腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)麻醉管理比較

1、腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)麻醉管理比較夏氫1 陳偉1* 通訊作者 李衛(wèi)1 蔣嵐杉2 崔馳2（1綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，2綿陽市中心醫(yī)院血管外科，四川綿陽 621000）【摘要】 目的 探討腎下型腹主動脈瘤行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開腹人工血管置換術(shù)的麻醉管理特點(diǎn)。方法 對我院23例腎下型腹主動脈瘤患者采用腔內(nèi)隔絕術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的麻醉管理進(jìn)行回顧性分析。比較兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)中嚴(yán)重低血壓次數(shù) 、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 腔內(nèi)組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于開腹組（P0.01），術(shù)中出血量及輸血量明

2、顯少于開腹組（P0.01），術(shù)中嚴(yán)重低血壓次數(shù)及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的例數(shù)少于開腹組（P0.01）。結(jié)論 兩類手術(shù)方式麻醉管理各有其特點(diǎn)，保持麻醉平穩(wěn)和血流動力學(xué)穩(wěn)定是麻醉管理重點(diǎn)及保障患者圍術(shù)期安全的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】腹主動脈瘤；麻醉管理；介入治療 【中圖分類號】 R614.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 AAnesthesia for endovascular stent-graft implantation or artificial vessel replacement in abdominal aortic aneurysm. XIA Qing, CHEN Wei, LI Wei, et al. Dep

3、artment of Anesthesiology, Mianyang Center Hospital, Mianyang, Sichuan 621000, ChinaAbstract Objective To approach the anesthetic management of abdominal aortic aneurysm by endovascular stent-graft implantation or artificial vessel replacement. MethodsTwenty-three anesthesia cases of abdominal aorti

4、c aneurysm were investigated by retrospective analysis, undergone endovascular stent-graft implantation or artificial vessel replacement. The anesthesia time, operation time, bleeding capacity, blood-transfusion capacity, serious hypotension frequency, residence time in ICU, length of stay after ope

5、ration and critical complication in two groups were observed and compared. Results The anesthesia time, operation time, residence time in ICU and length of stay after operation in endovascular stent-graft implantation group were markedly shorter than that in artificial vessel replacement group (P0.0

6、5). The bleeding capacity and blood-transfusion capacity were less in the former (P0.05). The serious hypotension and critical complication happened more in the latter (P0.05p0.05p0.05p0.05p0.05p0.05p0.051.2麻醉方法 術(shù)前30 min靜脈注射咪唑安定0.05 mg.kg-1、鹽酸戊乙奎醚0.02 mg.kg-1。入室后面罩吸氧，監(jiān)測心電圖(ECG)、有創(chuàng)血壓(IBP)、脈搏血氧飽和度 (Sp

7、O2)、呼吸頻率(R)、體溫及尿量。開放1條外周靜脈通路，右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管（F7），一通道用于快速輸液并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，另一通道作為血管活性藥的給藥途徑。根據(jù)患者情況及手術(shù)方式選擇具體麻醉方法，腔內(nèi)組有2例選擇硬膜外麻醉，取T1112間隙行硬膜外穿刺，麻醉用藥為2利多卡因。其余患者均選擇靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)用藥為丙泊酚12 mg.kg-1、芬太尼24ug.kg-1、琥珀膽堿1.5 mg.kg-1或阿曲庫胺0.5mg.kg-1，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，麻醉維持以靜脈泵注丙泊酚35mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼12ug.kg-1.min-1，吸入13%異氟

8、醚或0.52%七氟烷，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.20.5mg.kg-1。1.3 麻醉管理 腔內(nèi)組，將麻醉維持在一定深度的基礎(chǔ)上，手術(shù)開始即持續(xù)泵入硝酸甘油0.20.5ug.kg-1.min-1調(diào)整血壓，將其維持于100110/6070mmHg水平。血管造影時(shí)要注意造影劑對血壓的影響，同時(shí)要求暫停呼吸數(shù)秒鐘。在血管支架釋放前開始降壓，當(dāng)血壓控制在7585/4555mmHg。支架釋放后，球囊在支架兩端進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，血壓有不同程度的上升，需要加大硝酸甘油的用量，將血壓維持在90/60mmHg左右。待手術(shù)者確認(rèn)支架釋放妥當(dāng)，將血壓恢復(fù)正常水平。開腹組，腹主動脈阻斷前靜脈泵注硝普鈉0.55ug.kg-1.m

9、in-1或硝酸甘油0.20.5ug.kg-1.min-1，使血壓控制90110/5070mmHg水平，直至腹主動脈開放前數(shù)分鐘。腹主動脈開放前，預(yù)先快速補(bǔ)充血容量及適量的NaHCO3，緩慢分步松鉗；如遇嚴(yán)重低血壓，可先部分松鉗，待血壓平穩(wěn)后再全部開放。其間配合使用多巴胺15ug.kg-1.min-1靜脈泵注，艾司洛爾0.51.0 mg.kg-1靜脈注射，控制HR6090次/分；必要時(shí)靜脈,注射去甲腎上腺素2550ug，將血壓維持在較理想水平。術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓、血?dú)?、電解質(zhì)和凝血功能等，及時(shí)糾正血容量、內(nèi)環(huán)境及凝血功能。據(jù)病情準(zhǔn)備或使用自體血液回收機(jī)進(jìn)行血液回收及自體洗滌紅細(xì)胞輸注。1.4 分

10、析項(xiàng)目 分析兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)中嚴(yán)重低血壓（MAP5min）次數(shù) 、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥（心肌缺血、脊髓缺血、腦血管意外胃腸功能紊亂及凝血功能障礙）情況。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，以P0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果 腔內(nèi)組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于開腹組（P0.01），術(shù)中出血量及輸血量明顯少于開腹組（P0.01），術(shù)中嚴(yán)重低血壓次數(shù)及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的例數(shù)少于開腹組（P0.01）。表2 分析數(shù)據(jù) 腔內(nèi)組開腹組P值麻醉時(shí)間(

11、h)手術(shù)時(shí)間(h)出血量(m1)輸血量(ml)ICU 停留時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)中嚴(yán)重低血壓(次)嚴(yán)重并發(fā)癥(例)3.450.673.190.51351.21102.37423.61146.5811.231.9110.091.31126.411.495.721.673496.132336.042547.57716.5916.634.1214.872.00716P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01P0.013 討論覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是近年來發(fā)展非常迅速的新型治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、技術(shù)操作可行等優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛地應(yīng)用于治療主動脈瘤患者1。從兩組患者

12、的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果來看，采用腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，循環(huán)更穩(wěn)定，恢復(fù)更快，且發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病例更少，說明腔內(nèi)修復(fù)術(shù)較開腹手術(shù)更有優(yōu)勢，麻醉管理更容易維持平穩(wěn)。但是腔內(nèi)隔絕術(shù)并不能完全替代開腹手術(shù)，一些腹主動脈瘤患者尚不能通過腔內(nèi)修復(fù)術(shù)得到治療，因此掌握兩類手術(shù)的麻醉特點(diǎn)對保障患者圍術(shù)期安全非常重要。對全身情況較好、估計(jì)手術(shù)難度較小的腹主動脈瘤腔內(nèi)手術(shù)可考慮選擇椎管內(nèi)阻滯麻醉，其他情況選擇全身麻醉較妥。對術(shù)中突然大量失血的防范措施和放置支架時(shí)控制性低血壓是腔內(nèi)手術(shù)麻醉管理的核心2。為預(yù)防術(shù)中突然大量出血，除加強(qiáng)監(jiān)測外，同時(shí)準(zhǔn)備好快速補(bǔ)液通路非常重要。在支架釋放瞬間，血壓

13、應(yīng)控制較低，SBP低于80mmHg，MAP低于5060 mmHg，選擇硝酸甘油或硝普鈉均可，其間務(wù)必維持一定的麻醉深度，防止麻醉過淺。支架植入前需進(jìn)行必要抗凝，可靜脈注射肝素0.61.0 mg.kg-1，術(shù)中不需測激活的全血凝固時(shí)間，術(shù)畢亦不必中和肝素。在血管造影時(shí)短暫關(guān)閉呼吸機(jī)，可減少偽影的產(chǎn)生，提高標(biāo)記和測量的準(zhǔn)確性。腔內(nèi)手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，患者有快速高質(zhì)量恢復(fù)的基礎(chǔ)，丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷是實(shí)現(xiàn)患者快速蘇醒的理想藥物選擇3。同時(shí)尚需注意導(dǎo)管室內(nèi)麻醉管理特點(diǎn)，介入手術(shù)臺據(jù)手術(shù)步驟需隨時(shí)調(diào)整位置，避免各種管道、導(dǎo)線及電源脫落，保證患者安全。對開腹主動脈瘤手術(shù)最好選擇全身麻醉，常規(guī)氣管內(nèi)插管控制

14、通氣。術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群头€(wěn)定的血流動力學(xué)是保障手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。在進(jìn)行氣管內(nèi)插管等強(qiáng)刺激操作時(shí)，應(yīng)避免麻醉過淺，將患者血壓波動降至最低程度，必要時(shí)靜脈泵注硝酸甘油或硝普鈉，心率過快時(shí)使用艾司洛爾。開腹手術(shù)切開動脈瘤體大出血，開放循環(huán)后“松鉗性休克”，均可引起血流動力學(xué)劇烈波動，并繼發(fā)一系列病理生理改變4。主動脈阻斷前控制循環(huán)血容量在較低水平，阻斷時(shí)加深麻醉，采用微量泵輸注硝酸甘油降低心臟負(fù)荷，使阻斷后血壓升高不超過20%。為減少術(shù)中失血，避免吻合口大量滲血和撕裂，需實(shí)施控制性降壓，同時(shí)術(shù)者應(yīng)在切開瘤體時(shí)積極縫堵小血管開口，松鉗時(shí)應(yīng)先快速補(bǔ)充血容量并糾酸，再緩慢松鉗，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、

15、中心靜脈壓變化，若能保持穩(wěn)定，方可完全松鉗。若血壓仍低，則可選用血管活性藥物多巴胺維持血壓的相對平穩(wěn)。此外，腎功能的保護(hù)亦十分重要，我們努力維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，給予甘露醇和速尿，這對保護(hù)腎臟功能十分有效5。主動脈阻斷期間，因主動脈阻斷以下部位缺血，蓄積大量酸性代謝產(chǎn)物，開放后大量酸性代謝產(chǎn)物入血，外周血管擴(kuò)張，可引起血壓驟降及心肌抑制等不良反應(yīng)。我們采用在主動脈開放前適度減淺麻醉，且靜脈注射地塞米松20mg，并根據(jù)血液pH值輸入碳酸氫鈉100200l，增加通氣排除過多的CO2。同時(shí)術(shù)中監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)和凝血功能等，及時(shí)調(diào)整內(nèi)環(huán)境、凝血功能紊亂?？傊?，腎下型腹主動脈瘤行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開腹人工血管置換術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，兩類手術(shù)方式麻醉管理各有其特點(diǎn)，需進(jìn)行充分的麻醉前準(zhǔn)備與評估，術(shù)中熟悉手術(shù)步驟并與手術(shù)醫(yī)生密切配合，保持麻醉平穩(wěn)和血流動力學(xué)穩(wěn)定是麻醉管理重點(diǎn)及保障患者圍術(shù)期安全的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1禹紀(jì)紅,黃連軍,蔣世良,等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療高風(fēng)險(xiǎn)腹主動脈瘤J.介入放射學(xué)雜志,2010,19(4):287 2 蔣建渝.臨床麻醉學(xué)理論與實(shí)踐M.北京:清華大學(xué)出版社,2006:4133 羅中華,史宏偉,葛亞力,等.瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉用于胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(3):492-4934 Se