醫(yī)藥-臨床-護(hù)理臨床危象ppt課件

1、臨床危象臨床危象超高熱危象超高熱危象高血壓危象高血壓危象高血糖危象高血糖危象低血糖危象低血糖危象甲亢危象甲亢危象重癥肌無(wú)力危象重癥肌無(wú)力危象3/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力危象不是獨(dú)立疾病危象不是獨(dú)立疾病危象危象是指某一疾病在病程進(jìn)展過(guò)程中所表現(xiàn)是指某一疾病在病程進(jìn)展過(guò)程中所表現(xiàn)的一組癥候群。的一組癥候群。導(dǎo)致危象的導(dǎo)致危象的誘因誘因:過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)感染、外傷、手術(shù)、分娩感染、外傷、手術(shù)、分娩4/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力超高熱危象超高熱危象體溫超過(guò)體溫超過(guò)41為超高

2、熱，多有體溫調(diào)節(jié)中樞為超高熱，多有體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。功能障礙。超過(guò)超過(guò)42:酶失活、腦細(xì)胞不可逆損害酶失活、腦細(xì)胞不可逆損害死亡。死亡。超高熱危象超高熱危象是指高熱同時(shí)伴有抽搐、昏迷、是指高熱同時(shí)伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。休克、出血等。5/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力病因病因感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱:病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱:變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng):激活白細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源，如血清激活白細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源，如血清病、輸液反應(yīng)。病、輸液反應(yīng)。體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常:體溫調(diào)定

3、點(diǎn)上移，如中暑、體溫調(diào)定點(diǎn)上移，如中暑、安眠藥中毒、腦外傷等。安眠藥中毒、腦外傷等。內(nèi)分泌與代謝疾病內(nèi)分泌與代謝疾病:如甲亢。如甲亢。6/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力病情評(píng)估病情評(píng)估病史收集病史收集:流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料:病人發(fā)病的地區(qū)、季節(jié)、接觸史等。病人發(fā)病的地區(qū)、季節(jié)、接觸史等。如血吸蟲(chóng)病、流行性出血熱有地區(qū)分布；乙腦、瘧如血吸蟲(chóng)病、流行性出血熱有地區(qū)分布；乙腦、瘧疾與蚊有關(guān)；菌痢、食物中毒有不潔飲食史。疾與蚊有關(guān)；菌痢、食物中毒有不潔飲食史。發(fā)熱特點(diǎn)發(fā)熱特點(diǎn):起病急緩、熱型、伴隨癥狀等。起病急緩、熱型、伴隨癥狀等。體格檢查體格檢查

4、:面容、皮膚粘膜有無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)，淋巴結(jié)及肝脾有面容、皮膚粘膜有無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)，淋巴結(jié)及肝脾有無(wú)腫大。無(wú)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、便、血、尿、便、CSF常規(guī)；病原體顯微鏡檢；細(xì)菌學(xué)、常規(guī)；病原體顯微鏡檢；細(xì)菌學(xué)、血清學(xué)；血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、自身抗體；活檢；血清學(xué)；血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、自身抗體；活檢；X、B、CT檢查。檢查。7/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情注意觀察病人神志、呼吸、血壓、脈搏、體注意觀察病人神志、呼吸、血壓、脈搏、體溫、末梢循環(huán)。注意體溫變化，觀察降溫效溫、末梢循環(huán)。注意體溫變化，觀察降溫

5、效果，避免降溫過(guò)快、幅度過(guò)大，出現(xiàn)虛脫。果，避免降溫過(guò)快、幅度過(guò)大，出現(xiàn)虛脫。注意病人伴隨癥狀的變化。注意病人伴隨癥狀的變化。記錄出入量，注意補(bǔ)足液體。記錄出入量，注意補(bǔ)足液體。8/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理降溫降溫:迅速有效降溫至迅速有效降溫至38.5是關(guān)鍵是關(guān)鍵物理降溫物理降溫:方法方法:冰水擦浴、溫水擦浴、酒精擦浴、冰敷。冰水擦浴、溫水擦浴、酒精擦浴、冰敷。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):擦浴自上而下，由耳后、頸部開(kāi)始，擦浴自上而下，由耳后、頸部開(kāi)始，直至皮膚發(fā)紅，體溫降至直至皮膚發(fā)紅，體溫降至38.5不宜短時(shí)間降溫不宜短時(shí)間降溫太

6、快，以防虛脫伴皮膚感染或出血者不宜皮膚太快，以防虛脫伴皮膚感染或出血者不宜皮膚擦浴注意補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡熱者冷降，擦浴注意補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡熱者冷降，冷者溫降。冷者溫降。9/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理藥物降溫藥物降溫:藥物藥物:阿司匹林、吲哚美辛阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛消炎痛)、激素。、激素。冬眠降溫冬眠降溫:在物理降溫基礎(chǔ)上使用冬眠藥物在物理降溫基礎(chǔ)上使用冬眠藥物(氯丙嗪、異丙嗪各氯丙嗪、異丙嗪各50mg、度冷丁、度冷丁100mg)。積極尋找病因積極尋找病因:細(xì)菌感染者合理選用抗生素。輸液反應(yīng)者停止輸細(xì)菌感染者合

7、理選用抗生素。輸液反應(yīng)者停止輸液。甲亢者用抗甲狀腺藥物。液。甲亢者用抗甲狀腺藥物。高度懷疑者可診斷性治療，高度懷疑者可診斷性治療，“用藥有指征，停藥用藥有指征，停藥有根據(jù)有根據(jù)”。原因不明應(yīng)進(jìn)一步檢查，支持而不作退熱處理。原因不明應(yīng)進(jìn)一步檢查，支持而不作退熱處理。10/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理:物理降溫應(yīng)及時(shí)更換冰袋，經(jīng)常擦浴降溫。物理降溫應(yīng)及時(shí)更換冰袋，經(jīng)常擦浴降溫。皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、加強(qiáng)呼吸道管理。皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、加強(qiáng)呼吸道管理。煩躁、驚厥者要防止墜床或自傷。煩躁、驚厥者

8、要防止墜床或自傷。11/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力高血壓危象高血壓危象(hypertensive crisis)高血壓危象高血壓危象是指高血壓病程中，由于某些誘是指高血壓病程中，由于某些誘因，外周小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈收縮，舒張因，外周小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈收縮，舒張壓可達(dá)壓可達(dá)140mmHg(18.7kPa)或更高，收縮壓相或更高，收縮壓相應(yīng)升高達(dá)應(yīng)升高達(dá)250mmHg(33.3kPa)以上，伴有重要以上，伴有重要器官功能障礙或不可逆的損害器官功能障礙或不可逆的損害。病因病因:緩慢型或急進(jìn)型高血壓。腎性高血壓。緩慢型或急進(jìn)型高血壓。腎性高血壓

9、。內(nèi)分泌性高血壓內(nèi)分泌性高血壓(如嗜鉻細(xì)胞瘤如嗜鉻細(xì)胞瘤)。妊娠高血壓綜合征。妊娠高血壓綜合征。急性主動(dòng)脈夾層血腫和腦出血。頭顱外傷。急性主動(dòng)脈夾層血腫和腦出血。頭顱外傷。12/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力誘因誘因寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、外界不良刺激、情緒寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、外界不良刺激、情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞。波動(dòng)、過(guò)度疲勞。應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑治療高血壓，并同時(shí)應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑治療高血壓，并同時(shí)食用干酪、扁豆、腌魚(yú)、啤酒和紅葡萄酒等食用干酪、扁豆、腌魚(yú)、啤酒和紅葡萄酒等富含酪氨酸的食物。富含酪氨酸的食物。應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物后發(fā)生節(jié)后交感神經(jīng)末

10、應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物后發(fā)生節(jié)后交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺釋放。梢的兒茶酚胺釋放。高血壓患者突然停服可樂(lè)寧等降壓藥。高血壓患者突然停服可樂(lè)寧等降壓藥。經(jīng)期和絕經(jīng)期的內(nèi)分泌功能紊亂。經(jīng)期和絕經(jīng)期的內(nèi)分泌功能紊亂。13/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力高血壓危象分型高血壓危象分型高血壓危象指嚴(yán)重的血壓升高，需緊急降壓治療，高血壓危象指嚴(yán)重的血壓升高，需緊急降壓治療，是各種高血壓急診的總稱(chēng)，包括是各種高血壓急診的總稱(chēng)，包括:高血壓危象高血壓危象(crisis):血壓平時(shí)無(wú)顯著升高，由于情緒血壓平時(shí)無(wú)顯著升高，由于情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞等因素使周?chē)?dòng)脈暫時(shí)性強(qiáng)烈痙

11、波動(dòng)、過(guò)度疲勞等因素使周?chē)?dòng)脈暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣而引起血壓驟升；因腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)紊亂，此時(shí)攣而引起血壓驟升；因腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)紊亂，此時(shí)血壓雖不一定高于血壓雖不一定高于180/120 mmHg，但也會(huì)引起頭痛、，但也會(huì)引起頭痛、眩暈、嘔吐等癥狀。眩暈、嘔吐等癥狀。高血壓急癥高血壓急癥(emergencies):上述兩類(lèi)需緊急靜脈用藥。上述兩類(lèi)需緊急靜脈用藥。高血壓緊急狀態(tài)高血壓緊急狀態(tài)(urgencies):為無(wú)明顯癥狀及靶器官為無(wú)明顯癥狀及靶器官損害，但病人血壓呈重度升高。只需立即口服短效損害，但病人血壓呈重度升高。只需立即口服短效降壓藥治療。降壓藥治療。14/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖

12、高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力高血壓危象分型高血壓危象分型高血壓急癥高血壓急癥(emergencies):有嚴(yán)重心腦腎血管有嚴(yán)重心腦腎血管損害，血壓急驟升高，通常高于損害，血壓急驟升高，通常高于200/130mmHg，包括某些惡性高血壓、高血，包括某些惡性高血壓、高血壓腦病，除眼底惡性高血壓特有的滲出、出壓腦病，除眼底惡性高血壓特有的滲出、出血外尚有視乳頭水腫、神志改變等。血外尚有視乳頭水腫、神志改變等。惡性高血壓惡性高血壓:典型惡性高血壓典型惡性高血壓:DBP130 mmHg ；眼底眼底度；腎功能急劇下降；全身癥狀。急進(jìn)型度；腎功能急劇下降；全身癥狀。急進(jìn)型高血壓高血壓:DB

13、P130mmHg ；眼底；眼底度；腎功能急度；腎功能急劇下降。劇下降。高血壓腦病高血壓腦病:血壓突然急劇升高，發(fā)生嚴(yán)重血管病血壓突然急劇升高，發(fā)生嚴(yán)重血管病變導(dǎo)致腦水腫，變導(dǎo)致腦水腫，CSF壓力高達(dá)壓力高達(dá)400mmH2O。15/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制高血壓腦病高血壓腦病:包括兩個(gè)過(guò)程，一為功能性改變，包括兩個(gè)過(guò)程，一為功能性改變，即腦血管擴(kuò)張，過(guò)多的腦血流灌注腦組織，即腦血管擴(kuò)張，過(guò)多的腦血流灌注腦組織，引起高血壓腦??；另一為器質(zhì)性改變，即動(dòng)引起高血壓腦?。涣硪粸槠髻|(zhì)性改變，即動(dòng)脈壁急性損傷，纖維素樣壞死。脈壁急性損傷

14、，纖維素樣壞死。小動(dòng)脈病變小動(dòng)脈病變:腎臟等內(nèi)臟小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，促腎臟等內(nèi)臟小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，促使血小板聚集，纖維蛋白沉積，內(nèi)膜細(xì)胞增使血小板聚集，纖維蛋白沉積，內(nèi)膜細(xì)胞增生，微血管血栓形成。生，微血管血栓形成。腎損害腎損害:高血壓高血壓腎缺血腎缺血腎素腎素-血管緊張素系血管緊張素系統(tǒng)，腎素分泌增加，使血管收縮，醛固酮分統(tǒng)，腎素分泌增加，使血管收縮，醛固酮分泌增加，血容量增多從而使血壓更高。泌增加，血容量增多從而使血壓更高。16/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制微血管內(nèi)凝血微血管內(nèi)凝血:溶血性貧血伴血管內(nèi)凝血。溶血性貧血伴血管內(nèi)凝血

15、。妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征:妊娠時(shí)子宮胎盤(pán)血流灌注妊娠時(shí)子宮胎盤(pán)血流灌注減少，使前列腺素減少，使前列腺素(PGE)在子宮合成減少，從在子宮合成減少，從而促使腎素分泌增加，通過(guò)血管緊張素系統(tǒng)而促使腎素分泌增加，通過(guò)血管緊張素系統(tǒng)使血壓升高。纖維蛋白和免疫球蛋白沉積在使血壓升高。纖維蛋白和免疫球蛋白沉積在腎小球，從而認(rèn)為腎臟損害由免疫機(jī)制所致。腎小球，從而認(rèn)為腎臟損害由免疫機(jī)制所致?？固ケP(pán)抗體為此免疫反應(yīng)的原因?？固ケP(pán)抗體為此免疫反應(yīng)的原因。17/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制高血壓高血壓誘因誘因腎素、血管緊張素腎素、血管緊

16、張素、去、去甲腎和精氨酸加壓素甲腎和精氨酸加壓素壓力性多尿壓力性多尿循環(huán)血容量循環(huán)血容量小動(dòng)脈收縮、痙攣小動(dòng)脈收縮、痙攣交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮亢進(jìn)興奮亢進(jìn)心腦腎小動(dòng)脈心腦腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死纖維素樣壞死小動(dòng)脈內(nèi)膜損小動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和血小板聚傷和血小板聚集集DIC形成形成外周血管阻力增高外周血管阻力增高血壓升高血壓升高高血壓危象高血壓危象18/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力病情評(píng)估病情評(píng)估病史收集病史收集有高血壓病史。有高血壓病史。存在誘因存在誘因:精神創(chuàng)傷、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、精神創(chuàng)傷、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、寒冷刺激、氣候變化。內(nèi)分泌失調(diào)

17、、寒冷刺激、氣候變化。癥狀與體征癥狀與體征突然性血壓急劇升高。突然性血壓急劇升高。急性靶器官損害急性靶器官損害:病變具有可逆性。病變具有可逆性。19/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力病情評(píng)估病情評(píng)估:急性靶器官損害急性靶器官損害前庭耳蝸小動(dòng)脈痙攣前庭耳蝸小動(dòng)脈痙攣:梅尼埃綜合征，如耳鳴、眩暈、梅尼埃綜合征，如耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)、眼球震顫等。惡心、嘔吐、平衡失調(diào)、眼球震顫等。視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣:視力障礙、視力模糊、偏盲、黑蒙、視力障礙、視力模糊、偏盲、黑蒙、短暫失明。短暫失明。腸系膜動(dòng)脈痙攣腸系膜動(dòng)脈痙攣:陣發(fā)性腹部絞痛。陣

18、發(fā)性腹部絞痛。冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣:心絞痛，甚至心肌梗塞。心絞痛，甚至心肌梗塞。腎小動(dòng)脈痙攣腎小動(dòng)脈痙攣:尿頻、排尿困難或尿少。尿頻、排尿困難或尿少。腦小動(dòng)脈痙攣腦小動(dòng)脈痙攣:一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙，腦水一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙，腦水腫、顱高壓，即高血壓腦病。腫、顱高壓，即高血壓腦病。20/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情:血壓、脈搏、呼吸、神志、心腎功、瞳孔。血壓、脈搏、呼吸、神志、心腎功、瞳孔。迅速降壓迅速降壓:一般護(hù)理一般護(hù)理:絕對(duì)臥床休息，抬高床頭絕對(duì)臥床休息，抬高床頭30以利體位性降壓。

19、以利體位性降壓。吸氧、心理護(hù)理、生活護(hù)理。吸氧、心理護(hù)理、生活護(hù)理。對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理:高血壓腦病高血壓腦病:甘露醇、山梨醇，呋塞米或利尿酸鈉；甘露醇、山梨醇，呋塞米或利尿酸鈉；抽搐驚厥者肌注巴比妥鈉、安定或水合氯醛灌腸。抽搐驚厥者肌注巴比妥鈉、安定或水合氯醛灌腸。病因治療病因治療:確定有無(wú)繼發(fā)性高血壓，防止高血壓危象復(fù)發(fā)。確定有無(wú)繼發(fā)性高血壓，防止高血壓危象復(fù)發(fā)。21/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理:迅速降壓迅速降壓降壓幅度降壓幅度:腎功能正常，無(wú)腦血管、冠狀動(dòng)脈疾患、急性主腎功能正常，無(wú)腦血管、冠狀動(dòng)脈疾患、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈

20、瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤伴高血壓者血壓可動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤伴高血壓者血壓可降至正常。降至正常。一般降壓水平一般降壓水平160180/100110mmHg(21.324.0/13.314.6kPa)。降壓速度和降壓藥的選擇降壓速度和降壓藥的選擇:開(kāi)始降壓藥劑量宜小，逐漸增加劑量，使舒張壓開(kāi)始降壓藥劑量宜小，逐漸增加劑量，使舒張壓降至降至120-110mmHg，12日內(nèi)降至日內(nèi)降至100mmHg，應(yīng)，應(yīng)使病人能夠耐受血壓下降的速度。使病人能夠耐受血壓下降的速度。硝普鈉、利血平、肼苯達(dá)嗪、安血定、壓寧定。硝普鈉、利血平、肼苯達(dá)嗪、安血定、壓寧定。22/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血

21、糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力高血壓緊急狀態(tài)的治療高血壓緊急狀態(tài)的治療藥名藥名常用劑量常用劑量起效時(shí)間起效時(shí)間維持時(shí)間維持時(shí)間卡托普利卡托普利2550mg15min46h可樂(lè)定可樂(lè)定0.0750.15mg0.52.0h68h硝苯地平硝苯地平510mg515min35h拉貝洛爾拉貝洛爾100200 mg0.22h812h普萘洛爾普萘洛爾2040mg1530min36h呋塞米呋塞米2040mg0.51.0h68h23/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力高血壓急癥治療原則高血壓急癥治療原則 疾病疾病種類(lèi)種類(lèi)降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)降壓目標(biāo) 高血壓高血壓性

22、腦病性腦病高血壓性腦病160180/100110mmHg。給藥開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)將DBP降低20%25%，但不能50%，降壓防止腦出血。腦腦血血管管障障礙礙腦腦出出血血DBP130mmHg或SBP200mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在612h內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140160/90110mmHg，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥。蛛 網(wǎng)蛛 網(wǎng)膜 下膜 下腔 出腔 出血血SBP130160mmHg，防止出血加劇及血壓過(guò)度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成遲發(fā)的彌漫性腦血管致死性痙攣。腦

23、腦梗梗塞塞一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非BP200/130mmHg；24h內(nèi)血壓下降應(yīng)25%，DBP120mmHg。降壓過(guò)快可使梗塞面積加大。如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)185/110 mmHg就應(yīng)降壓治療。24/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力高血壓急癥治療原則高血壓急癥治療原則疾病種類(lèi)疾病種類(lèi)降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)降壓目標(biāo) 高血壓性急高血壓性急性左心功能性左心功能不全不全立即降壓治療，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)體液量過(guò)多者合并使用利尿劑。凡能降壓的藥(包括對(duì)心肌有輕度抑制作用的地爾硫等)通

24、過(guò)降壓均可治療心衰。惡性高血壓惡性高血壓在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及(或)聯(lián)合多種藥物將血壓降到160/100mmHg。急性主動(dòng)脈急性主動(dòng)脈夾層夾層SBP100120mmHg，心率6075次/分。以尿量、腎功能為指標(biāo)，將血壓迅速降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平。常合用減慢心率及擴(kuò)張血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平拉貝洛爾等，對(duì)主動(dòng)脈根部病變的stanford A型病人應(yīng)緊急手術(shù)，以挽救生命。兒茶酚胺過(guò)剩兒茶酚胺過(guò)剩 對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤阻滯劑是首選，最好同時(shí)合并使用阻滯劑。圍手術(shù)期高血壓血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物。子癇盡快使DBP降至90100mmHg。25/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高

25、血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力高血糖危象高血糖危象(hyperglycemic crisis)指糖尿病昏迷。指糖尿病昏迷。糖尿病基本病理生理糖尿病基本病理生理:絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足所引起的糖代謝紊亂，絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足所引起的糖代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常。嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常。糖尿病特征性病理改變糖尿病特征性病理改變:高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒酮癥酸中毒酮癥酸中毒昏迷、高滲性非酮癥性昏迷?；杳?、高滲性非酮癥性昏迷。26/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥

26、酸中毒DKA糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是糖是糖尿病人在應(yīng)激狀態(tài)下，胰島素缺乏，胰島素拮抗激尿病人在應(yīng)激狀態(tài)下，胰島素缺乏，胰島素拮抗激素增加，引起糖、脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮素增加，引起糖、脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。多血癥及代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。多見(jiàn)于胰島素依賴(lài)型病人，是糖尿病的急性并發(fā)癥，見(jiàn)于胰島素依賴(lài)型病人，是糖尿病的急性并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致昏迷，危及生命。嚴(yán)重者可致昏迷，危及生命。誘因誘因感染感染:最常見(jiàn)，泌尿道及肺部感染最多見(jiàn)。最常見(jiàn)，泌尿道及肺部感染最多見(jiàn)。胰島素治

27、療中斷或不適當(dāng)減量。胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量。應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài):創(chuàng)傷、手術(shù)、心梗、妊娠分娩、精神刺激等。創(chuàng)傷、手術(shù)、心梗、妊娠分娩、精神刺激等。飲食失調(diào)或胃腸疾患飲食失調(diào)或胃腸疾患:過(guò)多進(jìn)食高糖或高脂肪食物、酗酒、過(guò)多進(jìn)食高糖或高脂肪食物、酗酒、嘔吐、腹瀉、高熱等致嚴(yán)重脫水。嘔吐、腹瀉、高熱等致嚴(yán)重脫水。27/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力病理生理病理生理(發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制)胰島素缺乏高血糖胰島素缺乏高血糖:酮癥酸中毒時(shí)，體內(nèi)胰高血糖素、酮癥酸中毒時(shí)，體內(nèi)胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及生長(zhǎng)激素相對(duì)增加。肝糖元合兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及生長(zhǎng)激素相對(duì)增

28、加。肝糖元合成受到抑制，肝臟生成葡萄糖迅速增加，周?chē)M織成受到抑制，肝臟生成葡萄糖迅速增加，周?chē)M織對(duì)葡萄糖的利用減少，血葡萄糖濃度顯著升高。對(duì)葡萄糖的利用減少，血葡萄糖濃度顯著升高。酮體生成酮體生成脂質(zhì)分解脂質(zhì)分解葡萄糖生成葡萄糖生成皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素胰高血糖素胰高血糖素28/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力高酮血癥高酮血癥血漿酮體濃度為血漿酮體濃度為350mg/L，其中，其中30為乙酰乙酸，為乙酰乙酸，70為為羥丁酸，丙酮極少。羥丁酸，丙酮極少。正常時(shí)，脂肪酸在心肌和骨骼肌氧化生成二氧化碳正常

29、時(shí)，脂肪酸在心肌和骨骼肌氧化生成二氧化碳和水并提供能量。當(dāng)肝細(xì)胞不能徹底氧化脂肪酸，和水并提供能量。當(dāng)肝細(xì)胞不能徹底氧化脂肪酸，只能產(chǎn)生酮體，而不能氧化酮體，酮體進(jìn)入血循環(huán)。只能產(chǎn)生酮體，而不能氧化酮體，酮體進(jìn)入血循環(huán)。肝組織生成酮體的量隨肝外組織肝組織生成酮體的量隨肝外組織(心肌、骨骼肌、腦、心肌、骨骼肌、腦、腎等腎等)的利用變化而增減，血漿酮體水平亦隨之增減。的利用變化而增減，血漿酮體水平亦隨之增減。當(dāng)血漿酮體超過(guò)飽和利用率，腎小球?yàn)V液中酮體含當(dāng)血漿酮體超過(guò)飽和利用率，腎小球?yàn)V液中酮體含量超過(guò)腎小管的重吸收率，尿中就出現(xiàn)酮體，稱(chēng)為量超過(guò)腎小管的重吸收率，尿中就出現(xiàn)酮體，稱(chēng)為酮尿。酮尿。29

30、/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力代謝性酸中毒代謝性酸中毒胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，脂肪分解加速，生成大量脂肪胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，脂肪分解加速，生成大量脂肪酸。脂肪酸涌進(jìn)肝臟，但不能徹底氧化，生成大量酸。脂肪酸涌進(jìn)肝臟，但不能徹底氧化，生成大量酮體，而肝外組織對(duì)酮體的利用大大減少。尿中出酮體，而肝外組織對(duì)酮體的利用大大減少。尿中出現(xiàn)酮體。血漿中乙酰乙酸和現(xiàn)酮體。血漿中乙酰乙酸和羥丁酸大量增加，使血羥丁酸大量增加，使血漿漿pH降低到降低到7.36.8，CO2結(jié)合力也明顯降低，表現(xiàn)結(jié)合力也明顯降低，表現(xiàn)為為代謝性酸中毒代謝性酸中毒。脫水及電解質(zhì)紊亂脫水及電解質(zhì)

31、紊亂 高血糖及高酮血癥引起高滲性利尿，高血糖及高酮血癥引起高滲性利尿，尿量增加，水分丟失，嚴(yán)重時(shí)，脫水可達(dá)體重的尿量增加，水分丟失，嚴(yán)重時(shí)，脫水可達(dá)體重的10。酮體。酮體與鉀、鈉結(jié)合成鹽類(lèi)從尿中排出，因此血漿鉀、鈉離子減少。與鉀、鈉結(jié)合成鹽類(lèi)從尿中排出，因此血漿鉀、鈉離子減少。酮癥酸中毒時(shí)，食欲減退、惡心、嘔吐，使鉀的丟失更為顯酮癥酸中毒時(shí)，食欲減退、惡心、嘔吐，使鉀的丟失更為顯著。脫水嚴(yán)重時(shí)，血液濃縮，血容量減少，尿量減少，血鉀著。脫水嚴(yán)重時(shí)，血液濃縮，血容量減少，尿量減少，血鉀和血鈉的測(cè)定值可能不低，但總體鉀、鈉仍然是低的。和血鈉的測(cè)定值可能不低，但總體鉀、鈉仍然是低的。30/65超高熱超

32、高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力病情評(píng)估病情評(píng)估癥狀癥狀:多飲、多尿、飲食減少顯著。疲乏無(wú)力、惡心、多飲、多尿、飲食減少顯著。疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷。嘔吐、腹痛、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷。體征體征:呼吸深而速呼吸深而速(Kussmaul呼吸呼吸)，呼氣帶酮味。明，呼氣帶酮味。明顯脫水體征顯脫水體征:如皮膚粘膜干燥，彈性降低，眼球凹陷，如皮膚粘膜干燥，彈性降低，眼球凹陷，尿量減少等。血壓下降，休克。尿量減少等。血壓下降，休克。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血糖血糖17mmol/L，血酮升高，尿糖、尿酮陽(yáng)性。，血酮升高，尿糖、尿酮陽(yáng)性。 CO2CP降

33、低，血降低，血pH7.2。血鉀、鈉可正常、降低或偏高。血鉀、鈉可正常、降低或偏高。31/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理糾正代謝紊亂，消除酮癥；預(yù)防和治療感染。糾正代謝紊亂，消除酮癥；預(yù)防和治療感染。嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情:嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志，ECG。及時(shí)采血、留尿，送檢血糖、尿糖、血酮、尿酮、及時(shí)采血、留尿，送檢血糖、尿糖、血酮、尿酮、電解質(zhì)及血?dú)狻ｋ娊赓|(zhì)及血?dú)?。?zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。小時(shí)出入量。胰島素治療胰島素治療:小劑量小劑量(515u/h)胰島素靜滴或靜推

34、胰島素靜滴或靜推(510u /h/ 次次)。血糖降至。血糖降至13.9mmol/L后，可皮下注射。根據(jù)后，可皮下注射。根據(jù)血糖、尿糖調(diào)整劑量。血糖、尿糖調(diào)整劑量。補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡:32/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡:補(bǔ)液補(bǔ)液:迅速糾正失水以改善循環(huán)血容量與腎功。補(bǔ)迅速糾正失水以改善循環(huán)血容量與腎功。補(bǔ)充充0.9或或0.45NaCl溶液，溶液，1L/h，持續(xù)，持續(xù)23h，根，根據(jù)尿量及臨床表現(xiàn)調(diào)整輸液速度。血糖降至據(jù)尿量及臨床表現(xiàn)調(diào)整輸液速度

35、。血糖降至13.9mmol/L，改靜滴，改靜滴5GS、5%GNS。糾正電解質(zhì)及酸堿失衡糾正電解質(zhì)及酸堿失衡:重癥酸中毒，重癥酸中毒， CO2CP8.92mmol/L，pH7.1時(shí)應(yīng)使用碳酸氫鈉溶液。由時(shí)應(yīng)使用碳酸氫鈉溶液。由于酸中毒，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動(dòng)，所以早期血鉀于酸中毒，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動(dòng)，所以早期血鉀偏高。治療后偏高。治療后46h后，血鉀降低，應(yīng)補(bǔ)鉀。后，血鉀降低，應(yīng)補(bǔ)鉀。治療中，使用治療中，使用NaCl、KCl應(yīng)注意高氯性酸中毒。避應(yīng)注意高氯性酸中毒。避免血糖下降過(guò)快、過(guò)低，以防腦水腫。免血糖下降過(guò)快、過(guò)低，以防腦水腫。33/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢

36、甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病高滲性非酮癥昏迷HONK糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病高滲性非酮癥昏迷(hyperosmolar non-ketotic diabetic coma, HONK)是糖是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要臨床特征為嚴(yán)重尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、高滲性脫水而無(wú)明顯的酮癥酸中的高血糖、高滲性脫水而無(wú)明顯的酮癥酸中毒?；颊叱Ｓ幸庾R(shí)障礙或昏迷。毒?；颊叱Ｓ幸庾R(shí)障礙或昏迷。多見(jiàn)于老年患者，多數(shù)患者僅有輕度癥狀或多見(jiàn)于老年患者，多數(shù)患者僅有輕度癥狀或無(wú)糖尿病史。無(wú)糖尿病史。 HONK:DKA為為1:610。34/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血

37、糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力誘因誘因血糖增高誘因血糖增高誘因: :感染與應(yīng)激感染與應(yīng)激: :手術(shù)、外傷、腦血管意外等。手術(shù)、外傷、腦血管意外等。藥物藥物: :糖皮質(zhì)激素、利尿劑、苯妥英鈉、心得安。糖皮質(zhì)激素、利尿劑、苯妥英鈉、心得安。糖攝入過(guò)糖攝入過(guò): :靜脈大量輸入葡萄糖、靜脈營(yíng)養(yǎng)。靜脈大量輸入葡萄糖、靜脈營(yíng)養(yǎng)。合并影響糖代謝的內(nèi)分泌疾病合并影響糖代謝的內(nèi)分泌疾病: :甲亢、肢端肥大癥、甲亢、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥等。皮質(zhì)醇增多癥等。 失水、脫水誘因失水、脫水誘因: :利尿藥、水?dāng)z入不足利尿藥、水?dāng)z入不足( (饑餓、限制飲水、昏迷者饑餓、限制飲水、昏迷者) )、失水過(guò)多

38、失水過(guò)多( (嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、透析治療嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、透析治療) )。腎功不全腎功不全: :急、慢性腎功衰、糖尿病腎病。急、慢性腎功衰、糖尿病腎病。35/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力HONK發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制利尿劑、口渴中樞損利尿劑、口渴中樞損害、限制液體攝入害、限制液體攝入脫水、低血鉀脫水、低血鉀皮質(zhì)醇、胰高血糖皮質(zhì)醇、胰高血糖素和兒茶酚胺增多素和兒茶酚胺增多高血糖高血糖胰島素分泌減少胰島素分泌減少新發(fā)現(xiàn)的糖尿病新發(fā)現(xiàn)的糖尿病苯妥英鈉二氮嗪苯妥英鈉二氮嗪高滲性利尿高滲性利尿高滲營(yíng)養(yǎng)高滲營(yíng)養(yǎng)感染心梗中風(fēng)其感染心梗中風(fēng)其他急性病糖

39、皮質(zhì)他急性病糖皮質(zhì)激素激素36/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力病情評(píng)估病情評(píng)估癥狀與體征癥狀與體征:多飲、多尿，發(fā)熱，多食不明顯，多飲、多尿，發(fā)熱，多食不明顯，失水逐漸加重，隨后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如失水逐漸加重，隨后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、幻覺(jué)、淡漠、遲鈍、昏迷。失水、休嗜睡、幻覺(jué)、淡漠、遲鈍、昏迷。失水、休克體征?？梭w征。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:高血糖高血糖33.3mmol/L。高血漿滲。高血漿滲透壓透壓350mmol/L。高血鈉。高血鈉155mmol/L。氮。氮質(zhì)血癥質(zhì)血癥:血尿素氮血尿素氮(BUN)達(dá)達(dá)2136mmol/L，肌，肌酐酐(C

40、r)達(dá)達(dá)124663mol/L。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn):診斷不難，提高認(rèn)識(shí)。中老年者，診斷不難，提高認(rèn)識(shí)。中老年者，神志昏迷、嚴(yán)重脫水、高血糖、高滲透壓、神志昏迷、嚴(yán)重脫水、高血糖、高滲透壓、高血鈉。高血鈉。37/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情:觀察呼吸、脈搏，注意因輸液過(guò)量所觀察呼吸、脈搏，注意因輸液過(guò)量所致肺水腫；因低滲液所致溶血、腦水腫及低血容量致肺水腫；因低滲液所致溶血、腦水腫及低血容量休克，應(yīng)觀察神志、血壓、尿量、尿色。休克，應(yīng)觀察神志、血壓、尿量、尿色。補(bǔ)液補(bǔ)液:輸?shù)葷B鹽溶液以補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定后輸?shù)?/p>

41、滲鹽輸?shù)葷B鹽溶液以補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定后輸?shù)蜐B鹽水。防止輸液過(guò)快、過(guò)速所致肺水腫、腦水腫。水。防止輸液過(guò)快、過(guò)速所致肺水腫、腦水腫。糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂:主要是補(bǔ)鉀。主要是補(bǔ)鉀。胰島素胰島素:每每2-4小時(shí)測(cè)血糖，血糖降至小時(shí)測(cè)血糖，血糖降至13.9mmol/L時(shí)時(shí)改用改用5GS。防止血糖下降太快、太低致腦水腫，。防止血糖下降太快、太低致腦水腫，治療誘因及伴隨癥治療誘因及伴隨癥:控制感染、糾正休克、防止心衰、控制感染、糾正休克、防止心衰、腎衰、腦水腫發(fā)生。腎衰、腦水腫發(fā)生。38/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力低血糖危象低血糖危象正常人血糖受

42、進(jìn)食、饑餓、勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、精正常人血糖受進(jìn)食、饑餓、勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、精神因素、生長(zhǎng)發(fā)育等因素影響。神因素、生長(zhǎng)發(fā)育等因素影響?？崭寡强崭寡?.33mmol/L(60mg/dl)飽餐血糖飽餐血糖8.89mmol/L(160mg/dl)低血糖為生化異常，并不是一種疾病。低血糖為生化異常，并不是一種疾病。凡是因某種原因使血糖下降，引起交感神經(jīng)凡是因某種原因使血糖下降，引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常的癥狀及體征為興奮和中樞神經(jīng)異常的癥狀及體征為低血糖低血糖危象。危象。39/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力病因病因空腹低血糖空腹低血糖:內(nèi)分泌性?xún)?nèi)分泌性:胰島

43、素過(guò)多，如胰島素瘤、胰島素過(guò)多，如胰島素瘤、胰外腫瘤；對(duì)抗胰島素的內(nèi)分泌激素不足，如胰外腫瘤；對(duì)抗胰島素的內(nèi)分泌激素不足，如Addison病、垂體功能減退、甲狀腺功能減退。病、垂體功能減退、甲狀腺功能減退。肝源性肝源性:肝炎、肝硬化、肝瘀血、糖代謝酶缺肝炎、肝硬化、肝瘀血、糖代謝酶缺乏。營(yíng)養(yǎng)障礙乏。營(yíng)養(yǎng)障礙:尿毒癥，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。尿毒癥，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。餐后低血糖餐后低血糖:胃切除后飲食反應(yīng)性低血糖、功能性餐胃切除后飲食反應(yīng)性低血糖、功能性餐后低血糖、遲發(fā)性餐后低血糖。后低血糖、遲發(fā)性餐后低血糖。藥物引起低血糖藥物引起低血糖:胰島素引起低血糖最常見(jiàn)。如延遲胰島素引起低血糖最常見(jiàn)。如延遲進(jìn)餐、劇烈

44、運(yùn)動(dòng)、胰島素用量過(guò)大等?？诜堤撬幦邕M(jìn)餐、劇烈運(yùn)動(dòng)、胰島素用量過(guò)大等?？诜堤撬幦缁请孱?lèi)可引起低血糖。其它藥物磺脲類(lèi)可引起低血糖。其它藥物(乙醇、水楊酸、磺乙醇、水楊酸、磺胺類(lèi)、胺類(lèi)、-阻斷劑等阻斷劑等)。40/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝是糖元貯存和異生的重要場(chǎng)所，肝功能正常是維肝是糖元貯存和異生的重要場(chǎng)所，肝功能正常是維持血糖正常的必要條件。持血糖正常的必要條件。胰島素可增加肝糖元的合成、促進(jìn)葡萄糖在周?chē)M胰島素可增加肝糖元的合成、促進(jìn)葡萄糖在周?chē)M織利用、抑制肝糖元的異生和分解，屬降血糖激素?？椑谩⒁种聘翁窃漠惿?/p>

45、分解，屬降血糖激素。糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)肝糖元的異生，胰高血糖素和腎糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)肝糖元的異生，胰高血糖素和腎上腺素增加糖元分解及異生，腎上腺素還刺激胰高上腺素增加糖元分解及異生，腎上腺素還刺激胰高血糖素分泌、抑制胰島素分泌，甲狀腺激素促進(jìn)葡血糖素分泌、抑制胰島素分泌，甲狀腺激素促進(jìn)葡萄糖吸收，生長(zhǎng)激素可抑制葡萄糖利用，這些均屬萄糖吸收，生長(zhǎng)激素可抑制葡萄糖利用，這些均屬升糖激素。升糖激素。任何原因造成胰島素分泌過(guò)多或生糖激素缺乏，都任何原因造成胰島素分泌過(guò)多或生糖激素缺乏，都可發(fā)生低血糖癥?？砂l(fā)生低血糖癥。41/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力病

46、情評(píng)估病情評(píng)估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮:心動(dòng)過(guò)速、心悸、煩躁、震顫、面心動(dòng)過(guò)速、心悸、煩躁、震顫、面色蒼白、出冷汗等。色蒼白、出冷汗等。中樞神經(jīng)功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙:意識(shí)模糊、頭暈、頭痛、焦慮、意識(shí)模糊、頭暈、頭痛、焦慮、精神不安以致精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作，甚至昏迷、休精神不安以致精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作，甚至昏迷、休克和死亡?？撕退劳?。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn):低血糖危象臨床表現(xiàn)。低血糖危象臨床表現(xiàn)。血糖血糖2.80mmol/L。治療反應(yīng)治療反應(yīng):注射注射50葡萄糖葡萄糖4060ml后癥狀改善。后癥狀改善。鑒別鑒別:DKA、HONK、癲癇、腦血管病、藥物中毒。發(fā)作時(shí)、癲癇、腦血管病、藥物

47、中毒。發(fā)作時(shí)血糖檢查及注射葡萄糖后的反應(yīng)可鑒別。血糖檢查及注射葡萄糖后的反應(yīng)可鑒別。42/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力四種糖尿病急癥的鑒別診斷四種糖尿病急癥的鑒別診斷項(xiàng) 目酮癥酸中毒高滲性非酮癥昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷誘因誘因感染，中斷感染，中斷糖尿病治療、糖尿病治療、胰島素用量胰島素用量不足等不足等多為老年人，有限多為老年人，有限制飲水、失水、感制飲水、失水、感染、攝入高糖或有染、攝入高糖或有升糖作用的藥物史升糖作用的藥物史多有心、肝、多有心、肝、腎疾病，有感腎疾病，有感染、缺氧、飲染、缺氧、飲酒或大量使用酒或大量使用降糖靈史降糖靈史多有

48、使用過(guò)量多有使用過(guò)量降糖藥物，用降糖藥物，用藥后延遲進(jìn)食藥后延遲進(jìn)食或過(guò)度體力活或過(guò)度體力活動(dòng)史動(dòng)史起病起病慢慢(23天天)慢慢(數(shù)天數(shù)天)較急較急急急(數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí))癥狀癥狀厭食、惡心、厭食、惡心、嘔吐、口渴、嘔吐、口渴、多尿、昏睡多尿、昏睡等等神志運(yùn)動(dòng)障礙，躁神志運(yùn)動(dòng)障礙，躁動(dòng)、抽搐、癱瘓、動(dòng)、抽搐、癱瘓、幻覺(jué)等幻覺(jué)等厭食、惡心、厭食、惡心、氣短、昏睡及氣短、昏睡及伴隨疾病的癥伴隨疾病的癥狀狀饑餓、多汗、饑餓、多汗、心悸、乏力、心悸、乏力、手抖、眩暈等手抖、眩暈等呼吸呼吸深大，有酮深大，有酮味味多正常多正常深大深大正常正常43/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重

49、癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力四種糖尿病急癥的鑒別診斷四種糖尿病急癥的鑒別診斷項(xiàng)項(xiàng) 目目酮癥酸中酮癥酸中毒毒高滲性非酮癥昏迷高滲性非酮癥昏迷乳酸性酸中乳酸性酸中毒毒低血糖昏迷低血糖昏迷皮膚皮膚干燥、失水干燥、失水干燥、失水干燥、失水失水失水蒼白、潮濕、多汗蒼白、潮濕、多汗腱反射腱反射遲鈍遲鈍亢進(jìn)或消失亢進(jìn)或消失遲鈍遲鈍亢進(jìn)，亢進(jìn)，Babinski征可陽(yáng)性征可陽(yáng)性尿糖尿糖 + +卌卌 尿酮尿酮 + 血糖血糖 顯著升高顯著升高 顯著升高，多高顯著升高，多高于于33mmol/L 正常或升高正?；蛏?顯著降低顯著降低 血血Na+ 降低或正降低或正常常 正常至顯著升高正常至顯著升高 降低或正常降低或正常 正常正常

50、 血漿滲血漿滲透壓透壓 正?；蛏哉；蛏陨呱?顯著升高，顯著升高，350mmol/L 正常正常 正常正常 血乳酸血乳酸 稍升高稍升高 正常正常顯著升高顯著升高 正常正常44/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情:生命體征、神志；觀察尿、便，記錄出入量；觀察生命體征、神志；觀察尿、便，記錄出入量；觀察治療前后的病情變化。治療前后的病情變化。急救措施急救措施:血糖測(cè)定血糖測(cè)定:立即測(cè)定，動(dòng)態(tài)觀察。立即測(cè)定，動(dòng)態(tài)觀察。升高血糖升高血糖:有吞咽運(yùn)動(dòng)，可喂糖水?；杳?、抽搐者有吞咽運(yùn)動(dòng)，可喂糖水。昏迷、抽搐者立即靜注立

51、即靜注50GS50ml，以后，以后10%GS5001000ml維維持。病人清醒后，盡早食用果汁及食物。必要時(shí)靜持。病人清醒后，盡早食用果汁及食物。必要時(shí)靜滴滴100200mg氫化可的松或肌注胰高血糖素氫化可的松或肌注胰高血糖素1mg。45/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力急救護(hù)理急救護(hù)理一般護(hù)理一般護(hù)理:昏迷者按昏迷護(hù)理，防止再度低血糖昏迷?；杳哉甙椿杳宰o(hù)理，防止再度低血糖昏迷。抽搐者除補(bǔ)糖外，應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜，防止外傷。抽搐者除補(bǔ)糖外，應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜，防止外傷。病因治療病因治療:胰島胰島細(xì)胞瘤應(yīng)手術(shù)。細(xì)胞瘤應(yīng)手術(shù)。46/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖

52、高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力再度昏迷再度昏迷女性，女性，60歲，因意識(shí)模糊，言語(yǔ)不清歲，因意識(shí)模糊，言語(yǔ)不清2h于晚于晚9時(shí)來(lái)診。患者時(shí)來(lái)診?；颊?月前診斷為月前診斷為“糖尿病糖尿病”，服優(yōu)降糖，服優(yōu)降糖2片，每日片，每日3次，及降糖靈次，及降糖靈1片，每日片，每日3次治療。檢查過(guò)程中病人陷入昏迷，疑診次治療。檢查過(guò)程中病人陷入昏迷，疑診“腦血腦血管意外管意外”在急診室觀察，靜點(diǎn)在急診室觀察，靜點(diǎn)5葡萄糖葡萄糖(100ml/h)2h后意識(shí)后意識(shí)恢復(fù)。血糖報(bào)告恢復(fù)。血糖報(bào)告2.07mmol/L(37mg)，病人被診斷為，病人被診斷為“低血低血糖昏迷已糾正糖昏迷已糾正”出急診室。

53、當(dāng)日未進(jìn)食，翌晨再度昏迷，血出急診室。當(dāng)日未進(jìn)食，翌晨再度昏迷，血糖糖1.68mmol/L(30mg)，靜點(diǎn)，靜點(diǎn)10葡萄糖后，血糖很快維持葡萄糖后，血糖很快維持在在8.4010.08mmol/L(150180mg)，但病人始終處于昏迷，但病人始終處于昏迷狀態(tài)，兩周后死于肺炎。狀態(tài)，兩周后死于肺炎。本例向我們提示，對(duì)口服降糖藥引起的低血糖癥病人，有條本例向我們提示，對(duì)口服降糖藥引起的低血糖癥病人，有條件時(shí)應(yīng)留醫(yī)院觀察。神志恢復(fù)后應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，睡前加餐，不件時(shí)應(yīng)留醫(yī)院觀察。神志恢復(fù)后應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，睡前加餐，不能進(jìn)食或進(jìn)食量少時(shí)應(yīng)靜注葡萄糖，以避免再度昏迷。能進(jìn)食或進(jìn)食量少時(shí)應(yīng)靜注葡萄糖，以避免再度昏

54、迷。47/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力糖尿病糖尿病37年昏迷年昏迷2h女性，女性，81歲，因糖尿病歲，因糖尿病37年昏迷年昏迷2h就診?；颊唛L(zhǎng)期在飲食控就診?；颊唛L(zhǎng)期在飲食控制及胰島素治療下病情穩(wěn)定。制及胰島素治療下病情穩(wěn)定。4天前胰島素改為天前胰島素改為NPH每日每日26u。就診時(shí)處于昏迷狀態(tài)，血糖就診時(shí)處于昏迷狀態(tài)，血糖1.90mmol/L(34mg)(距最后一次距最后一次注射注射N(xiāo)PH 20h)。予。予50葡萄糖葡萄糖40ml靜注，靜注，5min后，神志恢復(fù)，后，神志恢復(fù)，并進(jìn)食面包并進(jìn)食面包100g，接著靜點(diǎn)，接著靜點(diǎn)10葡萄糖葡萄糖

55、(RI與糖比例為與糖比例為1:10)。當(dāng)液體輸入當(dāng)液體輸入200ml左右時(shí)，再次昏迷，注射左右時(shí)，再次昏迷，注射50葡萄糖葡萄糖80ml很快醒轉(zhuǎn)，繼以很快醒轉(zhuǎn)，繼以10葡萄糖靜點(diǎn)維持。第葡萄糖靜點(diǎn)維持。第2天進(jìn)食天進(jìn)食250g，未注，未注射胰島素，查兩次血糖分別為射胰島素，查兩次血糖分別為8.4及及6.72mmol/L，晚，晚7時(shí)離開(kāi)時(shí)離開(kāi)急診室，回家后次日凌晨急診室，回家后次日凌晨4時(shí)第時(shí)第3次昏迷，來(lái)急診時(shí)血糖又降次昏迷，來(lái)急診時(shí)血糖又降至至2.24mmol/L(40mg)，處理后清醒。此后，處理后清醒。此后3天仍未用胰島素，天仍未用胰島素，每日進(jìn)食每日進(jìn)食250300g，無(wú)不適主訴，第，

56、無(wú)不適主訴，第4天上午天上午(即停用即停用NPH第第7天天)病人惡心、嘔吐，血糖達(dá)病人惡心、嘔吐，血糖達(dá)27.1mmol/L，BUN23mg，CO2CP 28Vol ，尿糖卌，酮體卄，出現(xiàn)了酮癥酸中毒，經(jīng)，尿糖卌，酮體卄，出現(xiàn)了酮癥酸中毒，經(jīng)輸液及胰島素治療后酮體消失，酸中毒得到糾正。輸液及胰島素治療后酮體消失，酸中毒得到糾正。48/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力糖尿病糖尿病37年昏迷年昏迷2h該病人為何反覆發(fā)作低血糖昏迷？每日該病人為何反覆發(fā)作低血糖昏迷？每日26u胰胰NPH劑劑量并非很大，肝、腎功能良好，令人費(fèi)解。當(dāng)我們量并非很大，肝、腎功

57、能良好，令人費(fèi)解。當(dāng)我們拿到病人使用的藥瓶，發(fā)現(xiàn)病人誤將每毫升含拿到病人使用的藥瓶，發(fā)現(xiàn)病人誤將每毫升含100u的的NPH當(dāng)成了每毫升含當(dāng)成了每毫升含40u，實(shí)際每天注射的，實(shí)際每天注射的NPH為為65u，這是她平時(shí)胰島素用量的，這是她平時(shí)胰島素用量的2.5倍。通過(guò)這個(gè)倍。通過(guò)這個(gè)病例，我們認(rèn)識(shí)到處理低血糖時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)病人病例，我們認(rèn)識(shí)到處理低血糖時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)病人發(fā)病前的胰島素用量和種類(lèi)，適當(dāng)估計(jì)作用時(shí)間，發(fā)病前的胰島素用量和種類(lèi)，適當(dāng)估計(jì)作用時(shí)間，開(kāi)始治療時(shí)就應(yīng)給以足量的葡萄糖。另外，要根據(jù)開(kāi)始治療時(shí)就應(yīng)給以足量的葡萄糖。另外，要根據(jù)病人臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果適時(shí)恢復(fù)降糖藥治療，避病人臨床表

58、現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果適時(shí)恢復(fù)降糖藥治療，避免出現(xiàn)低血糖被糾正繼之發(fā)生酮癥的情況。免出現(xiàn)低血糖被糾正繼之發(fā)生酮癥的情況。49/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力Nurse wear50/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力甲亢危象甲亢危象(crisis of hyperthyroidism)甲狀腺功能亢進(jìn)危象甲狀腺功能亢進(jìn)危象(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢危象簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢危象)是指甲亢表現(xiàn)急是指甲亢表現(xiàn)急劇惡化的致命性并發(fā)癥。常因急性感染、精神創(chuàng)傷、劇惡化的致命性并發(fā)癥。常因急性感染、精神創(chuàng)傷、高熱、妊娠、甲狀腺手術(shù)或放療等誘因而刺激，主

59、高熱、妊娠、甲狀腺手術(shù)或放療等誘因而刺激，主要表現(xiàn)為高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、嘔吐、腹瀉、煩要表現(xiàn)為高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、譫妄、甚至昏迷。往往死于高熱、心衰、躁不安、譫妄、甚至昏迷。往往死于高熱、心衰、肺水腫及水電解質(zhì)紊亂。肺水腫及水電解質(zhì)紊亂。發(fā)病率占住院甲亢人數(shù)的發(fā)病率占住院甲亢人數(shù)的12。年齡與性別年齡與性別 男男:女為女為1:4.8，中老年人較多見(jiàn)。，中老年人較多見(jiàn)。平均病程為平均病程為27.1月，較單純甲亢平均病程月，較單純甲亢平均病程17.3月為長(zhǎng)。月為長(zhǎng)。甲亢危象患者中甲亢危象患者中1/3為不典型甲亢，即老年、以心臟為不典型甲亢，即老年、以心臟或胃腸道表現(xiàn)突出者

60、?；蛭改c道表現(xiàn)突出者。51/65超高熱超高熱高血壓高血壓高血糖高血糖低血糖低血糖甲亢甲亢重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力誘因誘因:內(nèi)科性?xún)?nèi)科性由于誘因和甲亢危象表現(xiàn)連續(xù)，臨床上很難確定甲由于誘因和甲亢危象表現(xiàn)連續(xù)，臨床上很難確定甲亢危象何時(shí)開(kāi)始。誘因可單一或混合，常見(jiàn)的有亢危象何時(shí)開(kāi)始。誘因可單一或混合，常見(jiàn)的有:感染感染:最常見(jiàn)最常見(jiàn)。其中。其中3/4是上呼吸道感染，其次為胃腸是上呼吸道感染，其次為胃腸道、膽道及泌尿道感染。道、膽道及泌尿道感染。應(yīng)激應(yīng)激:精神緊張、勞累過(guò)度、高溫環(huán)境、饑餓、藥物精神緊張、勞累過(guò)度、高溫環(huán)境、饑餓、藥物反應(yīng)、心絞痛、分娩等可導(dǎo)致甲狀腺激素突然釋放。反應(yīng)、心絞痛、分娩等可導(dǎo)