兒童支氣管哮喘診年病例

1、關(guān)于兒童支氣管哮喘診年病例現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共40頁(yè)病例1 患兒,男,6歲,因咳嗽喘息1天，氣促半天入院，既往有10余次喘息史，有濕疹史，母親有“支氣管哮喘”，既往未正規(guī)檢查及治療。入院查體：呼吸40次/分，可見(jiàn)“三凹征”，無(wú)紫紺，雙肺可以聞及中量呼氣相為主的哮鳴音，心率120次/分，節(jié)律齊，無(wú)雜音，余查體無(wú)異常。肺功能：FEV1 62%預(yù)計(jì)值，霧化吸入沙丁胺醇15分鐘后測(cè)FEV1 98%預(yù)計(jì)值，SaO2 91%。入院診斷：兒童支氣管哮喘急性發(fā)作中度。入院后給予“普米克2ML+沙丁胺醇0.5ML”高頻霧化吸入，Q20分鐘1次，同時(shí)用靜脈氨茶堿及甲基強(qiáng)的松龍，霧化3次后患兒病情好轉(zhuǎn)，呼吸平，心

2、率80次/分，雙肺哮鳴音消失，霧化改為Q6H,共住院3天出院。出院后用舒利迭50/100ug 1吸 BID吸入治療，按需使用萬(wàn)托林吸入，出院14天隨訪(fǎng)無(wú)癥狀，無(wú)需用萬(wàn)托林，繼續(xù)前吸入舒利迭3月，復(fù)查肺功能無(wú)異常。繼續(xù)前吸入舒利迭3月仍無(wú)癥狀，復(fù)查肺功能無(wú)異常，改為舒利迭50/100ug 1 吸QD 6月仍無(wú)癥狀，復(fù)查肺功能無(wú)異常，現(xiàn)改為輔舒酮50ug BID吸入仍無(wú)癥狀。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共40頁(yè)一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。 2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主

3、的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。 4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促、和胸悶?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共40頁(yè) 5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2受體激動(dòng)劑【如沙丁胺醇（Salbutamol）】后15min第一秒用力吸氣量（FEV1）增加12%或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加12%；最大呼氣流量（PEF)每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）20%。 符合滴14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。

4、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共40頁(yè)二、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn) 1、5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程；喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息?？蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型；早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要示由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共40頁(yè) 早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。?；患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)致學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作

5、的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)。遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共40頁(yè) 但是應(yīng)該注意，第1、2種類(lèi)型的兒童喘息只能通過(guò)回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對(duì)患者進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類(lèi)。 2、5歲以下兒童喘息的評(píng)估：80%以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來(lái)進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無(wú)特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)，可用于對(duì)學(xué)齡前喘息兒童

6、作出哮喘的確定診斷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共40頁(yè) 喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：多余每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：父母有哮喘病史；經(jīng)醫(yī)生診斷為特異性皮炎；有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共40頁(yè)次要危險(xiǎn)因素包括：有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；外周血嗜酸性粒細(xì)胞4%；與感冒無(wú)關(guān)的喘息。 如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過(guò)

7、度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進(jìn)行再評(píng)估?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共40頁(yè)必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解。因此，對(duì)這些患兒必須定期（36個(gè)月）重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共40頁(yè)三、咳嗽變異性哮喘的診斷 咳嗽變異性哮喘（CVA）是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：咳嗽持續(xù)4周，常見(jiàn)夜間（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；臨床上無(wú)感染征

8、象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；抗哮喘藥物診斷性治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）20%；個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上1-4項(xiàng)為診斷基本條件?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共40頁(yè)四、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 1、肺功能監(jiān)測(cè)：肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對(duì)于FEV1正常預(yù)計(jì)值70%的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性，對(duì)于FEV1正常預(yù)計(jì)值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或

9、PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）20%均有助于確診哮喘?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共40頁(yè) 2、過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息的兒童，尤其無(wú)法配合進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性lgE測(cè)定，以了解患者的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共40頁(yè) 3、氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮（F

10、eNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)。雖然目前尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)這些無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，氮這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共40頁(yè)【分期與分級(jí)】 一、分期 哮喘可分為三期：急性發(fā)作期（acute exacerbation）、慢性持續(xù)期（chronic persistent）和臨床緩解期（clinical remission）。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度的出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體

11、征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共40頁(yè)二、分級(jí) 哮喘的分級(jí)包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)、哮喘控制水平分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。 1、病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)（表1）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共40頁(yè) 2、控制水平的分級(jí)：哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制（表2）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共40頁(yè)3、哮

12、喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)見(jiàn)表3?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共40頁(yè) 表表1兒童哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)兒童哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)重嚴(yán)程度重嚴(yán)程度 日間癥狀日間癥狀 夜間癥狀夜間癥狀 應(yīng)急緩解應(yīng)急緩解 活動(dòng)受限活動(dòng)受限 肺功能肺功能 急性發(fā)作急性發(fā)作 /憋醒憋醒 藥的使用藥的使用 （5歲者適用）歲者適用） （需使用全身激素治療）（需使用全身激素治療）5歲間歇

13、狀態(tài) 2d/周，發(fā)作 無(wú) 2d/周 無(wú) 0-1次/年（第1級(jí)) 間歇無(wú)癥狀輕度持續(xù) 2d/周，但非 1-2次/月 2d/周，但非 輕度受限 6個(gè)月內(nèi) 2 次，根（第2級(jí)） 每日有癥狀 每天使用 據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重中度持續(xù) 度確定分級(jí)（第3級(jí)） 每天有癥狀 3-4次/月 每天使用 部分受限重度持續(xù)（第4級(jí)） 每天持續(xù)有癥狀 1次/周 每天多次使用 嚴(yán)重受限 5歲間歇狀態(tài) 2d/周，發(fā)作 2次/月 2d/周 無(wú) FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì)值的80% 0-1次/年（第1級(jí)） 間歇無(wú)癥狀 PEF或FEV1變異率20% 輕度持續(xù) 2d/周，但非 3-4次/月 2d/周，但非 輕度 FEV1或PEF 正常

14、預(yù)計(jì)值的80% 2次/（第2級(jí)） 每日有癥狀 每天使用 受限 PEF或FEV1變異率20%30% 年，根據(jù)中度持續(xù) 1次/周，但 FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì)值的60% 發(fā)作的頻（第3級(jí)） 每天有癥狀 非每晚有癥狀 每天使用 部分受限 79%， PEF或FEV1變異率 30% 率和嚴(yán)重 度確定分重度持續(xù) 每天持續(xù) 經(jīng)常出現(xiàn)，通常 每天多次 FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì)值的60% 級(jí)（第4級(jí)） 有癥狀 每晚均有癥狀 使用 嚴(yán)重受限 PEF或FEV1變異率 30% 注：評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；任何級(jí)

15、別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共40頁(yè) 表表2兒童哮喘控制水平分級(jí)兒童哮喘控制水平分級(jí)控制 日間 夜間 應(yīng)急緩 活動(dòng) 肺功能 定級(jí) 急性發(fā)作（需 癥狀 解藥的 （ 5歲 使用全身激程度 癥狀 /憋醒 使用 受限 者適用） 標(biāo)準(zhǔn) 治療） 無(wú)(或 無(wú)（或 正常預(yù) 滿(mǎn)足前述控制 2d/ 無(wú) 2d/ 無(wú) 計(jì)值或本 0-1次/年 周) 周） 人最佳值 的80% 所有條件部分 2d/周 正常預(yù) 在任何 1 或2d/ 有 2次/ 有 計(jì)值或本 周內(nèi)出現(xiàn) 2-3次/年 周但多 周 人最佳值 前述 1項(xiàng)控制 次出現(xiàn) 的80% 特征 在任何1周 未 內(nèi)出現(xiàn)3 3次/年

16、控制 項(xiàng)“部分控 制”中的特征 注：評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共40頁(yè) 表表3哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí) 臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重度 氣短 走路時(shí) 說(shuō)話(huà)時(shí) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 前弓位 講話(huà)方式 能成句 成短句 說(shuō)單字 難以說(shuō)話(huà) 精神意識(shí) 可有焦慮、煩躁 常焦慮、煩躁 常焦慮、煩躁 嗜睡，意識(shí)模糊 呼吸頻率 輕度增加 增加 明顯增加 減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活 動(dòng)及三凹征 常無(wú) 可有 通常有 胸腹反?；顒?dòng) 哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮，彌漫

17、 響亮、彌漫、雙相 減弱乃至消失 脈率 略增加 增加 明顯增加 減慢或不規(guī)則奇脈（kPa） 不存在 1.33 可有1.33 通常有2.67 不存在（提示 3.33 5.33 呼吸肌疲勞）使用速效B2受體 激動(dòng)劑后PEF占正 80 6080 60或治療效應(yīng) 33常預(yù)計(jì)值或本人最 維持2h 佳值的百分?jǐn)?shù)（%） PaO2(吸空氣)kPa 正常 8 8，可能有紫紺 呼吸衰竭PaCO2(kPa) 6 6 6，短時(shí)內(nèi)明顯上升 呼吸衰竭SaO2(吸空氣) 0.95 0.920.95 0.900.92 0.90現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共40頁(yè)注；正常兒童清醒時(shí) 呼吸頻率上限： 2個(gè)月， 60次/min； 12

18、個(gè)月， 50次/min； 5歲， 40次/min； 8歲， 30次/min； （2）正常兒童脈率上限： 212月， 160次/min； 2歲， 120次/min； 8歲， 110次/min。 （3）小齡兒童較年長(zhǎng)兒及成人更易發(fā)生高碳酸血癥； （4）判斷急性發(fā)作嚴(yán)重度時(shí)，只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度 的指標(biāo)，就可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共40頁(yè) 【治療】 一、治療的目標(biāo)一、治療的目標(biāo)（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；（3）使肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)

19、，共40頁(yè) 二、防治原則二、防治原則 哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：（1）急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；（2）慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注意藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療和哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共40頁(yè) 三、長(zhǎng)期治療方案三、長(zhǎng)期治療方案 根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案。 長(zhǎng)期治療方

20、案分為5級(jí)，從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。 對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)（表1），選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共40頁(yè) 在各級(jí)治療中，每1-3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共40頁(yè) 在

21、兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1d內(nèi)不應(yīng)超過(guò)3-4次。亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共40頁(yè) 1、5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案（圖）；我國(guó)地域廣，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很布平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時(shí)考慮地區(qū)、經(jīng)濟(jì)的差異。必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)該將吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA)作為單藥治療，只能

22、在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）時(shí)作為聯(lián)合治療使用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共40頁(yè) 2、5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案（圖2）：對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對(duì)于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級(jí)）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共40頁(yè) 口服緩釋茶堿在5歲以下兒童哮喘長(zhǎng)期治療中具有一定療效，臨床不應(yīng)完全摒棄該藥物的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應(yīng)卻更顯著。LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)

23、行充分的研究?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共40頁(yè) 四、四、 急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療 主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見(jiàn)圖3?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共40頁(yè) 五、臨床緩解期的處理五、臨床緩解期的處理 為了鞏固治療，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。 1、鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。 2、注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。 3、病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十

24、二頁(yè)，共40頁(yè) 4、控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50%。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共40頁(yè) 5、根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，

25、包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。 6、并存疾病治療：70%80%哮喘兒童同時(shí)患有過(guò)敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共40頁(yè) 降級(jí) 治療級(jí)別 升級(jí) 第1級(jí) 第2級(jí) 第3級(jí) 第4級(jí) 第5級(jí) 治療方案 哮喘防治非藥物干預(yù) 教育、環(huán) 哮喘防治教育、環(huán)境控制 境控制 按需使用 按需使用速效2受體激動(dòng)劑應(yīng)急藥物 速效2受 體激動(dòng)劑 選用下列一 選用下列一種 選用下列一種 種： 中高劑量ICS 中高劑量ICS/LABA 一 般 選用下列 低劑量ICS 加LABA 加LTRA和(或)緩釋控制藥物

26、不 需 要 一種： 加吸入型長(zhǎng) 中高劑量ICS 茶堿加口服最小劑 低劑量吸 效2受體激 加LTRA或緩 量的糖皮質(zhì)激素 入糖皮質(zhì) 動(dòng)劑(LABA) 釋茶堿 中高劑量ICS/LABA 激素ICS； 中高劑量 中高劑量ICS/ 加LTRA和(或)緩釋 白三烯受 ICS LABA加LTRA 茶堿，12歲可加抗 體抗劑（ 低劑量ICS 或緩釋茶堿 lgE治療 LTRA) 加LTRA 圖圖1 5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共40頁(yè) 降級(jí) 治療級(jí)別 升級(jí) 第1級(jí) 第2級(jí) 第3級(jí) 第4級(jí) 第5級(jí) 治療方案 哮喘防治非藥物干預(yù) 教育、環(huán) 哮喘防治教育、環(huán)境控制 境控

27、制 按需使用 按需使用速效2受體激動(dòng)劑應(yīng)急藥物 速效2受 體激動(dòng)劑 選用下列一 選用下列一種 選用下列一種 種： 中高劑量ICS 高劑量ICS加LTRA 一 般 選用下列 中等劑量ICS 加LTRA 與口服最小劑量的控制藥物 不 需 要 一種： 中高劑量ICS 糖皮質(zhì)激素 低劑量 低劑量ICS加 加緩釋茶堿 ICS; LTRA 高劑量ICS聯(lián)合 中高劑量ICS/ LABA與口服最小 LTRA LABA加LTRA 劑量的糖皮質(zhì)激素 或緩釋茶堿 圖圖2 5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共40頁(yè) 初始評(píng)估初始評(píng)估 病史，體格與輔助檢查(聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)或

28、三凹征，心率、呼吸頻 率、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重患兒測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查 初始治療初始治療 1、吸氧使血氧飽和度0.95； 2、通常用霧化器吸入速效2受體激動(dòng)劑，1h內(nèi)每20分鐘1次，或用pMDI經(jīng)儲(chǔ)物罐吸入； 3、無(wú)即刻反應(yīng)， 或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素； 4、禁用鎮(zhèn)靜劑。 重新評(píng)估重新評(píng)估 體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其他必要檢查 中度發(fā)作中度發(fā)作 重度發(fā)作重度發(fā)作 PEF達(dá)預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%80% 病史、高位患兒 體格檢查：中度癥狀，輔助呼吸肌活動(dòng) 體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯，PEF 和三凹征 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%，在初始治療后無(wú)改善 治療治療 治療治療 1、氧療； 2、每1-4小時(shí)聯(lián)合霧化吸入 1、氧療； 2、聯(lián)合霧化吸入2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能 速效2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物； 3、 藥物； 3、全身性糖皮質(zhì)激素； 4、靜脈給茶堿類(lèi)藥 考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素； 4、在有改 物； 5、靜脈給硫酸鎂； 6、考慮靜脈使用2受體激 善的情況下，繼續(xù)治療1-3h。 動(dòng)劑。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共40頁(yè)接上頁(yè)接上頁(yè) 療效良好療效良好 1-2h內(nèi)治療不完善內(nèi)治療不完善 1h