出院記錄的書寫要求_第1頁
出院記錄的書寫要求_第2頁
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出院記錄的書寫要求_第4頁
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文檔簡介

1、關于出院記錄的書寫要求現(xiàn)在學習的是第一頁，共9頁 出院記錄由本院住院醫(yī)師或住 院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫，也可以由實習醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負責。 現(xiàn)在學習的是第二頁，共9頁出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院前24小時內(nèi)完成，若因患方原因當日或緊急出院時應予出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。現(xiàn)在學習的是第三頁，共9頁1、入院情況 應包括主訴，緊接是查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。2、入院診斷 指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。現(xiàn)在學習的是第四頁

2、，共9頁3、診療經(jīng)過，診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發(fā)癥時，要逐個疾病書寫；重要手術操作如：手術名稱、手術方式、病理診斷也要書寫；若入院診斷與出院診斷不相符合時，要寫診療經(jīng)過及確定診斷的過程?，F(xiàn)在學習的是第五頁，共9頁最后寫治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。對經(jīng)過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由?，F(xiàn)在學習的是第六頁，共9頁4、出院診斷 出院診斷要和病案首頁上的診斷相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號。5、出院情況 包括：出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結(jié)果?，F(xiàn)在學習的是第七頁，共9頁6、出院醫(yī)囑 包括出院后患者在飲食、休息、康復等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間,定期復診的具體內(nèi)容如拔除留置管等。現(xiàn)在學習的是第八頁，共

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