新技術(shù)新項目申報表

1、新技術(shù)新項目申報表安徽省六安市人民醫(yī)院新技術(shù)新項目申 請 書項目名稱： 申 請 者： 所在科室： 安徽省六安市人民醫(yī)院二一九年制一、簡表項目名稱申報類別A、院內(nèi)空白 B、市內(nèi)領(lǐng)先C、省內(nèi)先進 C、省內(nèi)領(lǐng)先 D、國內(nèi)先進 申報項目A、新技術(shù) B、新項目學(xué)科或?qū)I(yè)負責(zé)人姓名名名性別民族出生日期年 月行政職務(wù)專業(yè)職務(wù)研究專長開展時間年 月至 年 月申報時間 訴了 日年 月 日主要參加者姓 名性別年齡專業(yè)職務(wù)學(xué)歷學(xué)位工作單位簽名1、此項目的目的、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥2、國內(nèi)外及本省開展的現(xiàn)狀二、項目內(nèi)容綜述三、項目的安全性論證（包含處置方案）1、該項目的科學(xué)依據(jù)2、項目擬解決的關(guān)鍵技術(shù)問題和項目具

2、體實施方案3、該技術(shù)、項目對患者、醫(yī)務(wù)人員及環(huán)境的影響1、項目的先進性、實用性2、實施該技術(shù)的基本條件（人員、設(shè)備）3、我院現(xiàn)有設(shè)備及人員配備、技術(shù)支撐條件4、需要醫(yī)院支持的條件四、項目的可行性論證1、經(jīng)濟效益分析（提供業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)）2、社會效益3、對專業(yè)和學(xué)科的影響或論文發(fā)表情況五、該技術(shù)與項目的經(jīng)濟效益、社會效益、學(xué)科影響力六、應(yīng)急預(yù)案1、風(fēng)險評估（技術(shù)和項目實施過程中可能產(chǎn)生的各種意外情況及意外情況對患者的影響）2、按照各種意外情況，制訂該新技術(shù)新項目應(yīng)急預(yù)案（可單獨報送）包括：1、嚴格準(zhǔn)入和風(fēng)險評估2、嚴格履行知情同意與告知3、建立風(fēng)險預(yù)警機制4、意外狀況的處理應(yīng)急措施1、科室前期準(zhǔn)備工作情況（人員培訓(xùn)、動物試驗、臨床試驗等）2、項目實施計劃、進度（包括首次實施該項目時間安排、每年完成例數(shù)的安排、解題時間的安排）七、項目實施計劃、進度八、申請者所在科室的審查與保證包括對項目的意義，特色和創(chuàng)新之處及申請者的研究水平與學(xué)風(fēng)簽署具體意見?？剖邑撠?zé)人（簽字）：九、主管職能部門意見 主管職能部門負責(zé)人（簽字）：十、院科學(xué)技術(shù)委員會評審意見院科學(xué)技術(shù)委員會主任委員（簽字）：十一、院醫(yī)學(xué)倫理委員會評審意