化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理

1、化療藥物外滲的原因、預(yù)防及處理 化療藥物的局部毒副反應(yīng)占抗癌藥物所致各種反應(yīng)的2-5%，是給病人帶來較大痛苦的并發(fā)癥之一。目前大多數(shù)化療藥物均由靜脈給藥，但是具有刺激性的抗癌藥物可致皮膚毒副反應(yīng)，其表現(xiàn)可因化療藥物特性、濃度、外滲劑量等因素而造成損傷程度的不同，如靜脈炎或嚴(yán)重的組織壞死等不同的表現(xiàn)。因此用藥前熟悉各種藥物刺激性反應(yīng)，采取相應(yīng)預(yù)防措施及出現(xiàn)外滲反應(yīng)的應(yīng)急處理方法，可減輕不良反應(yīng)。 化療藥物分類化療藥物分類 發(fā)皰性化療藥物發(fā)皰性化療藥物:藥物外滲后可以引起局部組織壞死的藥物。刺激性化療藥物刺激性化療藥物:藥物滲出后可以引起局部灼傷或輕度炎癥。當(dāng)?shù)巫⒒煏r(shí)，因?yàn)樗幬锏拇碳ば宰饔?，會?/p>

2、起注射部位的血管周圍感到疼痛或沿著整條血管都有疼痛感覺，但藥物外滲后很少發(fā)生急性反應(yīng)或組織環(huán)死。非發(fā)皰性化療藥物非發(fā)皰性化療藥物：在藥物外滲時(shí)無明顯發(fā)皰或刺激作用?；熕幬锓诸惢熕幬锓诸惏l(fā)皰性化療藥物：阿霉素（發(fā)皰性化療藥物：阿霉素（ADM） 表阿霉素（表阿霉素（E-ADM） 絲裂霉素（絲裂霉素（MMC） 柔紅霉素（柔紅霉素（DNR） 氮芥（氮芥（HN2） 長春新堿（長春新堿（VCR） 長春花堿（長春花堿（VLB） 長春花堿酰胺（長春花堿酰胺（VDS） 去甲長春花堿（去甲長春花堿（NVB） 放線菌素放線菌素D(ACTD) 等等 化療藥物分類化療藥物分類 刺激性化療藥物：刺激性化療藥物： 卡氮

3、芥（卡氮芥（BCNU） 氮烯咪胺（氮烯咪胺（DTIC） 鬼臼乙叉甙（鬼臼乙叉甙（VP-16） 鬼臼噻吩甙（鬼臼噻吩甙（VM-26） 紫杉醇紫杉醇 丙脒腙丙脒腙 氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-FU） 吉西他賓吉西他賓非發(fā)皰性化療藥物：非發(fā)皰性化療藥物： 博萊霉素（博萊霉素（BLM） 順鉑（順鉑（DDP） 甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX） 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX） 噻替哌（噻替哌（TSPA） 阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-c）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 靜脈炎靜脈炎：當(dāng)注射化療藥物時(shí)，因?yàn)樗幬锏拇碳ば宰饔?，在靜脈給藥時(shí)?？梢痨o脈炎或栓塞性靜脈炎 。 輸液過程中注射部位出現(xiàn)沿血管暫時(shí)性發(fā)紅，主訴局部疼痛、針刺感，停

4、藥后可逐漸緩解?；蛟谳斠汉笱仂o脈走行，整條靜脈發(fā)紅或色素沉著、疼痛、血管呈條索狀以致血流受阻，出現(xiàn)栓塞性靜脈炎。 根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會制定的靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)：級別 臨床表現(xiàn) 1+ 局部紅腫、壓疼；無可見線條；無可觸及靜脈條索； 2+ 局部疼痛、熱、紅腫或水腫；有可見線條；無可觸及 靜脈條索； 3+ 局部疼痛、熱、紅腫甚至膿腫；有可見線條；有可觸 及靜脈條索；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 外滲反應(yīng)外滲反應(yīng)：發(fā)皰性化療藥物在靜脈給藥過程中，自血管滲透或外漏至周圍皮下組織，導(dǎo)致局部皮膚、組織的損傷。 臨床表現(xiàn)(1) 輸液過程中注射部位出現(xiàn)腫脹，患者主訴急性燒灼樣疼痛，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。局部紅斑或輕微紅腫。

5、(2) 一周后有明顯炎癥反應(yīng)，局部組織水腫并形成水泡，肢體腫脹、可伴隨不同程度的疼痛。 (3) 一般兩周可確定實(shí)際組織受損的程度，局部出現(xiàn)潰瘍、其上可覆蓋黑色焦痂，其下可見組織壞死。(4) 嚴(yán)重者可經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)，造成血管、肌腱及肌肉的損傷，可致關(guān)節(jié)僵硬、活動障礙等。 藥物滲漏的原因藥物滲漏的原因 穿刺性損傷：操作技術(shù)不當(dāng)，如靜脈穿刺失?。ù唐蒲鼙诨蜥橆^斜面未完全進(jìn)入血管內(nèi)）而引起外滲；或穿刺失敗再次在其注射部位遠(yuǎn)端再次穿刺，而致藥液從原針刺處滲漏至皮膚組織。生理因素： 老年體弱患者由于血管硬化、營養(yǎng)不良等可致血管脆性變大、管腔變細(xì)、血流速度變慢，長期藥物刺激而致血管內(nèi)膜發(fā)生

6、損傷； 并發(fā)上腔靜脈壓迫綜合癥或由于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，造成淋巴液回流受阻、肢體腫脹，上腔靜脈壓升高，如經(jīng)患側(cè)肢體外周靜脈輸入化療藥物可增加外滲危險(xiǎn)。藥理因素： 如緩慢注射高濃度刺激性化療藥物，可造成藥物與血管內(nèi)滯流時(shí)間過長，可致血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性反應(yīng)，血管通透性增加，可引起血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行性損傷； 由于化療藥物理化因素改變血漿滲透壓或PH值，對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。如NVB是堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄集，造成血管內(nèi)壓力升高、通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致藥物容易從靜脈薄弱處滲漏皮下組織的危險(xiǎn)。局部組織損傷機(jī)理局部組織損傷機(jī)理： 許多化療藥物對正常組織具有嚴(yán)重毒性和刺激性而引起的組織損傷，其機(jī)理： (1) 一

7、些化療藥物如蒽環(huán)類、細(xì)胞毒性等抗癌藥物能與組織細(xì)胞DNA結(jié)合，導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死，細(xì)胞死亡后，含有化療藥物的DNA會被釋放出來進(jìn)入鄰近組織細(xì)胞，再度與細(xì)胞內(nèi)DNA結(jié)合形成惡性循環(huán)，造成組織細(xì)胞不斷壞死，這種損傷不斷加重，從而影響組織愈合而形成慢性損傷過程。 (2) 植物堿類藥物主要通過脂溶作用破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死。由于存在個體對藥物反應(yīng)的差異，有些刺激性藥物如5-FU、紫杉醇等，偶爾也可引起局部組織嚴(yán)重壞死，不同藥物外滲后發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)間不同?？拱┧幬餄B漏炎癥反應(yīng)時(shí)間 藥物名稱 反應(yīng)開始 反應(yīng)時(shí)ACTD 1-2周 2周ADM 1-2周 2周光輝霉素 （MTH） 1周 2周MMC 1周 2

8、周長春堿 12-24小時(shí) 2周化療藥物外滲的預(yù)防（一）化療藥物外滲的預(yù)防（一） 目前化療藥物外滲發(fā)生率在0.1-6.5%，因此藥物外滲應(yīng)以預(yù)防為主。 必須由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的注冊護(hù)士執(zhí)必須由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的注冊護(hù)士執(zhí)行行化療： 要求護(hù)士必須熟練掌握穿刺技術(shù)； 熟悉藥物外滲癥狀及緊急處理措施。化療藥物外滲的預(yù)防（二）化療藥物外滲的預(yù)防（二）化療輸入前評估： 評估所給化療藥物的性質(zhì)，以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法及輸注速度。 一般發(fā)皰性化療藥物采用靜脈沖入法，即在建立靜脈通路基礎(chǔ)上，觀察靜脈點(diǎn)滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，藥物沖入體內(nèi)后再恢復(fù)至原滴數(shù)。同時(shí)化療藥物稀釋濃度不宜過高，一般ADM30

9、-40mg稀釋液20ml，MMC10mg稀釋10ml沖入。DICT100-250ml在30分鐘內(nèi)滴入，NVB30-50mg稀釋100mlN.S中，10-15分鐘靜脈快速滴入。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物時(shí)的給藥順序，先注入非發(fā)皰性藥物，如果均為發(fā)皰性藥物者，應(yīng)先注射稀釋量最少的一種化療藥物?；熕幬锿鉂B的預(yù)防（二）化療藥物外滲的預(yù)防（二）化療輸入前評估： 評估病人情況： 是否有靜脈化療史，曾用過的穿刺部位盡可能不重復(fù)，以防放射回憶反應(yīng)，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，在應(yīng)用抗癌藥物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等。重復(fù)現(xiàn)象的發(fā)生，即ADM引起損傷

10、的一種現(xiàn)象，在患者以往發(fā)生皮膚損傷處，再給藥物后可出現(xiàn)損傷或壞死。是否存在可能增加藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通路。如有上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應(yīng)用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)后患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液。化療藥物外滲的預(yù)防（二）化療藥物外滲的預(yù)防（二）化療輸入前評估： 局部靜脈狀況評估及選擇： 對于長期化療病人需制定靜脈使用計(jì)劃；刺激性強(qiáng)的化療藥物避免在手背或近關(guān)節(jié)處選擇靜脈，盡量不用足背靜脈及下肢靜脈建立靜脈通路；避免在24小時(shí)內(nèi)曾被穿刺靜脈下方重新穿刺；發(fā)皰性藥物應(yīng)選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈。如果外周靜脈選取有困難者可行中心靜脈置導(dǎo)管輸入藥物。注射部位的

11、選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處靜脈注射。 化療藥物外滲的預(yù)防（三）化療藥物外滲的預(yù)防（三） 加強(qiáng)患者意識： 對初次化療患者在化療前應(yīng)向其講解預(yù)防化療藥物滲漏的相關(guān)知識，提高患者觀察靜脈外滲發(fā)生的意識。 準(zhǔn)確建立靜脈通路并嚴(yán)密觀察局部皮膚反應(yīng)。 輸注發(fā)皰性藥物時(shí)必須采用N.S或葡萄糖溶液建立靜脈通路，提高專業(yè)人員一次性穿刺成功率，確定靜脈穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)定。最佳用藥途徑是深靜脈置管 。 嚴(yán)密觀察靜脈通路和回血情況，觀察局部有無紅腫、疼痛等不良反應(yīng)。如果懷疑外滲立即停止輸液及時(shí)更換部位，必要時(shí)輸入解毒劑給予局部相應(yīng)處理。在給予兩種化療藥之間和給藥前后，應(yīng)該用生理鹽水或葡萄糖溶液沖洗

12、靜脈管道后再拔針。化療后持續(xù)跟蹤監(jiān)測，預(yù)防性用藥是預(yù)防隱性滲漏的手段。 化療藥物外滲的處理化療藥物外滲的處理 當(dāng)患者主訴注射化療藥物時(shí)有疼痛、針刺感、燒灼感或回血不暢時(shí)，雖然沒有發(fā)現(xiàn)病人的局部組織有腫脹的現(xiàn)象，仍應(yīng)考慮有外滲發(fā)生的可能，應(yīng)及時(shí)給予處理。 立即停止注藥及輸液，保留針頭并接注射器，盡量回抽外滲的化療藥物， 由保留針頭注入相應(yīng)的藥物拮抗劑后拔出針頭，并于局部皮下注入解毒劑?；熕幬锿鉂B的處理化療藥物外滲的處理 常用抗癌藥物解毒劑常用抗癌藥物解毒劑 藥物 解毒劑 劑量 作用 MMC 50-99%二甲亞砜外敷一次， 5ml 加速局部外滲藥 10%硫代硫酸鈉4ml+6ml注 物的清除與外滲 射用水 藥物結(jié)合，失去活性ADM 8.4%碳酸氫鈉5ml，50-99%二甲 減低與DNA的結(jié)合，加 亞砜外敷6次/天，持續(xù)2周 速局部外滲藥物 的清除HN2 10%硫代硫酸鈉4ml+6ml注射用水 5ml 與外滲藥物結(jié)合，失 去活性BCNU 8.4%碳酸氫鈉 5ml 減低與DNA的結(jié)合植物堿類 透明質(zhì)酸酶局部注射，熱敷持 續(xù)24小時(shí) 150-900U 促進(jìn)藥物吸收化療藥物外滲的處理化療藥物外滲的處理 若外滲藥物沒有相應(yīng)的解毒劑，可用2%普魯卡因2ml+N.S5-10ml或50-100mg氫化考地松或利多卡因+NS+DXM行患處局部皮下封閉注射。操作方法：皮膚消毒后，選用5-7號針頭距外