心臟瓣膜?。ㄕn堂PPT）

1、1心臟瓣膜病心臟瓣膜病2定義定義 指由于炎癥、粘液樣變性、指由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及/或關(guān)閉或關(guān)閉不全。不全。3相關(guān)問題：相關(guān)問題：1常見瓣膜病變種類：常見瓣膜病變種類： 風(fēng)濕性心臟瓣膜炎及瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜炎及瓣膜病 老年性退行性心瓣膜病老年性退行性心瓣膜病 缺血性心臟病引起的急性瓣膜損害缺血性心臟病引起的急性瓣膜損害 先天性：

2、先天性： 二葉式主動脈瓣二葉式主動脈瓣二尖瓣、主動脈瓣脫垂二尖瓣、主動脈瓣脫垂二、三尖瓣裂缺等二、三尖瓣裂缺等 已有瓣膜病基礎(chǔ)上發(fā)生感染性心內(nèi)膜已有瓣膜病基礎(chǔ)上發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的再損傷炎的再損傷4相關(guān)問題：相關(guān)問題：2關(guān)于風(fēng)濕熱：關(guān)于風(fēng)濕熱： 上呼吸道上呼吸道A族乙型溶血性鏈球菌感染族乙型溶血性鏈球菌感染引起的全身變態(tài)反應(yīng)性結(jié)締組織病；引起的全身變態(tài)反應(yīng)性結(jié)締組織病； 一般風(fēng)濕熱之心瓣膜炎未控制后一般風(fēng)濕熱之心瓣膜炎未控制后2年可年可致瓣膜病，通常稱致瓣膜病，通常稱“風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病”（簡稱（簡稱“風(fēng)心病風(fēng)心病”）；）； 易侵犯心臟及關(guān)節(jié)，稱風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；易侵犯心臟及關(guān)節(jié)，稱

3、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；5風(fēng)濕熱診斷（風(fēng)濕熱診斷（1965年年Jones標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)）：必備條件：必備條件：（至少占以下五點(diǎn)之一點(diǎn)及以上）（至少占以下五點(diǎn)之一點(diǎn)及以上）風(fēng)濕性心臟炎風(fēng)濕性心臟炎（心瓣膜炎、心肌炎、心包炎）（心瓣膜炎、心肌炎、心包炎）多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎（大關(guān)節(jié)）多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎（大關(guān)節(jié)）舞蹈癥（腦基底節(jié)）舞蹈癥（腦基底節(jié)）環(huán)形紅斑（軀干、肢體內(nèi)側(cè)的皮膚）環(huán)形紅斑（軀干、肢體內(nèi)側(cè)的皮膚）皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)（膝、肘部伸側(cè)，枕后、前額皮下）（膝、肘部伸側(cè)，枕后、前額皮下）6風(fēng)濕熱診斷風(fēng)濕熱診斷次要條件次要條件：發(fā)熱發(fā)熱血沉增快血沉增快C反應(yīng)蛋白陽性反應(yīng)蛋白陽性血象血象WBC升高升高抗溶血性鏈球菌抗

4、溶血性鏈球菌“O”抗體陽性抗體陽性ECG：不同程度的傳導(dǎo)阻滯等：不同程度的傳導(dǎo)阻滯等783心臟雜音復(fù)習(xí)：心臟雜音復(fù)習(xí)： 主要瓣膜雜音及其相關(guān)問題主要瓣膜雜音及其相關(guān)問題 出現(xiàn)時期出現(xiàn)時期開關(guān)瓣開關(guān)瓣雜音性質(zhì)雜音性質(zhì)心音強(qiáng)弱心音強(qiáng)弱震顫震顫累及腔室累及腔室二狹二狹舒張期舒張期開開隆隆樣隆隆樣S1增強(qiáng)增強(qiáng)有有左房及后左房及后二閉二閉收縮期收縮期關(guān)關(guān)吹風(fēng)樣吹風(fēng)樣S1減弱減弱無無左室及后左室及后主狹主狹收縮期收縮期開開噴射樣噴射樣S2增強(qiáng)增強(qiáng)無無左室及后左室及后主閉主閉舒張期舒張期關(guān)關(guān)嘆氣樣嘆氣樣S2減弱減弱有有左室及后左室及后9上圖表要點(diǎn)：上圖表要點(diǎn)： 首先明確各瓣膜在收縮及舒張期首先明確各瓣膜在收

5、縮及舒張期時是時是“開開”還是還是“關(guān)關(guān)”瓣；瓣； 明確各瓣膜的聽診位置；明確各瓣膜的聽診位置； “關(guān)閉不全關(guān)閉不全”只有在關(guān)瓣時才表只有在關(guān)瓣時才表現(xiàn)，現(xiàn)，“狹窄狹窄”在開瓣時體現(xiàn)；在開瓣時體現(xiàn)； 關(guān)閉不全致心音減弱，狹窄致心關(guān)閉不全致心音減弱，狹窄致心音增強(qiáng)。音增強(qiáng)。10二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄11一般概念一般概念常見病因：常見病因： 風(fēng)心病為最常見原因風(fēng)心病為最常見原因2/3為女性為女性風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱2年及以上發(fā)生年及以上發(fā)生基本病變：瓣膜粘連及孿縮，基本病變：瓣膜粘連及孿縮，可累及腱索而并關(guān)閉不全可累及腱索而并關(guān)閉不全12狹窄與分度：狹窄與分度：正常二尖瓣瓣口面積正常二尖瓣瓣口面積4-6cm

6、2 輕度狹窄：輕度狹窄：瓣口面積瓣口面積1.5-2.0cm2 中度狹窄：中度狹窄：瓣口面積瓣口面積1.01.5cm2 重度狹窄：重度狹窄：瓣口面積瓣口面積1.0cm213分型分型 1隔膜型：隔膜型： 2漏斗型：漏斗型：14 1隔膜型：隔膜型： 只累及瓣膜，并無明顯孿縮只累及瓣膜，并無明顯孿縮 瓣膜彈性好，少有關(guān)閉不全瓣膜彈性好，少有關(guān)閉不全 左心室不擴(kuò)大左心室不擴(kuò)大 S1亢進(jìn)，伴開瓣音亢進(jìn)，伴開瓣音 首選二尖瓣球囊成型術(shù)首選二尖瓣球囊成型術(shù)（球囊擴(kuò)張術(shù)（球囊擴(kuò)張術(shù)）152漏斗型：漏斗型： 累及瓣膜、檢索、乳頭肌等累及瓣膜、檢索、乳頭肌等 瓣膜彈性差，一般均伴關(guān)閉不全瓣膜彈性差，一般均伴關(guān)閉不全

7、 S1減弱減弱 二尖瓣置換術(shù)二尖瓣置換術(shù)16171819病理生理病理生理1左房代償期：左房代償期： 為早期，輕度狹窄為早期，輕度狹窄 跨瓣壓差跨瓣壓差20mmHg，左房平，左房平均壓均壓20mmHg，左房平均壓左房平均壓25mmHg 明顯左房壓升高、肺淤血、明顯左房壓升高、肺淤血、肺動脈高壓肺動脈高壓 有明顯臨床表現(xiàn)：有明顯臨床表現(xiàn)：21臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制：臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制： 肺淤血、肺水腫肺淤血、肺水腫類似急慢性左心衰竭類似急慢性左心衰竭左房衰竭左房衰竭 肺動脈高壓、右室肥厚肺動脈高壓、右室肥厚右心衰竭右心衰竭 升高的左房壓后向性傳遞升高的左房壓后向性傳遞二狹肺動脈高壓二狹肺動脈高壓肺小動脈反

8、應(yīng)性收縮肺小動脈反應(yīng)性收縮產(chǎn)生的主要原因產(chǎn)生的主要原因肺血管床器質(zhì)性閉塞性改變肺血管床器質(zhì)性閉塞性改變 反復(fù)肺部感染及過勞反復(fù)肺部感染及過勞22臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1癥狀：癥狀：呼吸困難：呼吸困難：類似急慢性左心力衰竭類似急慢性左心力衰竭咯血：咯血：滲出滲出血痰；血痰； 血管破裂血管破裂大咯血；大咯血； 肺水腫肺水腫粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰咳嗽：咳嗽：聲嘶：聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)擴(kuò)大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)23臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2體征：體征：二尖瓣面容二尖瓣面容特征性雜音特征性雜音肺動脈高壓表現(xiàn)肺動脈高壓表現(xiàn)肺動脈擴(kuò)張的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音肺動脈擴(kuò)張的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音Graham

9、Steell雜音雜音S1亢進(jìn)及開瓣音亢進(jìn)及開瓣音24檢查檢查X線胸片：線胸片：左房大、肺淤血征象左房大、肺淤血征象ECG：二尖瓣型二尖瓣型P波波心臟超聲：心臟超聲：確診手段。確診手段。 M型：型：“城垛樣城垛樣”改變、前后瓣改變、前后瓣“同向運(yùn)同向運(yùn)動動” 切面：直觀切面：直觀心導(dǎo)管：心導(dǎo)管：測壓測壓腔室壓、腔室壓、跨瓣壓、跨瓣壓、肺毛細(xì)血管嵌入壓肺毛細(xì)血管嵌入壓25262728診斷診斷特征性雜音特征性雜音相關(guān)臨床表現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)心臟超聲確診心臟超聲確診29并發(fā)癥并發(fā)癥心房顫動心房顫動急性肺水腫急性肺水腫血栓栓塞血栓栓塞感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎右心力衰竭右心力衰竭肺部感染肺部感染30治療治

10、療1一般治療一般治療2并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理3臨床次根治及根治術(shù)臨床次根治及根治術(shù) 次根治：次根治： 內(nèi)科介入：內(nèi)科介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術(shù)經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術(shù)為首選為首選 外科二尖瓣分離術(shù)：外科二尖瓣分離術(shù)：直視、閉視分離術(shù)直視、閉視分離術(shù) 根治：根治：瓣膜置換術(shù)瓣膜置換術(shù)3132二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全33一般概念一般概念多病因多病因包括器質(zhì)性及相對性關(guān)閉不全包括器質(zhì)性及相對性關(guān)閉不全根據(jù)其急慢性常見原因?yàn)椋焊鶕?jù)其急慢性常見原因?yàn)椋?慢性慢性急性急性34慢性二尖瓣關(guān)閉不全常見病因：慢性二尖瓣關(guān)閉不全常見病因：風(fēng)心病、風(fēng)心病、二尖瓣脫垂、二尖瓣脫垂、冠心病、冠心病、不明原因腱索斷裂、不明

11、原因腱索斷裂、 老年退行性鈣化、老年退行性鈣化、感染性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、先天性裂缺、先天性裂缺、各種原因所致的左心室顯著擴(kuò)大等。各種原因所致的左心室顯著擴(kuò)大等。35急性二尖瓣關(guān)閉不全常見病因：急性二尖瓣關(guān)閉不全常見病因：腱索斷裂、腱索斷裂、創(chuàng)傷性二尖瓣結(jié)構(gòu)損害、創(chuàng)傷性二尖瓣結(jié)構(gòu)損害、人工瓣膜損壞等人工瓣膜損壞等36病理生理病理生理單純性二閉的肺淤血、單純性二閉的肺淤血、肺動脈高壓發(fā)生較晚肺動脈高壓發(fā)生較晚左心力衰竭發(fā)生亦較晚，左心力衰竭發(fā)生亦較晚，但發(fā)生后則進(jìn)展迅速但發(fā)生后則進(jìn)展迅速37臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺淤血肺淤血+左心排血量降低左心排血量降低+后期的肺動脈高壓右心力衰竭后期的肺動脈高

12、壓右心力衰竭特征性雜音特征性雜音38檢查檢查X線：線：隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn)肺淤血表現(xiàn)ECG：心臟超聲：心臟超聲：確診手段確診手段 半定量反流程度測定：半定量反流程度測定：輕度反流：最大射流面積輕度反流：最大射流面積8cm2其他：其他：39診斷診斷特征性雜音特征性雜音相關(guān)臨床表現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)心臟超聲確診心臟超聲確診40并發(fā)癥并發(fā)癥似前述似前述“二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄”41治療治療1一般治療一般治療2并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理3臨床次根治及根治術(shù)臨床次根治及根治術(shù) 次根治：次根治：二尖瓣修復(fù)術(shù)二尖瓣修復(fù)術(shù) 根治：根治：瓣膜置換術(shù)瓣膜置換術(shù)目前趨向于早期手術(shù)目前趨向

13、于早期手術(shù)42主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄43病因病因風(fēng)心病風(fēng)心病先天性畸形先天性畸形 二葉式主動脈瓣二葉式主動脈瓣 先天性主狹先天性主狹老年退行性鈣化的主狹老年退行性鈣化的主狹其他其他444546474849505152病理生理病理生理正常成人主動脈瓣口面積正常成人主動脈瓣口面積3.0cm2當(dāng)主動脈瓣口面積減少一半時，仍可無跨瓣壓差當(dāng)主動脈瓣口面積減少一半時，仍可無跨瓣壓差當(dāng)主動脈瓣口面積當(dāng)主動脈瓣口面積1.0cm2時跨瓣壓差顯著時跨瓣壓差顯著嚴(yán)重主動脈瓣狹窄引起心肌缺血機(jī)制：嚴(yán)重主動脈瓣狹窄引起心肌缺血機(jī)制：室壁肥厚、收縮壓增高及射血時間延長室壁肥厚、收縮壓增高及射血時間延長心肌毛細(xì)血管密度相

14、對減少心肌毛細(xì)血管密度相對減少舒張期腔內(nèi)壓增高、壓迫心內(nèi)膜下冠脈舒張期腔內(nèi)壓增高、壓迫心內(nèi)膜下冠脈左室舒張末壓增高、冠脈灌注壓下降左室舒張末壓增高、冠脈灌注壓下降53臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：“三聯(lián)征三聯(lián)征”：呼吸困難呼吸困難心絞痛心絞痛暈厥暈厥和接近暈厥和接近暈厥體征：體征：特征性雜音特征性雜音收縮期震顫收縮期震顫54檢查檢查X線：線：隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn)隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn)升主動脈狹窄后擴(kuò)張升主動脈狹窄后擴(kuò)張ECG：心臟超聲：心臟超聲：確診手段確診手段心導(dǎo)管：心導(dǎo)管：其他：其他：55診斷診斷特征性雜音特征性雜音相關(guān)臨床表現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)心臟超聲確診心臟超聲確

15、診56并發(fā)癥并發(fā)癥猝死猝死 似前述似前述“二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄”57 治療治療 1 1一般治療一般治療 2 2并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 同前同前 不可使用小動脈擴(kuò)張劑，不可使用小動脈擴(kuò)張劑， 以防血壓過低以防血壓過低 3 3臨床根治術(shù)臨床根治術(shù) 瓣膜置換術(shù)瓣膜置換術(shù) 結(jié)果優(yōu)于其他瓣膜結(jié)果優(yōu)于其他瓣膜置換術(shù)置換術(shù)58主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全59 病因及病理病因及病理 包括主動脈瓣及包括主動脈瓣及/ /或主動脈或主動脈根部病變。根部病變。 1 1慢性慢性 2 2急性急性60 1慢性：慢性：主動脈瓣疾病主動脈瓣疾病 風(fēng)心病風(fēng)心病感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎先天性畸形先天性畸形（二葉式主動脈瓣占（

16、二葉式主動脈瓣占1/4）主動脈瓣粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎主動脈瓣粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎主動脈根部擴(kuò)張主動脈根部擴(kuò)張梅毒性主動脈炎梅毒性主動脈炎Marfan綜合征綜合征強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張?zhí)匕l(fā)性升主動脈擴(kuò)張嚴(yán)重高血壓及動脈粥樣硬化嚴(yán)重高血壓及動脈粥樣硬化612 2急性急性 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 主動脈夾層主動脈夾層 人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂62 病理生理病理生理 急性：急性： 急劇主動脈血反流入左室，易致肺水急劇主動脈血反流入左室，易致肺水腫腫 慢性：慢性： 左室擴(kuò)張，左心力衰竭左室擴(kuò)張，左心力衰竭63 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺淤血表現(xiàn)肺淤血表現(xiàn) 左心排血量降低表現(xiàn)左心排血量降低表現(xiàn) 左心力衰竭左心力衰竭 特征性雜音特征性雜音 周圍血管征周圍血管征 體位性低血壓體位性低血壓64 檢查檢查 X X線：線： 隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn)現(xiàn) ECGECG： 心臟超聲：確診手段心臟超聲：確診手段 CTCT及磁共振：及磁共振： （主要是夾層動脈瘤）（主要是夾層動脈瘤） 其他：其他：65 診斷診