兒童腺樣體肥大的線攝片影像表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、關(guān)于兒童腺樣體肥大的線攝片影像表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共39頁(yè)腺樣體 腺樣體有多種叫法，比如：增殖腺、咽扁桃體、Luschka扁桃體?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共39頁(yè)腺樣體 1、是位于鼻咽腔頂部、蝶骨體底和枕骨斜坡顱外面的一團(tuán)淋巴組織,表面有45條呈前后方向的縱行深溝, 表面覆以假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮。 2、它與腭扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環(huán)(W aldeyer 環(huán))。此環(huán)特殊的位置成為吸入性或攝入性抗原最早接觸部位, 是呼吸道第一道防御門戶。 3、兒童腺樣體生理性肥大和病理性肥大的好發(fā)年齡在38 歲,且以男童較多.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共39頁(yè)組織成分及發(fā)育特點(diǎn) 正常情況

2、下,咽部有豐富的淋巴組織,鼻咽腔頂壁有腺樣體(咽扁桃體) ;咽峽兩側(cè)有腭扁桃體;舌根處有舌扁桃體;在咽后壁、咽鼓管口和咽隱窩處有明顯分散的淋巴濾泡,構(gòu)成咽淋巴環(huán)。腺樣體出生后即存在，并隨年齡而增生，6歲左右最大，以后逐漸退化，一般10歲以后開(kāi)始萎縮，多在青春期后退化消失?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共39頁(yè)病理 兒童腺樣體肥大是鼻咽部腺樣體因慢性炎癥刺激發(fā)生病理性肥大,導(dǎo)致鼻咽腔及氣道狹窄,當(dāng)腺樣體肥大堵塞鼻咽通氣道的70 %時(shí),則影響鄰近器官功能或全身健康,稱為腺樣體肥大,多與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大同時(shí)存在。伴發(fā)OSAHS（阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征），甚至危及生命。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共39

3、頁(yè)腺樣體肥大的常見(jiàn)癥狀 腺樣體腫大，造成鼻塞，打呼，張口呼吸。 腺樣體阻塞耳咽管開(kāi)口，并發(fā)中耳炎，中耳積液。 口咽部體腫大，阻塞呼吸道，造成睡眠中呼吸暫停現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共39頁(yè)是否采取手術(shù)治療很糾結(jié)？ 兒童腺樣體是呼吸道第一道防御門戶, 在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期內(nèi)輕易摘除,會(huì)削弱鼻咽部的局部免疫功能。 而病理性肥大的腺樣體常并發(fā)多種疾病,后果嚴(yán)重,應(yīng)及時(shí)手術(shù)刮除。 所以確定腺樣體肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征十分重要。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共39頁(yè)腺樣體肥大的檢查 腺樣體肥大是兒童時(shí)期常見(jiàn)的上呼吸道疾病之一，目前臨床上對(duì)于腺樣體肥大常用的檢查方式是經(jīng)口腔間接鼻咽鏡檢查和鼻內(nèi)鏡檢查。但由于小兒咽腔狹小，咽部刺激

4、重等原因，患兒難于配合，檢查相對(duì)困難。 故國(guó)內(nèi)外有關(guān)腺樣體肥大的標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征,首選?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共39頁(yè)鼻咽部側(cè)位攝片優(yōu)勢(shì)： 能夠很好的現(xiàn)實(shí)鼻咽腔寬窄情況， 并通過(guò)測(cè)量腺樣體(Adenoid，A)厚度鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)寬度后氣道間隙(Pharyngeal Airway Space ,PAS) 的寬度 用腺樣體-鼻咽腔比率A/N值及PAS寬度評(píng)估腺樣體大小與鼻咽腔阻塞情況，為臨床診斷和治療腺樣體肥大提供可靠的依據(jù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共39頁(yè)鼻咽部側(cè)位X片的攝片方法 患兒端坐或站立側(cè)位，下頜略抬高，以減少下頜支與鼻咽腔重疊，眶耳線平行于地面，頭顱矢狀面與攝片架平

5、行，中心線通過(guò)外耳孔前下方約2cm處，囑患兒閉口用鼻吸氣并攝片，防止軟腭抬高造成鼻咽腔變窄的假象?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共39頁(yè)鼻咽側(cè)位片的測(cè)量方法（一）鼻咽側(cè)位片的測(cè)量方法（一）腺樣體厚度(A)的測(cè)量：腺樣體最突點(diǎn)至枕骨斜坡顱骨外側(cè)面的垂直距離為腺樣體厚度: 13mm，就會(huì)出現(xiàn)鼻咽腔氣道變窄，甚至閉塞。ABA現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共39頁(yè)鼻咽側(cè)位片的測(cè)量方法（二）腺樣體-鼻咽腔比率A/N值：（1）1987年Elwany提出鼻咽腔的寬度(N)測(cè)量方法： 硬腭后端至翼板與顱底交點(diǎn)間的距離為鼻咽腔的寬度。CDN現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共39頁(yè)（2）現(xiàn)多用的鼻咽腔的寬度(N)測(cè)量方法： N為腺樣體最凸部

6、鼻咽腔的寬度，即垂線的反向延長(zhǎng)線與硬腭后端或軟腭前中部上緣的交點(diǎn)和枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離。ABAN現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共39頁(yè) Elwary測(cè)量100 例37 歲即將行腺樣體切除術(shù)兒童的A/ N 比,并與100名正常兒童對(duì)照, 發(fā)現(xiàn)肥大組A/ N 比為0. 652 0. 853 ,平均0. 713 ,而正常兒童組則為0. 4990. 621 ,平均0. 583 ,兩組間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并確定A/ N比在0. 680. 726 為中度肥大,A/ N 比0. 73 為病理性肥大。 鄒明舜報(bào)道106 例310 歲兒童,提出A/N 比0. 60 屬正常,0. 610. 70 為中度肥大,A

7、/ N 比0. 71 為病理性肥大。 李東輝等分析136 例213歲兒童,結(jié)果認(rèn)為A/ N 比0. 66 為正常,大于0. 7 為肥大,大于0. 8 為顯著肥大。 程萬(wàn)民等測(cè)量60 例414 歲兒童,認(rèn)為A/ N 比0. 71 ,PAS 3 mm 為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共39頁(yè)A/N參考值： 考慮到兒童在212歲期間腺樣體有生理性肥大，因地域、年齡、個(gè)體差異，以上各組標(biāo)準(zhǔn)稍有差別。中華放射學(xué)雜志標(biāo)準(zhǔn) A/N比值： 0.5-0.6為正常； 0.61-0.70為中度肥大； 0.71以上為病理性肥大； 0.80以上為顯著肥大；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共39頁(yè)鼻咽側(cè)位片的測(cè)量

8、方法（三）鼻咽后氣道寬度(PAS)軟腭表面與腺樣體表面最凸點(diǎn)之間有效氣道寬度、作為PAS寬度 (圖中a)鼻咽口氣道寬度是鼻咽最小氣道寬度。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共39頁(yè)P(yáng)SAPSA寬度參考值：寬度參考值： 在10mm以上者屬正常范圍. 610mm視腺樣體生理性或中度肥大， 5mm時(shí)，可認(rèn)為腺樣體重度肥大。 PAS3mm時(shí)，患兒多有張口呼吸. 因此，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為當(dāng)A/N值0.71，PAS3mm可作為手術(shù)指征。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共39頁(yè)總結(jié) 腺樣體厚度(A)的測(cè)量盡管能了解腺樣體肥大的程度，但不能正確反應(yīng)氣道阻塞程度，PAS測(cè)量氣道阻塞的程度，但不能反應(yīng)腺樣體肥大的程度，并且易受人為因素的影

9、響。 A/N比值的測(cè)量方法是目前臨床上最常用的一種方法，能良好的反應(yīng)腺樣體大小，及腺樣體占鼻咽腔氣道的程度?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共39頁(yè)不足 到目前為止, 鼻咽部X 線側(cè)位片依然是臨床診斷兒童腺樣體肥大的最常用方法。 但是它有很多的不足: 1、不能觀察到咽隱窩、咽鼓管咽口、圓枕、翼內(nèi)外板( 肌) 、咽旁間隙等組織或結(jié)構(gòu)；2、不能進(jìn)行腺樣體肥大的分度；3、 不能動(dòng)態(tài)觀察鼻咽氣腔的變化情況等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共39頁(yè) CT 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共39頁(yè)掃描方法 常規(guī)OML (聽(tīng)眥線)鼻咽部軸掃, 掃描體位: 標(biāo)準(zhǔn)仰臥頭顱正位;掃描參數(shù): OML 基線, 層厚3mm/5mm, 螺距1.0。

10、掃描范圍: 以側(cè)位作為定位線, 包括中耳乳突進(jìn)行螺旋方式掃描, 部分進(jìn)行靜脈增強(qiáng)掃描; 以蝶- 枕骨結(jié)合面為基點(diǎn), X 射線垂直穿過(guò)腺樣體( 即是通過(guò)腺樣體的最大厚度的截面) 進(jìn)行冠狀位掃描; 同層動(dòng)態(tài)CINE 模式, 選擇鼻咽部腺樣體最大截面, 層厚3mm/5mm, 同層連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描, 間隔時(shí)間13s。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共39頁(yè) CT 觀察與測(cè)量方法: 標(biāo)準(zhǔn)CT 軸位, 主要觀察鼻咽腔的形態(tài), 腺樣體大小與形態(tài), 咽隱窩、咽鼓管咽口、圓枕、鼻后孔的阻塞情況, 翼內(nèi)外板( 肌) 、咽旁間隙, 鄰近骨質(zhì)有無(wú)破壞, 鼻旁竇、中耳乳突等12項(xiàng)結(jié)構(gòu)。 以通過(guò)蝶- 枕結(jié)合層面的冠掃作為測(cè)量層面,

11、選擇腺樣體最大截面及上、下相鄰層面等3 個(gè)層面測(cè)量( 圖1, 2) , 并求出平均值; 或正中矢狀面測(cè)量腺樣體厚度與鼻咽氣腔前后徑的比值; 鼻咽氣腔有效氣道的前后徑大小; 鼻咽氣腔有效面積。 同層動(dòng)態(tài)CINE, 利用GE 公司Hispeed AW工作站, 選擇任意3 個(gè)層面測(cè)量( 圖3, 4) , 求兩兩之間的面積最大差值( S=118.04- 91.15) 。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共39頁(yè) 圖1 鼻咽氣腔N值 圖2 腺樣體A值NA現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共39頁(yè)鼻咽氣腔有效面積 Sn CINE測(cè)量有效面積 Sn1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共39頁(yè)正常組 在標(biāo)準(zhǔn)CT 軸位像上, 鼻咽氣腔形態(tài)因

12、層面不同而不同, 其中, 呈梯形( 圖3), 長(zhǎng)方形( 圖4) 。咽隱窩及咽鼓管咽口清晰或隱約可見(jiàn), 雙側(cè)對(duì)稱, 鼻后孔大部分暢通, 咽旁間隙清晰, 鄰近骨質(zhì)無(wú)破壞。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共39頁(yè)鼻咽氣腔形態(tài) 梯形 長(zhǎng)方形現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共39頁(yè)分型兒童腺樣體肥大依據(jù)CT 表現(xiàn)分為3 型: 型單純型,僅表現(xiàn)為鼻咽頂后壁增厚,形成腫塊,前緣平直或略凹陷,堵塞后鼻孔,鼻咽腔變形、狹窄,上氣道變窄,臨床表現(xiàn)為打鼾,張口呼吸,睡眠不安等; 型, 型并發(fā)鼻竇炎,除型的CT 表現(xiàn)外,同時(shí)有上頜竇、篩竇黏膜增厚,竇腔變窄等慢性鼻竇炎表現(xiàn)及鼻甲肥大和/ 或鼻中隔偏曲,臨床表現(xiàn)為鼻塞,流膿鼻涕及阻塞性

13、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征表現(xiàn); 型, 型并發(fā)分泌性中耳炎,除型的CT 表現(xiàn)外,還有咽鼓管咽口粘連狹窄及中耳乳突積液即分泌性中耳炎的表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道,慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、咽鼓管非機(jī)械性阻塞等,都是小兒慢性分泌性中耳炎的常見(jiàn)病因 。臨床表現(xiàn)為不同程度的聽(tīng)力下降甚至耳聾,耳聾為傳導(dǎo)性耳聾。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共39頁(yè)肥大組 在標(biāo)準(zhǔn)CT 軸位像上, 鼻咽氣腔均不同程度變形變窄( 圖7, 8) , 不規(guī)則形, 橫條形, 完全閉塞。增大的腺樣體呈軟組織密度, 均勻一致, 與頭長(zhǎng)肌相近, 呈彌漫性腫塊形( 圖9) 、嵌入鼻后孔腫塊形( 圖10) 、單側(cè)腫塊形( 圖11) , 靜脈增強(qiáng)掃描呈輕- 中度強(qiáng)

14、化。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共39頁(yè)鼻咽氣腔形態(tài)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共39頁(yè)腺樣體形態(tài)彌漫性腫塊形( 圖9) 嵌入鼻后孔腫塊形( 圖10) 單側(cè)腫塊形( 圖11)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共39頁(yè)A/N 值與D 值 利用蝶- 枕骨結(jié)合面作為基點(diǎn), X 射線垂直穿過(guò)腺樣體最大厚度的CT 冠狀位掃描層面進(jìn)行A/N 比率的測(cè)量,結(jié)合臨床認(rèn)為, A/N0.71 為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。 值得一提的是鼻咽氣腔有效氣道的前后徑(D 值) , 在臨床上有非常重要價(jià)值。Jeans等認(rèn)為在多種測(cè)量方法中, 最簡(jiǎn)單、快捷、可重復(fù)且與手術(shù)相關(guān)性最好的是咽部氣道的寬度, 他對(duì)38例兒童測(cè)量, 認(rèn)為正常D 值在4m

15、m 以上。國(guó)內(nèi)學(xué)者邵劍波等研究肥大組兒童鼻咽氣腔有效氣道的前后徑D 值范圍在12.8mm, 均低于3mm, 符合Jeans 的觀點(diǎn)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共39頁(yè) MRI現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共39頁(yè)MRI 表現(xiàn) 根據(jù)經(jīng)典Fujioka 等 X 線平片測(cè)量法原理,即測(cè)量腺樣體最大厚度與自硬腭上緣到顱底蝶2枕骨的軟骨結(jié)合部的距離之比(A/ N 比) 以及后氣道間隙(p haryngeal airway space ,PAS) 的寬度(軟腭表面與腺樣體表面之間有效氣道寬度) 。 采用SE 序列矢狀面T1WI ,選擇正中矢狀面,分別測(cè)量?jī)蓷l徑線(圖1 、2) :N 線,即從蝶骨體2枕骨斜坡的軟骨

16、結(jié)合部后緣(O 點(diǎn)) 至硬腭與軟腭上緣交界處的連線N ;A 線,過(guò)O 點(diǎn)沿枕骨斜坡下緣作延長(zhǎng)線L ,取腺樣體下緣最凸點(diǎn)作L 線的垂直線。分別測(cè)A、N 值,計(jì)算A/ N 比現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共39頁(yè)AN現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共39頁(yè)P(yáng)AS值測(cè)量程萬(wàn)民等 測(cè)量60 例414 歲兒童,認(rèn)為A/ N 比0. 71 ,PAS 3 mm ，為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn) 和手術(shù)指征。D現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共39頁(yè)正常組鐮刀形（圖正常組鐮刀形（圖4）、刀鞘形（圖）、刀鞘形（圖5）為主）為主鐮刀形、刀鞘形，腺樣體厚度較薄,下緣凹陷或平直,但均不下凸；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共39頁(yè)肥大組子彈形（圖6）、山丘形（圖7）為主肥大組：子彈形、山丘形，腺樣體飽滿、下凸,象山丘樣突出。在冠狀面上腺樣體表現(xiàn)為“馬鞍形”和“倒置梯形”?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共39頁(yè)MRI診斷優(yōu)點(diǎn) 首先,在MR SET1WI 鼻咽部正中矢狀面圖像上,由于采取薄層斷面成像可以直觀顯示腺樣體本身,清晰顯示蝶骨體與枕骨斜坡