電子病歷模板(

1、。 泌尿 電子病歷模板（泌外）主訴：進(jìn)行性排尿困難1 年，加重 3 天現(xiàn)病史： 1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿等待，排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿不盡感。無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰區(qū)、膀胱區(qū)疼痛，無(wú)血精。未予治療。近半年來(lái)癥狀明顯加重，夜尿次數(shù)增多（ 34 次 / 夜）。 3 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿點(diǎn)滴狀，下腹憋脹難忍，進(jìn)行性加重。于外院 B 超檢查發(fā)現(xiàn)前列腺增生，給予導(dǎo)尿、留置尿管處理?，F(xiàn)為進(jìn)一步診斷治療，來(lái)我院就診。門診以 “ 前列腺增生并尿滁留 ”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神、食欲可。大便無(wú)異常。既往史：既往體健，無(wú)傷寒、結(jié)核、痢疾、瘧疾等病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史， 無(wú)外傷及手術(shù)史。系統(tǒng)回顧：頭頸

2、五官 無(wú)視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈 , 無(wú)鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng) 無(wú)長(zhǎng)期低熱、盜汗、消瘦史，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng) 無(wú)心悸、活動(dòng)后氣促、心前區(qū)痛，下肢水腫、腹水，頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史。消化系統(tǒng) 無(wú)噯氣、反酸、吞咽困難，無(wú)腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng) 無(wú)尿頻、尿急、尿痛 , 無(wú)腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難，無(wú)血壓增高、顏面水腫史。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 無(wú)怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴多尿、水腫，無(wú)顯著肥胖或明顯消瘦史。無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素沉著，無(wú)性功能改變。造血系統(tǒng) 無(wú)皮膚蒼白、頭暈眼花、耳鳴、記憶力減退。無(wú)心悸、舌痛、皮膚粘膜出

3、血、黃疸、淋巴結(jié)、肝脾大，無(wú)骨骼痛史。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 無(wú)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動(dòng)障礙及肌無(wú)力、肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng) 無(wú)頭暈、記憶力減退與語(yǔ)言障礙，失眠、意識(shí)障礙，皮膚感覺(jué)異常、癱瘓抽搐。精神狀態(tài) 無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙，情緒異常史。個(gè)人史：出生并生活于陜西西安。無(wú)疫地接觸史，無(wú)放射物毒物接觸史。無(wú)不良煙酒嗜好，否認(rèn)性病史與夜游史?；橐鍪罚阂鸦?， 26 歲結(jié)婚，配偶體健。生育史： 1-0-0-1。HBP、DM、 CAD等的遺家族史：父母體健，否認(rèn)有傳相關(guān)疾病，否認(rèn)家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。體格檢查體溫 36.5脈 搏 78bpm呼 吸20bpm血壓 120/80mmH

4、g一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位、神志清晰、查體與 醫(yī)師合作。皮膚粘膜：無(wú)色素沉著、皮膚光滑有彈性， 無(wú)皮疹。無(wú)出血、無(wú)皮下結(jié)節(jié)或腫塊。無(wú)蜘蛛痣，可見(jiàn)左下肢淺靜脈。全身皮膚粘膜無(wú)尿霜、紫紋、潰瘍及瘢痕。全身及局部淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大，淋巴結(jié)觸之無(wú)壓痛。頭顱：形態(tài)對(duì)稱，無(wú)包塊、無(wú)壓痛。頭發(fā)濃密有光澤，分布均勻。頭部無(wú)瘢痕，雙頰顏色可。眼：眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)， 鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓。對(duì)光反射存在、集合反射存在。耳：聽(tīng)力尚佳，無(wú)尿酸結(jié)節(jié)，無(wú)流膿及乳突壓痛?？谇唬簾o(wú)臭味，唇紅，粘膜無(wú)黃染，扁桃體不腫，咽部無(wú)充血。頸部：無(wú)抵抗，雙側(cè)對(duì)稱。無(wú)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺

5、不腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，胸式呼吸為主。呼吸 24bpm，節(jié)律規(guī)整。肺視診 雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等，肋間隙無(wú)異常。觸診 胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱，語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診 叩診音，肺下界鎖中線第 6 肋間、腋前線第 8 肋間、腋中線第 10 肋間。肺下界移動(dòng)度 3.5cm。聽(tīng)診 呼吸音清，雙側(cè)未聞及病理性呼吸音。無(wú)干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。心視診心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)第5 肋間鎖中線內(nèi)0.5cm觸診 心尖搏動(dòng)于第 5 肋間鎖中線內(nèi) 0.5cm。無(wú)震顫、無(wú)心包摩擦感叩診 心臟不大，左、右濁音界如下：右側(cè)cm肋間左側(cè)cm。1。2.5II3聽(tīng)診 雙腎動(dòng)脈血管雜音 ( ) 。外生殖器2

6、.5III4視診 陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。留置尿管，尿道口無(wú)紅腫及異常分泌物。無(wú)膨脹、皮疹、瘢痕3IV7及腫物隆起。觸診 肛門指檢肛門括約肌緊張度正常，前列腺增V8.5生 II 度，雙側(cè)腫大、上極不清、中央溝消失，大小約 9 ×7cm。 表面光滑、質(zhì)韌無(wú)壓痛。雙側(cè)睪丸及附睪未觸及異常，無(wú)壓痛。鎖中線與前正中線的距離為 7cm實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查聽(tīng)診 心律齊、心率 78bpm、心音 S1>S2 ，無(wú)奔馬血常規(guī)：（ ）律，在 p2區(qū)可疑聽(tīng)到雜音，不傳導(dǎo)。無(wú)心包摩擦尿常規(guī)：顏色黃、清亮、PH7.0 Pro 酮體音。WBC+/RBC比重橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、1.

7、022緩沖脈，血管壁彈性正常，脈率78bpm。管型（ ）GLU周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。糞常規(guī)：（ ）腹部肝功、腎功、電解質(zhì)（ ）視診 腹對(duì)稱、圓隆，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、ECG提示 : 1 竇性心律； HR67bpm瘢痕、胃或腸蠕動(dòng)波及腫物隆起。2 電軸左偏觸診 腹壁柔軟無(wú)壓痛、反跳痛、振水音及液波震3 v1v5 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置 , 順鐘向轉(zhuǎn)位顫，膀胱不張，肝、脾和腎未觸及。X- ray:1. 雙肺紋理增重，雙下肺炎癥。叩診 移動(dòng)性濁音（ ），輕度鼓音，肝濁音界存2. 心彎弓增大，肺淤血。在。肝上界鎖中線第 5 肋間，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肺通氣功能：輕 中度肺通氣功能障礙。聽(tīng)診

8、腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。摘要肛門與直腸無(wú)肛裂、脫肛、瘺管與痔瘡，直腸指患者，毛克錦，男， 70 歲， 1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)檢括約肌緊張度正常， 未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄與壓痛，尿頻、尿等待，排尿時(shí)間延長(zhǎng)、 尿不盡感。無(wú)尿頻、退指無(wú)染血。尿急、尿痛， 無(wú)腰區(qū)、膀胱區(qū)疼痛，無(wú)血精。近外生殖器 陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。半年來(lái)癥狀明顯加重， 夜尿次數(shù)增多（34 次/ 夜）。脊柱 彎度正常，無(wú)畸行，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛或3 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿點(diǎn)滴狀， 下腹憋脹難忍，叩痛。進(jìn)行性加重。 B 超檢查發(fā)現(xiàn)前列腺增生， 給予導(dǎo)尿、四肢 無(wú)杵狀指、趾，無(wú)肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正留置尿管處理。現(xiàn)為進(jìn)一步診斷治療，來(lái)

9、我院以常。四肢無(wú)紅腫、壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。第一跖“ 前列腺增生并尿滁留 ”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，骨無(wú)壓痛。神志清，精神、食欲可。大便無(wú)異常。既往體健，神經(jīng)反射 皮膚劃痕征陰性。腹壁反射、二頭肌、家族史、個(gè)人史、婚姻史無(wú)特殊。膝 腱 及 跟 腱 反 射 正 常 。 Babinski( ),體檢：體溫 36.5 ，脈搏 78bpm，呼吸 20bpm，Oppenheim() ， Gordon( ) ， Chaddock() ，血壓 120/80mmHg。神志清晰， 查體合作。瞳孔等大Hoffmann( ) ，Kernig( ) ，Brudzinski( ) 。等圓。對(duì)光反射存在、 集合反射存在。

10、咽部無(wú)充血，?？撇轶w咽反射存在。 頸部無(wú)抵抗。 胸廓對(duì)稱，呼吸 20bpm，泌尿系統(tǒng)節(jié)律規(guī)整。雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙側(cè)未聞及視診 腹無(wú)瘢痕、雙腎區(qū)無(wú)隆起。恥骨上區(qū)無(wú)隆起。病理性呼吸音。無(wú)干、濕性羅音。心律齊、心率觸診 雙腎未觸及，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛 ( ) ，季78bpm、心音 S1>S2 ，無(wú)奔馬律。無(wú)雜音。腹壁柔肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)壓痛 ( ) 。膀胱位軟無(wú)壓痛、反跳痛。雙腎區(qū)無(wú)隆起，雙腎未觸及，于恥骨下，觸痛 ( ) 、壓痛 ( ) 。雙腎區(qū)叩痛 ( ) ，左側(cè)腎動(dòng)脈血管雜音可疑。肋脊叩診 雙腎區(qū)叩痛 ( ) 。點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛 ( ) ，季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸。2。尿

11、管點(diǎn)壓痛 ( ) 。恥骨上區(qū)無(wú)隆起，膀胱位于恥骨下，觸痛 ( ) 、壓痛 ( ) 。直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄與壓痛，前列腺雙側(cè)腫大、上極不清、中央溝消失，增生II度。表面光滑、質(zhì)韌無(wú)壓痛，退指無(wú)染血。雙側(cè)睪丸及附睪未觸及異常，無(wú)壓痛。脊柱四肢無(wú)畸形及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，四肢肌力 V級(jí)。跟腱反射正常。Babinski( ),Oppenheim() ， Gordon( ) ， Chaddock() ，Hoffmann( ) ，Kernig( ) ，Brudzinski( ) 。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：尿顏色黃、清亮、 PH7.0 ， Pro 、管型、酮體、 RBC 、GLU， WBC+/比重 1.022 。血常規(guī)、糞常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)（ ）。