結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑-三六三醫(yī)院

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（ 2009 版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04. 902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM-3：06.2-06.）5（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：頸部腫物；2. 體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動；3. 實(shí)驗室檢查：甲狀腺功能；4. 輔助檢查：超聲檢查、頸部 X 光片；5. 鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、 ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊（中華醫(yī)

2、學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；2. 患者的全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證；3. 征得患者同意。5（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 ICD10：E04.902 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；2. 年齡 70歲；3. 需要進(jìn)行手術(shù)治療；4. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。5. 對具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌變可能等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-4 天，所必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 甲狀腺功能

3、T3，T4， TSH，TG，PTH，TPOAb 等；3肝功能、腎功能；4感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部 X 光片與頸部 X 光片；6. 心電圖；7甲狀腺超聲檢查；8聲帶功能檢查、氣管軟化試驗。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2無特殊情況，術(shù)后24 小時停用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院第2-5 天（依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定） 。61. 麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；2. 手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流；4. 病理 : 術(shù)中冰凍切片病理檢查 +術(shù)后石

4、蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 6 天。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸） 。1. 一般情況良好；2. 無引流管或引流管拔除；3. 可門診拆線，切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1. 因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；2. 術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況。7二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ ICD10: E04. 9）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ ICD9CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10 天時間

5、住院第 1-4 天住院第 2-5 天（手術(shù)日） 詢問病史、體格檢查、初步診斷實(shí)施手術(shù) 完成“住院志”和首次病程記錄下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑 開具常規(guī)實(shí)驗室檢查單和輔助檢查單完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄主 上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定手術(shù)方案向家屬交待術(shù)中情況及注意事項要 完成“術(shù)前小結(jié)”和上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房診 向患者及家屬交待病情，簽署“手術(shù)知情同意書”完成上級醫(yī)師查房記錄療 術(shù)前準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪工 麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視， 評估并記錄， 簽署“麻交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄作醉知情同意書”交班 簽署“術(shù)中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意書” 下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：級護(hù)理術(shù)后護(hù)理

6、常規(guī)普食級護(hù)理臨時醫(yī)囑：術(shù)后 6 小時半流食血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +鏡檢觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、臨時醫(yī)囑：重感染性疾病篩查、甲狀腺功能心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液點(diǎn)聲帶檢查、耳鼻喉科會診備氣管切開包醫(yī)頸部X光片囑手術(shù)醫(yī)囑：在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試抗菌藥物皮試必要的術(shù)前用藥必要時術(shù)前備血入院介紹、入院評估觀察病情變化主要健康宣教、心理護(hù)理術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、護(hù)理指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查疼痛護(hù)理工作術(shù)前準(zhǔn)備定時巡視病房定時巡視病房病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.白班

7、小夜班大夜班白班小夜班大夜班護(hù)士簽名醫(yī)師簽名8時間住院第 3-6 天（術(shù)后第1 日）住院第 4-7 天（術(shù)后第2 日）主上級醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并醫(yī)師查房要發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切完成病程記錄診口引流管療完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查工房記錄作重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：點(diǎn)級護(hù)理級護(hù)理醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑切口換藥主觀察患者病情變化觀察患者病情變化要健康宣教健康宣教護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班9時間住院第 5-8 天（術(shù)后第3 日）住院第 6-10 天（術(shù)后第4-6 日）主醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成病程記錄完成上級醫(yī)師查房記錄要出院日完成 “出院總結(jié) ”和“病歷首頁”診的填寫療切口換藥，切口評估工向患者交待出院注意事項、復(fù)診時間作通知出院重長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：級護(hù)理住院日切口換