心律失常講座

1、2021/8/121煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！ 心律失常分類心律失常分類 沖動形成異常沖動形成異常 竇性心律失常：竇速，竇緩，竇不齊，竇停竇性心律失常：竇速，竇緩，竇不齊，竇停 異位心律：被動性：逸博，逸博心律（房性，交界區(qū)性，室性）異位心律：被動性：逸博，逸博心律（房性，交界區(qū)性，室性） 主動性：早博主動性：早博 （房性，交界區(qū)性，室性）（房性，交界區(qū)性，室性） 陣發(fā)性心動過速（房性，交界區(qū)性，室性）陣發(fā)性心動過速（房性，交界區(qū)性，室性）, , 撲動和顫動（心房和心室）撲動和顫動（心房和心室） 沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異

2、常 生理性：干擾及房室分離生理性：干擾及房室分離 病理性：竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室阻滯，病理性：竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室阻滯， 室內(nèi)阻滯（左，右束支及左束支分支）室內(nèi)阻滯（左，右束支及左束支分支） 房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥心臟傳導(dǎo)組織自律性分級心臟傳導(dǎo)組織自律性分級1.停博停博 arrest2.逸博逸博 escape3.逸博心律和加速性逸博心律逸博心律和加速性逸博心律4.正常正常 normal5.心動過速心動過速 tachycardia6.撲動撲動 flutter7.顫動顫動 fibrilation 心律失常的發(fā)生機制心律失常的發(fā)生機制沖動形成異常沖動形成異

3、常 異常自律性異常自律性 abnormal automatic activity 觸發(fā)活動觸發(fā)活動 triggered activity 后除極后除極 afterdepolarization沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常 折返折返 reentrant activity Vaughan Williams心律失常的藥物分類心律失常的藥物分類IA 鈉通道阻滯劑（延長動作電位時程）鈉通道阻滯劑（延長動作電位時程） 奎尼丁奎尼丁, 普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺, 雙異丙比胺雙異丙比胺IB 鈉通道阻滯劑（縮短動作電位時程）鈉通道阻滯劑（縮短動作電位時程） 利多卡因利多卡因, 慢心律慢心律, 苯妥英鈉苯妥英鈉IC 鈉

4、通道阻滯劑（減慢傳導(dǎo)和輕微延長動作電位時程）鈉通道阻滯劑（減慢傳導(dǎo)和輕微延長動作電位時程） 心律平（普羅帕酮）心律平（普羅帕酮）, 莫雷西嗪莫雷西嗪, 恩卡尼恩卡尼II 受體阻滯劑受體阻滯劑: 心得安（普萘洛爾）心得安（普萘洛爾）III 阻斷鉀通道和延長復(fù)極阻斷鉀通道和延長復(fù)極 胺碘酮（可達(dá)?。┌返馔蛇_(dá)?。? 索他洛爾索他洛爾, 溴芐胺溴芐胺IV 鈣拮抗劑鈣拮抗劑: 異博定異博定 心律失常的非藥物治療心律失常的非藥物治療一一. 快速性心律失常的射頻消融技術(shù)快速性心律失常的射頻消融技術(shù) 室上速，房撲，陣發(fā)性房顫，部分室速室上速，房撲，陣發(fā)性房顫，部分室速 二二. 緩慢性心律失常的起搏治療緩慢

5、性心律失常的起搏治療(Pacing) 嚴(yán)重的緩慢性心律失常嚴(yán)重的緩慢性心律失常 起搏方式：起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 陣發(fā)性房顫，部分室速（陣發(fā)性房顫，部分室速（ICD） 三三. 外科手術(shù)治療（包括冷凍和激光）外科手術(shù)治療（包括冷凍和激光） 病灶切除病灶切除 異常通道切斷異常通道切斷 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome)直接證據(jù)直接證據(jù) 間接證據(jù)間接證據(jù)嚴(yán)重竇緩嚴(yán)重竇緩 房顫未用藥心室率慢房顫未用藥心室率慢竇停，竇房阻滯竇停，竇房阻滯 房顫發(fā)作前后有竇緩，房顫發(fā)作前后有竇緩，I0AVB合并房室阻滯合并房室阻滯 房室交界區(qū)逸博心律房室交界區(qū)逸

6、博心律慢慢-快綜合征快綜合征房性早博房性早博(atrial premature beat)房性早博未下傳房性早博未下傳房性早博伴差傳房性早博伴差傳代償間歇代償間歇 室上性心動過速分類室上性心動過速分類折返性折返性 自律性自律性 觸發(fā)激動觸發(fā)激動竇房折返性竇房折返性 自律性房速自律性房速 多源性房速多源性房速房室結(jié)折返性房室結(jié)折返性 非陣發(fā)性房室非陣發(fā)性房室心房折返性心房折返性 交界性心動過速交界性心動過速房室折返性房室折返性病例病例240歲，女性，教師。歲，女性，教師。10余年來無誘因有時突然感覺心跳、余年來無誘因有時突然感覺心跳、心慌，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，有時自行緩解或經(jīng)壓迫眼球后心慌，持續(xù)數(shù)

7、秒或數(shù)分鐘，有時自行緩解或經(jīng)壓迫眼球后緩解。近半個月發(fā)作較頻繁，持續(xù)時間較前延長。查體：緩解。近半個月發(fā)作較頻繁，持續(xù)時間較前延長。查體：P 72次次/分，分，BP110/70mmHg,不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無怒張，雙肺正常，心界不大，心率無怒張，雙肺正常，心界不大，心率72次次/分，律正，無雜音，分，律正，無雜音，腹部正常。腹部正常。ECG示：示： 心臟超聲：正常。其他生化檢查正常。心臟超聲：正常。其他生化檢查正常。圍繞該病例，思考下列問題：圍繞該病例，思考下列問題：該患印象診斷（心電圖）？診斷依據(jù)？該患印象診斷（心電圖）？診斷依據(jù)？急性發(fā)作時的治療可選用哪些方法？

8、急性發(fā)作時的治療可選用哪些方法？為了明確診斷可做哪項檢查？為了明確診斷可做哪項檢查？ 為了徹底根治可選用哪種手術(shù)？為了徹底根治可選用哪種手術(shù)？ PSVT治療治療（迷走神經(jīng)刺激法）（迷走神經(jīng)刺激法） 1. 壓迫眼球壓迫眼球2.頸動脈竇按摩頸動脈竇按摩3.Valsalva動作動作4.誘發(fā)惡心反射誘發(fā)惡心反射5.面浸涼水盆面浸涼水盆6.升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用2021/8/12129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-202022-3-20Sunday, March 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-202022-3-202022-3-203/20/2

9、022 3:59:02 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-202022-3-202022-3-20Mar-2220-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-202022-3-202022-3-20Sunday, March 20, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-203/20/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月20日星期日2022-3-202022-3-202022-3-2015、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-202022-3-20202

10、2-3-203/20/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-202022-3-20March 20, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-20 PSVT治療治療 （藥物終止法）（藥物終止法）1.腺苷：腺苷：6-12mg iv2.異博定：異博定：5-10 12mg iv（禁用于禁用于CHF，低血壓及寬低血壓及寬QRS心動過速）心動過速）3.洋地黃：西地蘭洋地黃：西地蘭 0.2-0.4mg iv（首選首選CHF,禁用于預(yù)激綜合征）禁用于預(yù)激綜合征）4.受體受體阻斷劑：阻斷劑：5.IA，IC和和II

11、I類藥類藥 病例病例1165歲，男性，工人。近一年來有時感覺心悸、胸悶、無胸痛、歲，男性，工人。近一年來有時感覺心悸、胸悶、無胸痛、食欲好，易發(fā)怒，去醫(yī)院就診，心電圖有時為正常，有時為食欲好，易發(fā)怒，去醫(yī)院就診，心電圖有時為正常，有時為查體：查體：P38次次/分，分，Bp130/80mmHg，不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無努張，甲狀腺不大，雙肺正常，心界不大，心率脈無努張，甲狀腺不大，雙肺正常，心界不大，心率38次次/分，分，律不齊，心音強弱不等，心臟無雜音，腹部正常，雙下肢無律不齊，心音強弱不等，心臟無雜音，腹部正常，雙下肢無浮腫。既往：健康。圍繞該病例，思考下列問題：浮腫

12、。既往：健康。圍繞該病例，思考下列問題： 該患印象診斷是什么（心電圖）？診斷依據(jù)？該患印象診斷是什么（心電圖）？診斷依據(jù)？ 還需做哪些檢查以明確診斷？每項檢查意義？還需做哪些檢查以明確診斷？每項檢查意義？ 該患最可能的病因診斷？該患最可能的病因診斷？ 該患治療目標(biāo)是什么？該患治療目標(biāo)是什么？ 該患最近該患最近1-2天，有時發(fā)作伴心室率天，有時發(fā)作伴心室率140-160次次/分，應(yīng)選用分，應(yīng)選用 什么藥物？什么藥物？ 心房撲動的治療心房撲動的治療1.最有效終止法：直流同步電復(fù)律最有效終止法：直流同步電復(fù)律2.超速抑制：電擊無效或洋地黃中毒超速抑制：電擊無效或洋地黃中毒3.減慢心率：鈣拮抗劑減慢心

13、率：鈣拮抗劑 受體阻斷劑受體阻斷劑 洋地黃洋地黃4.轉(zhuǎn)律：轉(zhuǎn)律：IA，IC：先合用減慢心率的藥物先合用減慢心率的藥物 III：用于用于CHF，冠心病冠心病心房纖顫心房纖顫陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫孤立性房顫孤立性房顫急性房顫急性房顫慢性房顫慢性房顫 急性房顫的治療急性房顫的治療 （控制心室率）（控制心室率）1.可用洋地黃，可用洋地黃， 受體受體阻斷劑，鈣拮抗劑阻斷劑，鈣拮抗劑2.合并合并CHF，低血壓：低血壓：3.合并預(yù)激：合并預(yù)激： 急性房顫的治療急性房顫的治療 （轉(zhuǎn)律）（轉(zhuǎn)律）1.電復(fù)律：用于急性房顫，合并電復(fù)律：用于急性房顫，合并CHF，低血壓低血壓2.藥物轉(zhuǎn)律：藥物轉(zhuǎn)律：

14、IA：可誘發(fā)暈厥，少用可誘發(fā)暈厥，少用 IC：可加重室性心律失常可加重室性心律失常 III：較安全較安全有關(guān)室性早博的一些概念有關(guān)室性早博的一些概念聯(lián)律間期（配對間期）聯(lián)律間期（配對間期）間位室早間位室早二聯(lián)律二聯(lián)律三聯(lián)律三聯(lián)律成對室早成對室早短陣室速短陣室速單形室早單形室早多形室早多形室早多源室早多源室早室性并行心律室性并行心律R on T 現(xiàn)象現(xiàn)象危險性室早危險性室早 (risk VPB)AMI時出現(xiàn)下列室早：時出現(xiàn)下列室早：1.頻發(fā)性：頻發(fā)性：5次次/分分2.多源性多源性3.成對或連發(fā)成對或連發(fā)4.R on T 病例病例3355歲，男性，個體經(jīng)營者。近歲，男性，個體經(jīng)營者。近2-3個月來

15、經(jīng)常心前區(qū)疼痛。個月來經(jīng)常心前區(qū)疼痛。心電圖示：前壁、下壁心電圖示：前壁、下壁ST段下移，段下移，T 波倒置。以冠心病、波倒置。以冠心病、心絞痛收入院。入院治療中，因情緒波動突然感覺心慌、心絞痛收入院。入院治療中，因情緒波動突然感覺心慌、氣短、心前區(qū)疼痛，立即做心電圖示氣短、心前區(qū)疼痛，立即做心電圖示查體：查體：P108次次/分，分，BP170/95mmHg，口唇略發(fā)紺，呼吸口唇略發(fā)紺，呼吸略促，雙肺正常，心界不大，心尖部聞及略促，雙肺正常，心界不大，心尖部聞及收縮期雜音，收縮期雜音，心率心率108次次/分，節(jié)律不齊。分，節(jié)律不齊。圍繞該病例，思考以下問題：圍繞該病例，思考以下問題：除原診斷外

16、，現(xiàn)心電圖診斷是什么？除原診斷外，現(xiàn)心電圖診斷是什么？診斷依據(jù)？診斷依據(jù)？心電圖出現(xiàn)該情況說明什么？心電圖出現(xiàn)該情況說明什么？終止其發(fā)作的首選方法是什么？終止其發(fā)作的首選方法是什么？如發(fā)生低血壓、休克應(yīng)立即采用什么措施？如發(fā)生低血壓、休克應(yīng)立即采用什么措施？室性心動過速室性心動過速室性融合波室性融合波心室奪獲心室奪獲房室分離房室分離室性心動過速分類室性心動過速分類持續(xù)性室速：持續(xù)性室速：30秒秒單形性室速單形性室速多形性室速（包括尖端扭轉(zhuǎn)室速）多形性室速（包括尖端扭轉(zhuǎn)室速）雙向性室速雙向性室速 室速的治療原則室速的治療原則1. 除除受體受體阻斷劑，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常阻斷劑，乙胺碘呋酮

17、外，其他抗心律失常 藥能否降抵藥能否降抵SD未確定，且均有致心律失常作用未確定，且均有致心律失常作用2. 無心臟病的非持續(xù)性無心臟病的非持續(xù)性VT，無癥狀和暈厥，不治療無癥狀和暈厥，不治療3. 持續(xù)性持續(xù)性VT，無論有無心臟病，均應(yīng)治療無論有無心臟病，均應(yīng)治療4. 有心臟病的非持續(xù)性有心臟病的非持續(xù)性VT，應(yīng)治療應(yīng)治療 終止室速發(fā)作終止室速發(fā)作1. 無血流動力學(xué)障礙，可給無血流動力學(xué)障礙，可給I.v. lidocaine, procainamide，quinidine, sotalol, propafenone2. 無效時可用無效時可用 amiodarone I.v.或直流同步電復(fù)律或直流同步

18、電復(fù)律3. 洋地黃中毒，不宜用洋地黃中毒，不宜用直流同步電復(fù)律，藥物治療直流同步電復(fù)律，藥物治療4. 如有低血壓，休克，如有低血壓，休克，CHF，心絞痛，或腦供血不足心絞痛，或腦供血不足 應(yīng)迅速應(yīng)用應(yīng)迅速應(yīng)用直流同步電復(fù)律直流同步電復(fù)律5. 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性VT，病情穩(wěn)定，可用超速起博終止病情穩(wěn)定，可用超速起博終止 預(yù)防室速復(fù)發(fā)預(yù)防室速復(fù)發(fā)1. 治療誘因和病因治療誘因和病因2. 藥物藥物 IA，IB，IC， II， III類藥均有效類藥均有效3. Verapamil對維拉帕米敏感性對維拉帕米敏感性VT 有效有效4. 心臟起博器心臟起博器 ICD5. 射頻消融射頻消融6.外科手術(shù)外科手術(shù) 加速性心室

19、自主節(jié)律（緩慢性加速性心室自主節(jié)律（緩慢性V）1. 病因：病因：再灌注，心臟手術(shù)，心肌病，風(fēng)再灌注，心臟手術(shù)，心肌病，風(fēng)濕熱，洋地黃中毒濕熱，洋地黃中毒2. 發(fā)作短暫，無癥狀不必治療發(fā)作短暫，無癥狀不必治療3. 下列情況需治療：下列情況需治療：A 血流動力學(xué)障礙血流動力學(xué)障礙B 存在另一種類型的存在另一種類型的C 的第一博動發(fā)生的第一博動發(fā)生 R on T D HR快引起癥狀者快引起癥狀者發(fā)生室顫發(fā)生室顫.治療同治療同VT，還可應(yīng)用還可應(yīng)用atropine或心房起博或心房起博 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsades de pointes） 病因病因先天性先天性Q-T間期延長綜合征間期

20、延長綜合征電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鎂，低鈣等）電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鎂，低鈣等）藥物（藥物（IA,IC類類藥，吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥等）藥，吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥等）顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變心動過緩（特別是合并心動過緩（特別是合并 III 0AVB) 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsades de pointes） 治療治療1. 治療誘因和病因治療誘因和病因2. 立即立即I.v. 硫酸鎂，硫酸鎂，還可應(yīng)用還可應(yīng)用 IB類藥物類藥物3. 可試用可試用atropine, isoproterenol4.不可應(yīng)用不可應(yīng)用 IA,IC,III類藥物，可致類藥物，可致Q-T間期延長間期延長5.先天性先天性Q-T

21、間期延長間期延長， 可用可用受體受體阻斷劑阻斷劑或心臟起博器或心臟起博器6.藥物無效，行頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)藥物無效，行頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)心室撲動和顫動心室撲動和顫動伴伴AMI的心室顫動，叫原發(fā)性室顫，預(yù)后佳。的心室顫動，叫原發(fā)性室顫，預(yù)后佳。繼發(fā)性室顫，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率繼發(fā)性室顫，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率20-30%，預(yù)后差，預(yù)后差治療：直流非同步電復(fù)律，能量治療：直流非同步電復(fù)律，能量200-300W 病例病例4男，男，50歲。近歲。近1年來每于勞累后即出現(xiàn)胸骨后疼痛，經(jīng)休息年來每于勞累后即出現(xiàn)胸骨后疼痛，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后可緩解，未系統(tǒng)治療?；蚝跛岣视秃罂删徑?，未系統(tǒng)治療。1小時前又出現(xiàn)胸小時前又

22、出現(xiàn)胸骨后疼痛，含服硝酸甘油后不緩解，并伴有惡心、嘔吐、骨后疼痛，含服硝酸甘油后不緩解，并伴有惡心、嘔吐、大汗、暈厥大汗、暈厥1次（約次（約5分鐘左右）進(jìn)一步診治而入院。分鐘左右）進(jìn)一步診治而入院。心電圖如下（圖心電圖如下（圖1，圖，圖2）思考以下問題：思考以下問題：除原發(fā)病外，現(xiàn)心電圖診斷是什么？除原發(fā)病外，現(xiàn)心電圖診斷是什么？診斷依據(jù)？診斷依據(jù)？暈厥提示出現(xiàn)了什么綜合征？暈厥提示出現(xiàn)了什么綜合征？可用什么藥物治療？可用什么藥物治療？ 如藥物治療無效果可采用什么措施？如藥物治療無效果可采用什么措施？ 房室傳導(dǎo)阻滯分類房室傳導(dǎo)阻滯分類(atriol-ventricular block)I0 A

23、VBII0AVB II0I AVB(type Mobitz I，wenckbach syndrome) II0II AVB(type Mobitz II)III0 AVB AVB 病因病因1.正常人：可有正常人：可有 I0AVB， II0 I AVB2.冠心?。ü谛牟。ˋMI，冠脈痙攣），高心病，心肌病，冠脈痙攣），高心病，心肌病， 先心病，瓣膜病（鈣化性主動脈瓣狹窄）先心病，瓣膜?。ㄢ}化性主動脈瓣狹窄）3.心臟炎（心肌炎，心內(nèi)膜炎）心臟炎（心肌炎，心內(nèi)膜炎）4.心臟手術(shù)心臟手術(shù)5.心臟腫瘤心臟腫瘤6.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂7.Lyme病，病， Chagas病等寄生蟲病病等寄生蟲病8.Lev病病

24、, Lenegre病等傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病病等傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病9.粘液性水腫粘液性水腫10.藥物中毒藥物中毒 I0AVB ECG P-R0.2s：QRS0.12：阻滯部位可在房室結(jié)和阻滯部位可在房室結(jié)和His束束， 少數(shù)在心房內(nèi)少數(shù)在心房內(nèi) II0AVB I 型型P-R逐漸延長，直至逐漸延長，直至P波脫落，波脫落，R-R逐漸縮短逐漸縮短QRS0.12：阻滯部位可在房室結(jié)和阻滯部位可在房室結(jié)和His束束， II0AVB I I型型P-R恒定，間斷出現(xiàn)恒定，間斷出現(xiàn)P波脫落波脫落QRS0.12：阻滯部位在阻滯部位在His束束Atropine可改善可改善，頸動脈按摩可加重，頸動脈按摩可加重His束內(nèi)阻滯

25、束內(nèi)阻滯Atropine可可加重，頸動脈按摩可加重，頸動脈按摩可改善改善房室結(jié)內(nèi)阻滯房室結(jié)內(nèi)阻滯 III0AVB P-P等，等，R-R等，等，P-R不等，房室完全分離不等，房室完全分離P波頻率大于波頻率大于R波頻率波頻率心房沖動可為竇律或異位房律心房沖動可為竇律或異位房律心室起博點位于阻滯部位下方：心室起博點位于阻滯部位下方：阻滯部位在阻滯部位在His束及附近，室率束及附近，室率40-60次次/分，分， QRS正常，心律恒定正常，心律恒定阻滯部位在室內(nèi)，阻滯部位在室內(nèi)，室率室率40次次/分，分， QRS寬大寬大 心律不恒定心律不恒定 AVB治療治療1. 病因治療病因治療2. I0AVB，II0 I型型AVB號號HR不慢不必治療不慢不必治療3. HR慢，可用慢，可用atropine, isoproterenol atropine 用于阻滯位于房室結(jié)用于阻滯位于房室結(jié) isoproterenol用于任何部位阻滯，用于任何部位阻滯，AMI慎用慎用4.臨時或永久性起博器臨時或永久性起博器9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.2022.3.20Sunday, March 20, 202210、低頭要有