4加強醫(yī)院感染管理保障醫(yī)療安全(張洪永)

1、 預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要性 醫(yī)院感染管理工作的發(fā)展 近年醫(yī)院感染事件案例分析 醫(yī)院感染防控面臨的形勢和工作重點 與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關(guān) 大大增加了醫(yī)療費用 與醫(yī)院診療技術(shù)的發(fā)展相關(guān) 與突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)（一）醫(yī)院感染關(guān)系到患者安全和醫(yī)療質(zhì)量（一）醫(yī)院感染關(guān)系到患者安全和醫(yī)療質(zhì)量 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告：根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告： 在發(fā)達(dá)國家，現(xiàn)代化醫(yī)院的住院患者中約有在發(fā)達(dá)國家，現(xiàn)代化醫(yī)院的住院患者中約有5%10%5%10%獲得一種或多種感染。發(fā)展中國家發(fā)生醫(yī)獲得一種或多種感染。發(fā)展中國家發(fā)生醫(yī)院感染的危險是發(fā)達(dá)國家的院感染的危險是發(fā)達(dá)國家的220220倍。在某些發(fā)展倍。在某些發(fā)展中國

2、家，感染率高達(dá)中國家，感染率高達(dá)25%25%。 在美國，每在美國，每136136名住院患者中就有名住院患者中就有1 1人因在醫(yī)人因在醫(yī)院內(nèi)被感染而導(dǎo)致病情加重，每年約有院內(nèi)被感染而導(dǎo)致病情加重，每年約有200200萬例病萬例病人發(fā)生醫(yī)院感染，并導(dǎo)致人發(fā)生醫(yī)院感染，并導(dǎo)致8 8萬病人死亡。萬病人死亡。 北京某三級綜合醫(yī)院對1997年213例死亡病例進行了系統(tǒng)性的回顧調(diào)查，結(jié)果顯示：其中43 .2%的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的占7 .0%。 2008年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果，醫(yī)院感染率為4.29%，同年全國住院患者11483萬人次，相當(dāng)于492萬人次發(fā)生感染。（二）醫(yī)

3、院感染增加醫(yī)療費用（二）醫(yī)院感染增加醫(yī)療費用 根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告 據(jù)估算，每年由于醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染增加的費據(jù)估算，每年由于醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染增加的費 用，在美國為用，在美國為45574557億美元；在英國為億美元；在英國為1010億英鎊；在墨億英鎊；在墨 西哥為西哥為1515億美元。億美元。 我國研究顯示我國研究顯示 武漢同濟大學(xué)( (三三) )醫(yī)院感染直接影響到診療技術(shù)的發(fā)展醫(yī)院感染直接影響到診療技術(shù)的發(fā)展 任何一項診療技術(shù)的應(yīng)用任何一項診療技術(shù)的應(yīng)用, ,都面臨醫(yī)院感染問都面臨醫(yī)院感染問 題。心臟外科、顱腦外科、器官移植等治療技術(shù)題。心臟外科、顱腦外科、器官移植

4、等治療技術(shù) 面臨的最大問題之一是感染。面臨的最大問題之一是感染。 有研究顯示：醫(yī)院感染會額外增加有研究顯示：醫(yī)院感染會額外增加433%433%的的 病死率，病死率最高的是醫(yī)院內(nèi)肺炎（病死率，病死率最高的是醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAPHAP）；）； 泌尿道感染（泌尿道感染（UTIUTI）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CA-BSICA-BSI）、）、 呼吸機肺炎（呼吸機肺炎（VAPVAP）分別增加病死率）分別增加病死率5%5%、25%25%、35%35%。 法律:中華人民共和國傳染病防治法（2004年）法規(guī)：醫(yī)療廢物管理條例（2003年） 艾滋病防治條例（2006年）規(guī)章： 醫(yī)院感染管理辦法

5、（2006年）旨在從管理層面進一步明確醫(yī)院在預(yù)防和控制醫(yī)院感染旨在從管理層面進一步明確醫(yī)院在預(yù)防和控制醫(yī)院感染 方面的責(zé)任、義務(wù)以及應(yīng)當(dāng)遵循的原則，強調(diào)衛(wèi)生行政部門的方面的責(zé)任、義務(wù)以及應(yīng)當(dāng)遵循的原則，強調(diào)衛(wèi)生行政部門的 監(jiān)管職責(zé)，以維護人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安監(jiān)管職責(zé)，以維護人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安 全。全。 規(guī)章還有： 消毒管理辦法（2002年） 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003年） 醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（2004年） 醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法(2005年) 規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2001年） 內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版

6、）（2004年) 醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（2005年） 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年） 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范（2005年） 醫(yī)療廢物分類目錄（2003年） 醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定（2003年） 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）（2004年） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的 通知（2008年） 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（2009年） 醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（2009年） 新生兒室建設(shè)和管理指南（2009年） 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南（2009年） 醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范（2010年） 20072007年衛(wèi)

7、生部成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)委年衛(wèi)生部成立衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)委員會，主要任務(wù)是研究制定相關(guān)技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，員會，主要任務(wù)是研究制定相關(guān)技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，20092009年發(fā)布年發(fā)布6 6個標(biāo)準(zhǔn)：個標(biāo)準(zhǔn)： （1 ） 強制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（強制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（3個）個） 1）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范；）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范； 2）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范； 3）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。 （2）推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（）推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（3個）個） 1）醫(yī)院隔離技

8、術(shù)規(guī)范；）醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范； 2）醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范；）醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范； 3）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。 中華人民共和國衛(wèi)生部中華人民共和國衛(wèi)生部2012-04-05發(fā)發(fā)布布,2012-08-01實施。實施。 （1）醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范）醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 （2）醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范）醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范 在頒布實施有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的同時，加大管理、檢查和指導(dǎo)的力度，保證落實。 2005年以來，衛(wèi)生部連續(xù)開展醫(yī)院管理年活動，醫(yī)院感染管理是其中的重要內(nèi)容。 2008年部署開展醫(yī)療安全百日專項活動，醫(yī)院感染管理是其中的重點。 2009年衛(wèi)生部在全國范圍開展醫(yī)院感染管理專項整頓和檢查

9、工作，該專項檢查還包括了婦幼保健機構(gòu)，檢查的重點是血液透析、新生兒室、重癥監(jiān)護室、手術(shù)器械的滅菌等重點部門和重點環(huán)節(jié)。 2009年衛(wèi)生部部署開展全國血液透析專項 整頓工作，要求衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內(nèi)所有 開展血液透析的醫(yī)療機構(gòu)進行逐一排查并建 立目錄，不符合規(guī)定要求的進行停業(yè)整頓。 如，遼寧省限期整改如，遼寧省限期整改124124所醫(yī)療機構(gòu)，停業(yè)整頓所醫(yī)療機構(gòu)，停業(yè)整頓4 4所所醫(yī)療機構(gòu)；河北省停業(yè)整頓醫(yī)療機構(gòu)；河北省停業(yè)整頓1313所基層醫(yī)療機構(gòu)；山西省所基層醫(yī)療機構(gòu)；山西省停業(yè)整頓和限期整改停業(yè)整頓和限期整改1111所醫(yī)療機構(gòu)；湖南省停業(yè)整頓所醫(yī)療機構(gòu)；湖南省停業(yè)整頓4 4所醫(yī)療機構(gòu)。所醫(yī)療

10、機構(gòu)。 目前，我部對開展血液透析的醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)建立目錄。目前，我部對開展血液透析的醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)建立目錄。全國開展血液透析治療的醫(yī)療機構(gòu)共計全國開展血液透析治療的醫(yī)療機構(gòu)共計32973297所。其中，所。其中，三級醫(yī)院三級醫(yī)院999999所、二級醫(yī)院所、二級醫(yī)院20582058所、一級醫(yī)院所、一級醫(yī)院9090所、其所、其他（未定級、專科、民營等）醫(yī)院他（未定級、?？?、民營等）醫(yī)院150150所。所。 2009年，衛(wèi)生部開展全國醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，10月12日20日對28個省、自治區(qū)、直轄市的280所醫(yī)院（包括三級綜合醫(yī)院、市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和民營醫(yī)院）進行督導(dǎo)檢查，醫(yī)院感染管理檢查的重點是有關(guān)標(biāo)

11、準(zhǔn)、規(guī)范的落實和重點部門、重點環(huán)節(jié)的感染預(yù)防與控制。 通過上述專項活動，加大醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力。 1989年正式組建了全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)，134所醫(yī)院 參加監(jiān)測網(wǎng)活動。通過對監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)院感染監(jiān)測，了 解醫(yī)院感染發(fā)病率、感染的高發(fā)部門和危險因素。 1989年1月，為加強醫(yī)院感染專職人員培訓(xùn)，正式委 托湖南醫(yī)大湘雅醫(yī)院建立“衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn) 基地”，配合醫(yī)政司承擔(dān)醫(yī)院感染管理人員的短期培訓(xùn)和 進修培訓(xùn)任務(wù)。截至目前，該基地為全國各地培訓(xùn)了上萬 名業(yè)務(wù)骨干；接收3-6個月進修人員近400人。 全國24個省、自治區(qū)和直轄市建立醫(yī)院感染控制中 心，協(xié)助衛(wèi)生行

12、政部門加強本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染的管理工作。 2006年安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10 例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性 感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性 醫(yī)療損害事件。 2008年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬 醫(yī)院新生兒科發(fā)生醫(yī)院感染，9名新生兒死亡。 2008年，某婦幼保健院陸續(xù)發(fā)生新生兒疑似感染肺炎克雷柏桿菌事件，其中死亡的1名患兒與治愈出院的1名患兒均檢出肺炎克雷柏桿菌， 5名在院新生兒有疑似感染癥狀。 2009年天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中5例患兒死亡。 2009年山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院47名血透患者中20名患者感染丙肝。 20

13、09年安徽霍山縣醫(yī)院58名血透患者中28名患者感染丙肝。 2009年，甘肅、江蘇、安徽的安慶和壽縣、廣東、云南、吉林相繼發(fā)現(xiàn)血液透析患者感染丙肝。 2009年12月，廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院發(fā)生18例剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口分枝桿菌感染。 2010年4月，河北省保定市新市區(qū)某私人診所90例患者因肌肉注射導(dǎo)致注射部位分枝桿菌感染。這些案例具有典型性：血液透析 事件的特點： 1、無法確定什么時間、什么地點； 2、數(shù)個病人發(fā)生血源性疾病感染； 3、病人投訴。 存在的問題：1、沒有規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程；2、一次性透析器、一次性透析管路重復(fù)使用的問題；3、未對患者進行HBV、HCV篩查和定期監(jiān)測

14、；4、對丙肝陽性患者、丙肝陰性患者的透析器混合進行清洗 和消毒；5、使用工業(yè)用過氧乙酸對透析器進行消毒 ；6、對乙肝、丙肝患者混機透析；7、每次透析后不進行水路消毒，更不進行機器表面 和病人床單位清潔； 8、手衛(wèi)生和正確使用手套存在較大問題；等等。 新生兒感染事件的特點：1、病情變化快、死亡率高；2、易聚集，出現(xiàn)暴發(fā)；3、社會影響大 為什么新生兒感染發(fā)病率高，為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行且易發(fā)生聚集或流行 新生兒免疫功能低對病原體普遍易感；新生兒免疫功能低對病原體普遍易感； 與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機會多；與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機會多； 醫(yī)院編制少，工作忙

15、，未進行前瞻性監(jiān)測；醫(yī)院編制少，工作忙，未進行前瞻性監(jiān)測； 流水線護理操作，忽視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒流水線護理操作，忽視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒？v病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與院內(nèi)感染直接相關(guān) NICU NICU中收治病人中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染數(shù)與院內(nèi)感染 發(fā)生率的關(guān)系發(fā)生率的關(guān)系存在的問題：1、新生兒管理混亂；2、新生兒暖箱、用物、用氧設(shè)施等存在問題；3、醫(yī)務(wù)人員操作、手衛(wèi)生；4、醫(yī)院感染診斷不及時；5、醫(yī)院瞞報。 手術(shù)、注射分支桿菌感染特點：1、感染人數(shù)多、遷延性；2、出院后傷口經(jīng)久不愈合；3、基層醫(yī)療機構(gòu)。存在的問題：1、手術(shù)器械、注射器不滅菌； （手術(shù)器械用消毒液保

16、存）2、注射用液的污染； （無菌溶液開封后長期使用）3、未進行有效的監(jiān)測；4、手術(shù)室、治療室管理混亂。分析這些案例： 管理方面：管理方面： 1 1、醫(yī)院感染組織和機構(gòu)沒有履行職責(zé)；、醫(yī)院感染組織和機構(gòu)沒有履行職責(zé)； 2 2、沒有規(guī)章制度或者規(guī)章制度不落實；、沒有規(guī)章制度或者規(guī)章制度不落實； 3 3、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的重視程度不夠；、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的重視程度不夠； 4 4、醫(yī)院感染部門與臨床科室之間脫節(jié)。、醫(yī)院感染部門與臨床科室之間脫節(jié)。 技術(shù)層面：技術(shù)層面： 1 1、缺乏專業(yè)知識；、缺乏專業(yè)知識； 2 2、醫(yī)務(wù)人員感染控制意識薄弱；、醫(yī)務(wù)人員感染控制意識薄弱； 3 3、基礎(chǔ)性工作存在漏洞；、基礎(chǔ)性工作存在漏洞； 4 4、缺失有效的監(jiān)測等。、缺失有效的監(jiān)測等。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院感染面臨挑戰(zhàn)：醫(yī)院感染醫(yī)院感染復(fù)雜的感染源復(fù)雜的感染源各種侵入操作各種侵入操作復(fù)雜的診療器械復(fù)雜的診療器械潛伏期、潛伏期、攜帶者、攜帶者、定植定植易感染人群易感染人群日益龐大日益龐大各種植入物、各種植入物、和置入物和置入物抗菌藥物抗菌藥物隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院感染面臨的壓力：醫(yī)院感染醫(yī)院感染社會壓力社會壓力政府壓力政府壓力患者壓力患者壓力保險壓力保險壓力輿論壓力輿論壓力醫(yī)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)壓力醫(yī)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)壓力 （一）不斷完善醫(yī)院感染管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（一）不斷完