元n 門診門診(mnzhn)(mnzhn)大額互助資金的起付標(biāo)準(zhǔn)大額互助資金的起付標(biāo)準(zhǔn) 在職職工：在職職工： （20002000元）元）18001800元元 退休職工為：退休職工為：13001300元元 （市政府（市政府141141號令）號令）n大額互助資金的最高支付限額大額互助資金的最高支付限額

7、門診大額：門診大額：2 2萬元萬元 住院大額：住院大額：1010萬元萬元2020萬元（萬元（ 20102010年年5 5月月1 1日日）第十九頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第二十頁，共四十六頁。醫(yī)保中心統(tǒng)籌(tngchu)基金的支付比例示意圖注：退休人員的負(fù)擔(dān)注：退休人員的負(fù)擔(dān)(fdn)(fdn)比例為在職職工的比例為在職職工的60%60%醫(yī)院醫(yī)院支付段支付段統(tǒng)籌支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)至起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元(含）3萬元(含）90%10%87%13%85%15%3萬元至3萬元至4萬元(含）4萬元(含）95%5%92%8%90%1

8、0%4萬元以上4萬元以上97%3%97%3%95%5%一級醫(yī)院一級醫(yī)院二級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院三級醫(yī)院第二十一頁，共四十六頁。醫(yī)保中心大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在職職工在職職工退休職工退休職工大額門、急診費(fèi)用大額門、急診費(fèi)用大額住院大額住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過累計(jì)超過18001800元元（不含）以上部分（不含）以上部分累計(jì)超過累計(jì)超過13001300元元（不含）以上部分（不含）以上部分統(tǒng)籌統(tǒng)籌1010萬元萬元封頂線以上封頂線以上支付支付70%70%7070周歲以上、周歲以上、支付支付90%90%7070周歲以下、周歲以下、支付支付85%85%支付支付85%85%最高支付限

9、最高支付限額額2 2萬元萬元最高支付限最高支付限額額2020萬元萬元大額互助包括：包括：特殊病門診特殊病門診社區(qū)衛(wèi)生站報(bào)銷比例均為社區(qū)衛(wèi)生站報(bào)銷比例均為90%90%第二十二頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第二十三頁，共四十六頁。醫(yī)保中心基本醫(yī)療基本醫(yī)療(ylio)保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療(ylio)管理管理第二十四頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第二十五頁，共四十六頁。醫(yī)保中心n朝陽醫(yī)院朝陽醫(yī)院n中日醫(yī)院中日醫(yī)院n同仁醫(yī)院同仁醫(yī)院n宣武醫(yī)院宣武醫(yī)院 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院n北醫(yī)三院北醫(yī)三院 首鋼醫(yī)院首鋼醫(yī)院n北大一院北大一院 石景山醫(yī)院石景山醫(yī)院n積水潭醫(yī)院積水潭醫(yī)院 北京中醫(yī)北京中醫(yī)n廣安門中醫(yī)醫(yī)院廣安門中醫(yī)醫(yī)院 大

10、興區(qū)人民大興區(qū)人民(rnmn)(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院n友誼醫(yī)院友誼醫(yī)院 世紀(jì)壇醫(yī)院世紀(jì)壇醫(yī)院n人民醫(yī)院人民醫(yī)院n協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院n健宮醫(yī)院健宮醫(yī)院n房山良鄉(xiāng)醫(yī)院房山良鄉(xiāng)醫(yī)院第二十六頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第二十七頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第二十八頁，共四十六頁。醫(yī)保中心 第二十九頁，共四十六頁。醫(yī)保中心參保人參保人第三十頁，共四十六頁。醫(yī)保中心特殊病審批特殊病審批(shnp)內(nèi)容內(nèi)容n癌癥癌癥(i zhn)放化療放化療n血液透析血液透析n腎移植腎移植術(shù)后服抗排異藥術(shù)后服抗排異藥n肝移植肝移植術(shù)后服抗排異藥術(shù)后服抗排異藥n血友病血友病n再生障礙性貧血再生障礙性貧血第三十一頁，共四十六頁。醫(yī)保中心特病

11、審批特病審批(shnp)程序程序 病情確診病情確診(quzhn)、領(lǐng)表領(lǐng)表 （醫(yī)院醫(yī)保（醫(yī)院醫(yī)保辦）辦）個(gè)人申請、醫(yī)生填寫個(gè)人申請、醫(yī)生填寫(tinxi)診斷診斷醫(yī)院醫(yī)保辦簽署意見蓋章醫(yī)院醫(yī)保辦簽署意見蓋章單位簽章單位簽章醫(yī)保中心醫(yī)保中心130130大廳柜臺大廳柜臺審批審批就醫(yī)、并將就醫(yī)、并將第二聯(lián)返回第二聯(lián)返回醫(yī)院存檔醫(yī)院存檔第三十二頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第三十三頁，共四十六頁。醫(yī)保中心肝移植指定肝移植指定(zhdng)(zhdng)的的9 9家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)n北京大學(xué)人民醫(yī)院n北京大學(xué)第三醫(yī)院n中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院n中國人民解放軍總醫(yī)院n首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院n中

12、國人民解放軍第三(d sn)九醫(yī)院n中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院n中國人民解放軍第三二醫(yī)院n首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院第三十四頁，共四十六頁。醫(yī)保中心全額墊付醫(yī)療全額墊付醫(yī)療(ylio)(ylio)費(fèi)用的申報(bào)費(fèi)用的申報(bào)第三十五頁，共四十六頁。醫(yī)保中心參保單位參保單位(dnwi)第三十六頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第三十七頁，共四十六頁。醫(yī)保中心參保人應(yīng)持參保人應(yīng)持社保卡社?？ǖ降絺€(gè)人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療住院治療（北京市定點(diǎn)中醫(yī)、專科醫(yī)院除外）一般：（北京市定點(diǎn)中醫(yī)、專科醫(yī)院除外）一般：個(gè)人直接與醫(yī)個(gè)人直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算(ji sun)(ji sun)完

13、畢。完畢。第三十八頁，共四十六頁。醫(yī)保中心申報(bào)申報(bào)(shnbo)(shnbo)單據(jù)粘貼方法：單據(jù)粘貼方法：將費(fèi)用審批表粘在首頁；將費(fèi)用審批表粘在首頁； 后面依次為收據(jù)后面依次為收據(jù)(shuj)(shuj)、處方、明細(xì)單，、處方、明細(xì)單，其中收據(jù)其中收據(jù)(shuj)(shuj)與處方及明細(xì)一一對應(yīng)，與處方及明細(xì)一一對應(yīng)，以收據(jù)以收據(jù)(shuj)(shuj)為首對應(yīng)粘在一起；為首對應(yīng)粘在一起； 按收據(jù)日期先后順序粘貼。按收據(jù)日期先后順序粘貼。第三十九頁，共四十六頁。醫(yī)保中心企業(yè)經(jīng)辦人員整理醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，并用企業(yè)版輸機(jī)導(dǎo)出盤并生成北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷明細(xì)表；加

14、蓋公章于每月1日至20日攜帶上報(bào)軟盤、 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷明細(xì)表到醫(yī)保中心辦理申報(bào)手續(xù)在上報(bào)費(fèi)用15個(gè)工作日后（如遇特殊情況，延長至30個(gè)工作日）到醫(yī)保中心領(lǐng)取報(bào)銷審批表和結(jié)算支付明細(xì)表。第四十頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第四十一頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第四十二頁，共四十六頁。醫(yī)保中心第四十三頁，共四十六頁。醫(yī)保中心n單位申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)盤軟件：操作示單位申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)盤軟件：操作示意意PPTPPT文件可拷貝文件可拷貝(kobi)(kobi)。n詳細(xì)操作由首信公司工程師講解詳細(xì)操作由首信公司工程師講解第四十四頁，共四十六頁。醫(yī)保中心謝謝謝謝(xi xie)(xi xie)！第四十五頁，共四十六頁。醫(yī)保