脾損傷脾保留手術(shù)操作建議指南

1、脾損傷脾保留手術(shù)操作建議指南脾臟因其獨(dú)特的解剖位置及組織特性,是臨床上最容易受到損傷的腹部臟器之一,約占整個(gè)腹部鈍性損傷的20% 46% ,病死率3% 23%;合并脾蒂或大血管損傷者,往往伴有全身多發(fā)傷,病死率可高達(dá)70%;另外在醫(yī)源性損傷中造成無辜的脾切除也較常見。臨床醫(yī)生在治療脾損傷時(shí) ,應(yīng)根據(jù)病因、病情嚴(yán)重程度和具體操作的可行性,制定治療方案 ,合理選擇術(shù)式。1脾損傷分類脾損傷基本可以分為外傷性、自發(fā)性和醫(yī)源性三大類。其中以外傷性脾損傷常見,約占 85% ,按病理解剖其分為中央型破裂(破在脾實(shí)質(zhì)深部) 、被膜下破裂 (破在脾實(shí)質(zhì)周邊部)和真性破裂 (破損累及實(shí)質(zhì)及被膜) 。根據(jù)病史、癥狀

2、、體征和輔助檢查多不難診斷。自發(fā)性脾破裂占全部脾破裂的3% 4%,一般是指無明顯外傷史而發(fā)生的突發(fā)性脾破裂,多發(fā)生在病理脾臟的基礎(chǔ)上 ;另外需要注意尚有極罕見的特殊情況下正常脾自發(fā)破裂。醫(yī)源性脾損傷更應(yīng)提起重視 ,防止無辜脾切除 ,一旦發(fā)生要積極爭(zhēng)取保留性手術(shù)。2脾損傷分級(jí)脾臟損傷的程度是選擇脾保留手術(shù)的病理學(xué)依據(jù),各國(guó)都有自己的分類標(biāo)準(zhǔn),也有一些將臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、 手術(shù)所見等因素加以綜合考慮的臨床分級(jí)方法。影響較大的有Schackford5 級(jí) ( 1981 年 ) 、Feliciano 5 級(jí)( 1985 年) 、Gall &Scheele 4 級(jí) ( 1986 年 ) 、U

3、ranus 5 級(jí)( 1990年) 、美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì) (AAST, 1994 年修訂版 ) 5 級(jí)和 Patcher 4 級(jí) (1998 年)等 ,各具特點(diǎn)。以下為比較有代表性的幾種分級(jí)方法。2. 1 5 級(jí)法 Schackford 等將脾破裂分為 5 級(jí) , Feliciano 等加以改良 ,并提出各種分級(jí)手術(shù)適應(yīng)證 :1 級(jí): 包膜撕裂或輕度的脾實(shí)質(zhì)裂傷縫合修補(bǔ)。2 級(jí): 包膜撕脫 縫合修補(bǔ)和局部應(yīng)用止血?jiǎng)? 級(jí): 嚴(yán)重脾實(shí)質(zhì)破裂或穿透性彈傷或刺傷縫合修補(bǔ)或脾切除。4 級(jí): 嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)星狀破裂或脾門損傷 部分脾切除或全脾切除。5 級(jí): 脾粉碎性或多發(fā)性損傷 脾切除。2. 24 型法Bu

4、ntain (1985) 應(yīng)用 CT顯像 ,將脾破裂分為4 型 : 1 型 :脾包膜局限性破裂或包膜下血腫 ,無明顯脾實(shí)質(zhì)損傷。 2 型 :脾包膜單處或多處破裂并伴有脾實(shí)質(zhì)(橫行或縱行 )破裂 ,但未傷及脾門或大血管 ,或有實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。 3型: 脾單發(fā)或多發(fā)性深部(縱行或橫行 )斷裂傷 ,傷及脾門及脾段主要血管。4 型 :脾臟完全破裂,斷裂或脾蒂離斷。蔣鑫彥(1988 年 )根據(jù)損傷程度將脾破裂分為 4 度 ,其分度標(biāo)準(zhǔn)基本和上述4 型相應(yīng)。2. 3 AAST脾創(chuàng)傷分級(jí)該分級(jí)較為詳細(xì) ,定為 5 級(jí)。級(jí) :靜止性包膜下血腫 < 10%表面積 ,包膜撕裂深達(dá)實(shí)質(zhì) <1cm,無腹腔出血

5、 ; 級(jí) : 靜止性包膜下血腫占10% 50%表面積 ,靜止性實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑 < 5cm,或包膜撕裂出血 ,實(shí)質(zhì)撕裂深 1 3cm,但未累及小梁血管 ;級(jí) :包膜下擴(kuò)張性或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫 ,出血性包膜下血腫或包膜下血腫> 50%表面積 ,實(shí)質(zhì)內(nèi)撕裂深達(dá) 3cm或累及小梁血管 ; 級(jí) :實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂有活動(dòng)性出血,撕裂累及段或脾門造成游離的無血管脾塊 > 25%總體積 ; 級(jí) :完全粉碎或脾撕脫,脾門撕裂全脾無血管。2. 4 Pachter (1998 年 )根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和CT檢查結(jié)果所制定的 5 級(jí)分型法與上述基本相同。2. 5 夏氏分級(jí)法夏穗生 (1996 年 )認(rèn)為脾外

6、傷分級(jí)的關(guān)鍵在于斷裂血管的識(shí)別。級(jí):損傷僅有脾包膜撕裂 ,可用各種凝固法或粘合法。 級(jí) :實(shí)質(zhì)撕裂 ,脾段或其下屬分支離斷,可用單純縫合或粘合法 (如國(guó)產(chǎn) ZT 膠 ) 。級(jí) :實(shí)質(zhì)撕裂 ,脾葉血管離斷 ,則施行部分脾切除 (規(guī)則或非規(guī)則 ) 。級(jí) :脾動(dòng)脈主干或全分葉動(dòng)脈離斷,則施行脾切除 ,但同時(shí)做脾組織薄片網(wǎng)膜內(nèi)移植,總體積不少于原脾1 /3,可望恢復(fù)脾功能。上述各種方法均在一定程度上揭示了脾損傷嚴(yán)重程度的區(qū)別,已被分別利用 ,可以作為參考。但考慮到我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況,為了適應(yīng)脾外科的發(fā)展 ,規(guī)范全國(guó)脾外傷臨床診斷和治療,有利于學(xué)術(shù)交流以及文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析,尤其是有利于臨床醫(yī)生術(shù)中迅速判

7、斷脾保留手術(shù)的可行性,建議采用統(tǒng)一的全國(guó)標(biāo)準(zhǔn),即全國(guó)脾臟外科會(huì)分級(jí)(2000 年 ,天津 ) 。2. 6推薦我國(guó)4 級(jí)法級(jí) :脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷,手術(shù)所見脾裂傷長(zhǎng)度 510 cm深,度 110 cm。級(jí) :脾裂傷總長(zhǎng)度 > 510 cm,深度 > 110 cm,但脾門未累及 ,或脾段血管受損。級(jí) :脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷 ,或脾葉血管受損。級(jí) : 脾廣泛破裂 ,或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。該分級(jí)特點(diǎn)是 : (1)簡(jiǎn)單易記 ,便于實(shí)際應(yīng)用。級(jí)損傷不涉及脾段以上血管 ;累及脾段以上血管者即為級(jí)以上 ;累及脾門者 ,或脾臟離斷者即為級(jí)以上。 (2)囊括了從被膜到實(shí)質(zhì)、

8、從分支到主干血管的所有損傷。 (3)損傷程度采用量化指標(biāo) ,可迅速判斷脾損傷的級(jí)別。 (4)適應(yīng)我國(guó)目前常見的脾損傷機(jī)制及分類習(xí)慣。以上分級(jí)僅針對(duì)無病理性脾改變情況下的外傷脾。對(duì)于病理性脾,上述分級(jí)尚不能概括多種可能的情況 ,不同分級(jí)相應(yīng)的處置預(yù)案應(yīng)相應(yīng)調(diào)整和更改才能適應(yīng)臨床實(shí)際。3 脾保留手術(shù)治療的基本原則脾臟雖擁有多種重要功能 ,但并非生命必需器官。脾損傷、脾破裂多表現(xiàn)為兇猛的大出血、休克 ,常伴發(fā)其他臟器損傷 ,須迅速果斷地采取措施 ,因此要始終遵循貫徹脾損傷處理的基本原則或稱金標(biāo)準(zhǔn) ,即 “搶救生命第一、保留脾臟第二 ”,在條件允許的情況下盡量保留脾臟或脾組織才是脾損傷治療的現(xiàn)代觀。經(jīng)

9、過總結(jié) ,對(duì)脾損傷病人行脾保留手術(shù)應(yīng)遵循的原則為 : (1)先保命后保脾是基本原則 ; ( 2)年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留手術(shù) ; ( 3)根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式 ; (4)聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際 ; ( 5)脾保留手術(shù)后要注意嚴(yán)密觀察和隨訪病人 ; (6)遇有老齡、主要器官功能衰竭、嚴(yán)重感染、腹部復(fù)雜多發(fā)傷、凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)者 ,為避免造成意外 ,可以考慮行脾切除。4 脾保留治療方法根據(jù)上述脾損傷4 級(jí)分類法 ,可以將相應(yīng)治療方法與其對(duì)應(yīng),見圖 1。值得注意的是 ,隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步 ,尤其是影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展和新藥的出現(xiàn)年的研究中 ,非手術(shù)治療的比重有逐漸增加的趨勢(shì)

10、 ,尤其在兒童中效果甚佳。其中以為代表 ,曾在一組脾外傷兒童病人中成功地達(dá)到非手術(shù)治療率 > 90%。,在近20OConnor4. 1脾破裂的生物膠粘合止血生物膠制品特別適合于脾包膜撕脫和輕度表淺裂傷,符合級(jí)損傷的脾損傷大部分宜用此法。應(yīng)用時(shí)顯露損傷部位,盡量保持創(chuàng)面干燥;用膠或網(wǎng)片涂粘覆蓋在創(chuàng)面或小血管破裂口上,較深裂口可將膠滴入隙縫處,用手輕輕加壓,使部分粘合膠溢滿裂口緣 ,起封住作用 ,壓迫5 10min 后 ,徐徐放松 ,即可止血 ;如仍有出血可重復(fù)使用;如脾充盈后不再出血,則再觀察 5 10min 以肯定止血效果。 很多國(guó)家都生產(chǎn)自己的粘合止血產(chǎn)品,我國(guó)報(bào)道的主要包括纖維蛋白組

11、織粘合劑、微細(xì)纖維膠原膠、氧化纖維素、 明膠海綿、 快速醫(yī)用 ZT 膠、 PW 噴霧膠等。4. 2脾破裂的物理凝固止血物理凝固止血是借助物理方法使脾破裂處表面凝固而達(dá)到止血目的 ,因大多尚處于試驗(yàn)階段 ,雖可單獨(dú)施行 ,但宜與其他保留性脾手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。 包括微波刀、紅外線光凝、 激光、高熱空氣、 氬氣電凝和透熱法等。 具體方法因使用的儀器不同而異 , 要點(diǎn)是先壓迫止血后再加熱凝固 ,固化止血后 ,才能松開。止血后觀察 5 10min 確定無再出血,結(jié)束手術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道效果確切。4. 3 脾破裂縫合修補(bǔ)術(shù) 脾實(shí)質(zhì)較脆 ,縫線打結(jié)易致撕裂 ,血管豐富易造成出血或血供障礙?？p合的深度及寬度要合適 ,

12、打結(jié)時(shí)用力要均勻適度 ,輕拉慢打。為了防止打一個(gè)結(jié)后在打第二個(gè)結(jié)時(shí)所致的張力切割脾組織以及第一結(jié)滑松 ,可用彎直止血鉗壓在結(jié)上再打第二個(gè)結(jié)。預(yù)防縫線切割可用明膠海綿為墊 ,縫在線上后再打結(jié) ,也可以放入部分網(wǎng)膜組織后再打結(jié)。如果縫合修補(bǔ)失敗或手術(shù)造成新的撕裂而釀成出血 ,不可一味堅(jiān)持縫合 ,應(yīng)該及時(shí)果斷地改換成其他術(shù)式。4. 4 部分脾切除術(shù)可行小部分脾切除、半脾切除或大部分脾切除術(shù)。首先在裂口的部位緊貼脾臟處理相應(yīng)血管,分束處理 ,每一束勿太多 ,邊處理邊觀察脾臟血運(yùn)有無界線。該界線就是相對(duì)的無血管平面,自此向血運(yùn)良好的健側(cè)退縮015cm 做交鎖 U 形縫合 ,然后用鉗夾法切脾, 一一結(jié)扎所

13、遇血管,脾斷面如仍有滲血時(shí)可用熱鹽水紗布濕敷壓迫止血,也可用 8 字縫扎處理。我們習(xí)慣用切下脾之被膜覆蓋脾斷面,并以圓針細(xì)線固定。覆蓋脾被膜的操作其優(yōu)點(diǎn)在于: ( 1)脾被膜移植可免去斷面再出血及液化壞死之虞; (2)脾被膜移植使脾斷面再次腹膜化 ,減少了發(fā)生腹腔粘連的機(jī)會(huì); (3)未應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面,對(duì)腹腔干擾少 ,大網(wǎng)膜功能亦不被破壞; (4)脾被膜移植是廢物利用,屬自身含有漿膜的組織,成活率高 ;(5)移植于脾斷面的脾被膜膠原暴露,利于啟動(dòng)凝血系統(tǒng)充分止血,且消滅了死腔。該法曾應(yīng)用于部分脾移植斷面處理,雖歷經(jīng)數(shù)次排斥反應(yīng),斷面卻安然無恙 ,即是效果可靠的證明。4. 5 自體脾組織移植全

14、脾切下后用冷生理鹽水沖洗脾臟,然后放入4的 Hartmann 溶液中,一組人員清洗腹腔,另一組人員剝?nèi)テ⒈荒げ⒅苽淦⒔M織片。取相當(dāng)1 /3 脾制成 210cm× 210cm × 014cm組織片 ,放在大網(wǎng)膜前后葉間隙中,注意放在血運(yùn)豐富處,并縫合固定之。 經(jīng)過多年的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察,去除被膜利于移植物與移植間隙的血運(yùn)建立,尤其是最近研究表明 ,脾臟尚有內(nèi)分泌功能 ,去除脾被膜利于激素物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán) ,因此我們主張自體脾組織移植以去被膜小脾塊網(wǎng)膜囊內(nèi)移植為妥。4. 6 選擇性脾血管栓塞 借助于現(xiàn)代介入技術(shù)、 脾動(dòng)脈栓塞術(shù) ,尤其是部分脾栓塞術(shù)已用于脾臟疾病的治療。 Ow

15、ens等發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管超選擇性血管微線圈和明膠海綿栓塞也適合于部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的脾破裂者。國(guó)外技術(shù)成熟的脾栓塞治療中心,脾破裂的病死率僅為214% ,低于脾切除術(shù)的手術(shù)死亡率。脾破裂介入治療的適應(yīng)證是經(jīng)CT 檢查的級(jí)脾損傷,包括孤立或多發(fā)脾實(shí)質(zhì)裂傷、未傷及脾門者,且未合并腹腔臟器損傷; 、級(jí)脾損傷在保守治療時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或遲發(fā)破裂;或年齡 < 20 歲的級(jí)脾損傷病人。其禁忌證包括碘過敏、各器官功能極度低下、嚴(yán)重感染和發(fā)熱、凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)者。脾動(dòng)脈栓塞材料主要是明膠海綿,將其切制成小顆粒狀(1mm × 1mm × 1mm)或條狀 (1mm × 1mm

16、× 5mm)浸于慶大霉素溶液中備用。采用 Seldinger 法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈入路 ,選擇性脾動(dòng)脈插管,先行血管造影檢查 ,觀察有無脾動(dòng)脈截?cái)唷?灶狀染色及出血征象。若發(fā)現(xiàn)造影劑外溢(出血量 > 015mL /min) 是出血最直接征象 ,也是最可靠的診斷依據(jù)。脾血管破裂明確者行脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù),超選插管則深入脾葉、段動(dòng)脈,釋放栓塞材料。如導(dǎo)管不能超選至脾門者,可采用條狀明膠海綿栓塞,但要嚴(yán)密監(jiān)視栓塞劑的流向,以免異位栓塞。若破裂血管不明確者,脾周僅見血腫和 (或)伴有腹腔血性暗區(qū) (CT 或 B 超) ,可行脾動(dòng)脈主干栓塞 ,但仍應(yīng)盡量插至脾動(dòng)脈的中、遠(yuǎn)端,以免誤栓胰背動(dòng)脈。

17、治療后造影檢查栓塞效果,如有造影劑滯留或流速緩慢,說明出血停止 ,即停止栓塞。栓塞不成功多因側(cè)支循環(huán)位于栓塞水平的遠(yuǎn)端 ,一次不成功者可多次重復(fù)栓塞。需要注意的問題是可能造成的脾梗死或異位栓塞等并發(fā)癥。鑒于脾臟的多血供來源,脾動(dòng)脈主干栓塞一般不會(huì)造成全脾梗死;有學(xué)者認(rèn)為多個(gè)血管路徑的聯(lián)合超選插管可預(yù)防異位栓塞發(fā)生,但造成脾梗死的可能性更大?？傊?需要有一定條件的醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)。4. 7 腹腔鏡手術(shù) 有學(xué)者提出有左上腹外傷史、腹穿抽出不凝血、生命體征穩(wěn)定或經(jīng)短暫抗休克治療后血壓恢復(fù)者可進(jìn)行腹腔鏡探查和手術(shù)。脾破裂、級(jí),可用電凝、覆蓋止血紗布或凝膠海綿、線網(wǎng)包套、ZT 膠粘合、縫合、脾動(dòng)脈結(jié)扎等止血。出血較劇烈的活動(dòng)性出血者 ,術(shù)前可先行介入治療(脾動(dòng)脈栓塞 ) 。國(guó)內(nèi)鄒衍泰報(bào)道的腹腔鏡外傷保脾術(shù)以臍上緣作為觀察孔 ,分別于劍突下、左肋下鎖骨中線和左腋前線平臍刺入10mm 、5mm 、 5mm 穿刺器套管作為主、輔操作孔,置入腹腔鏡手術(shù)器械,吸出積血、暴露脾臟、電凝處理脾破裂口,以止血紗布及生物纖維蛋白膠覆蓋,并置脾窩引流管 1 根。行腹腔鏡手術(shù)的病人可于1周內(nèi)恢復(fù) ,住院期短、并發(fā)癥發(fā)生率低。但腹腔鏡脾切除在脾外傷中的