白細胞減少原理

1、。白細胞減少癥的病因及發(fā)病機理（一）骨髓損傷 ：1. 藥物引起的損傷： 抗腫瘤藥物和免疫抑制劑都可直接殺傷增殖細胞群， 藥物抑制或干擾粒細胞核酸合成， 影響細胞代謝， 阻礙細胞分裂。 藥物直接的毒性作用造成粒細胞減少與藥物劑量相關。 其它多類藥物亦可有直接的細胞毒性或通過免疫機制使粒細胞生成減少。2. 化學毒物及放射線： 化學物苯及其衍生物、 二硝基酚、砷等對造血干細胞有毒性作用， X 線和中子能直接損傷造血干細胞和骨髓微環(huán)境，造成急性或慢性放射損害，出現(xiàn)粒細胞減少。3. 免疫因素：自身免疫性粒細胞減少是自身抗體、 T 淋巴細胞或自然殺傷細胞作用于粒系分化的不同階段，致骨髓損傷 , 粒細胞生成

2、障礙。常見于風濕病和自身免疫性疾病時。4. 全身感染：細菌感染如分支桿菌 （特別是結核桿菌） 及病毒感染如肝炎病毒等。5. 異常細胞浸潤骨髓： 癌腫骨髓轉移、 造血系統(tǒng)惡性病及骨髓纖維化等造成骨髓造血功能的衰竭。6. 細胞成熟障礙無效造血：如葉酸和維生素 B12 缺乏，影響 DNA合成，骨髓造血活躍， 但細胞成熟停滯而破壞于骨髓內(nèi)。 某些先天性粒細胞缺乏癥和急性非淋巴細胞白血病、 骨髓異常增生綜合癥、 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿也存在著成熟障礙，而致粒細胞減少。（二）周圍循環(huán)粒細胞分布異常釋放入外周血的粒細胞部分進入血液循環(huán)中，稱為循環(huán)池。另一部分附著于血管內(nèi)皮細胞表面及血管外的組織中， 稱為邊緣

3、池， 約一半進入邊緣池。 在瘧疾、病毒血癥、全身感染、溶血等情況下，粒細胞過多附著于毛細血管壁，致循環(huán)池中中性粒細胞數(shù)量減少，稱為“假性粒細胞減少”。血液透析時，中性粒細胞滯留于肺血管內(nèi)， 也造成粒細胞減少。 注射腎上腺素或應激狀態(tài)下， 粒細胞可由邊緣池迅速轉入循環(huán)池， 使粒細胞計數(shù)明顯增高。 全身感染下可引起急性或亞急性的獲得性假性粒細胞減少反應， 隨著治療和感染的控制粒細胞計數(shù)可恢復正常。（三）血管外組織內(nèi)的粒細胞需求增加，消耗加速。1。粒細胞在血管內(nèi)一般僅逗留數(shù)小時， 即移游至血管外進入組織， 執(zhí)行其防御病原體及清除廢物的功能，約 1 2 天內(nèi)死亡。在細菌、病毒、真菌或立克次體感染、過敏

4、反應等情況下，受粒細胞集落刺激因子（ GM-CSF、 G-CSF）、黏附分子、趨化因子 IL-8 和 IL-1 的調(diào)節(jié)，粒細胞的生成增加， 從骨髓釋放的和進入組織的粒細胞增多， 且吞噬作用和殺菌活性增加。 然而在嚴重感染時， 機體對上述體液因子缺乏足夠的反應，同時中性粒細胞上的黏附分子（ CD11/CD18等）和血管內(nèi)皮細胞上的黏附分子 （ICAM-1）被炎癥介質(zhì)所激活， 使粒細胞易于黏附于血管壁并遷移至組織， 最終仍可使血液中粒細胞短暫地減少。 自身免疫性粒細胞減少和脾功亢進患者粒細胞減少的主要原因是粒細胞的破壞和消耗增加， 超過了骨髓生成粒細胞的能力。（四）混合因素臨床上上述三類白細胞減少

5、?；旌洗嬖冢俗⒁夥治?。臨床需考慮因素 ：一、 毒物及射線接觸史 ：（苯中毒）制鞋業(yè)打工、油漆工、農(nóng)藥、油漆、裝潢業(yè)、放射線等二、 藥物史 ：常用的可引起白細胞減少癥的藥物1. 抗腫瘤藥如氮芥、 馬利藍、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、阿糖胞苷、氟脲嘧啶、阿霉素、自力霉素、羥基脲等等，抗腫瘤藥最常見的毒性反應是白細胞減少癥，在腫瘤細胞被殺傷的同時， 人體正常的組織細胞也受到損傷， 嚴重者可引起再生障礙性貧血。2. 抗感染藥：（ 1）抗生素：主要是氯霉素、合霉素，它們對骨髓的造血功能有抑制作用，不僅可以引起白細胞減少癥， 還可以引起再生障礙性貧血。 其他如四環(huán)素、 多粘菌素類、鏈霉素偶而也可引起白細胞減少。

6、（2）磺胺類：如復方新諾明、水楊酰偶氮磺胺吡啶、磺胺嘧啶。（ 3）抗結核藥，如異煙肼、異煙腙、利福平、氨硫脲、對氨水楊酸。（4）抗瘧藥，如奎寧、伯氨喹啉、氯化喹啉、乙胺嘧啶。3. 免疫抑制劑如硫唑嘌呤、雷公藤等。4. 抗心率失常藥如普魯卡因酰胺、心得安、奎尼丁。5. 抗高血壓藥如利血平、肼苯達嗪、甲基多巴、開博通。2。6. 抗甲狀腺藥如甲基硫氧嘧啶、 丙基硫氧嘧啶、 他巴唑、甲硫咪唑等可引起白細胞減少癥，一般發(fā)生在用藥后的頭幾個月， 如及時停藥，多在 12 周內(nèi)恢復，故在用藥期間要定期檢查血象。7. 解熱鎮(zhèn)痛藥：氨基比林，安乃近、 APC、保泰松、消炎痛等都可以引起白細胞減少癥，多與服用劑量較

7、大，時間較長有關。8. 抗風濕藥如保太松、消炎痛、布洛芬、金鹽、青霉胺。9. 抗驚厥藥如苯妥英鈉、二甲雙酮、苯巴比妥、卡馬西平。10. 抗精神病藥如冬眠靈、三環(huán)類抗抑藥，氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪都可以引起白細胞減少，以氯丙唪的發(fā)生率較高，約為萬分之七，若及時停藥，多數(shù)可以恢復。11. 抗糖尿病藥如甲苯磺丁脲（ D860）。12. 利尿藥如汞劑、雙氫克尿塞、利尿酸。13. 其它：如左旋咪唑、甲氰咪胍、雷尼替丁、胃復安、和干擾素、別嘌呤醇。調(diào)查病例中， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、抗微生物藥、 激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥致ADR發(fā)生率居前3 位，中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、 抗微生物藥引起的ADR共 162 例，分別占總

8、例數(shù)的2797和 2412，這與中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、抗微生物藥種類多、應用范圍廣、用藥頻率高有關。從本文統(tǒng)計結果來看，引發(fā)ADR位于前 10 位的藥分別是甲巰咪唑、氯氮平、硫唑嘌呤、噻氯匹定、利培酮、環(huán)丙沙星、丙硫氧嘧啶、卡托普利、頭孢呋辛鈉、雷公藤總苷。尤其是抗甲狀腺藥甲巰咪唑與抗精神失常藥氯氮平，分別占總例數(shù)的14 80和 10 61。在 ADR致死病例中位居前2 位的仍是氯氮平和甲巰咪唑。由中藥制劑引起的ADR有 15例，占總例數(shù)的4 82，位居第5 位，且有 1例是由藥物導致粒細胞缺乏、急性。腎功能衰竭而死亡。 近年來， 中成藥新制劑、 劑型不斷涌現(xiàn)，中藥制劑的ADR發(fā)生亦隨之增多，由此

9、提示人們須加強對中藥ADR的監(jiān)測和研究。一項報導中，103 例患者中藥物性白細胞減少癥者27 例。解熱鎮(zhèn)痛藥 12 例，藥物為安乃近、去痛片、安痛定、阿司匹林、速效傷風膠囊。另外一項研究，發(fā)現(xiàn)180 例白細胞減少癥病因中藥物引起有 22 例。三、 感染：很多感染性疾病可引起血細胞減少，如傷寒、病毒感染、支原體肺炎、傳染性肺炎、粟粒性肺結核等。尤其注意的是：。3。1肝炎病毒感染：103 例中肝病致白細胞減少11 例。乙肝9 例，丙肝2 例。慢性病毒性肝炎患者，病毒不僅存在于肝細胞內(nèi)，骨髓細胞內(nèi)也有病毒，可抑制骨髓造血。在肝硬化特別是伴有脾腫大者更易出現(xiàn)。2結核感染： 103 例中 結核感染致白細

10、胞減少3 例。3其他：上呼吸道感染常見，另外，反復發(fā)生慢性炎癥，如扁桃腺炎、盆腔炎、泌尿系感染，由于長期低程度的炎性反應，造血負性調(diào)節(jié)因子增加，內(nèi)皮細胞活化，致使白細胞生成減 少，黏附和移出血管外加速，而使白細胞降低。治療時應去除慢性感染灶。報導肺炎克雷伯桿菌敗血癥6 例發(fā)生粒細胞減少，感染控制后，白細胞均恢復正常。四、 造血系統(tǒng)疾患：如急性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病、脾功能亢進、再生障礙性貧血等，維生素B12 或葉酸缺乏等。五、 內(nèi)分泌疾患 ：甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退Graves病在發(fā)病過程中或抗甲狀腺藥物治療時均可出現(xiàn)粒細胞減少，甲亢治療前出現(xiàn)的粒細胞減少或缺乏可能與免疫因素有關，

11、免疫功能紊亂導致抗白細胞抗體產(chǎn)生，該抗體可破壞骨髓內(nèi)各階段幼稚細胞并抑制粒系定向干細胞(CFu G)的生長和成熟，導致白細胞尤其是粒細胞減少。六、 結締組織病 ：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE) 、類風濕關節(jié)炎、 Felty綜合征、干燥綜合征、脂膜炎等。也可見于慢性自身免疫性肝炎、 克羅恩病 (Crohn 病) 、結腸炎等。七、 腫瘤：尤其是骨髓轉移者。實驗室檢查1. 血象2. 骨髓骨髓象：一般正常，典型患者呈粒系增生不良或成熟障礙。有的粒細胞有空泡、中毒顆粒及核固縮等退行性變。骨髓象除了解粒細胞增殖分化情況外，還可明確有無腫瘤細胞轉移。骨髓活檢：對骨髓纖維化、骨髓轉移癌、淋巴瘤等有重要價值。骨髓檢

12、查可幫助 MDS的鑒別診斷。骨髓培養(yǎng)：體外 CFU-GM集落培養(yǎng)， 可了解骨髓增生活性、 骨髓中性粒細胞儲備，幫助鑒別藥物直接毒性作用或是免疫因素抑制粒細胞生成。3.粒細胞邊緣池的檢查：。4。方法有幾種，如用同位素DF32P標記自身中性粒細胞進行檢查，結果確切，但受條件限制，難廣泛開展。皮下注射腎上腺素0.3mg，中性粒細胞從邊緣池進入循環(huán)池，持續(xù) 20-30 分鐘，正常時中性粒細胞升高一般不超過1.5-2.0 ×109L，若超過或增加一倍，提示粒細胞減少可能由邊緣池粒細胞增多引起。4.粒細胞儲備的檢查：方法是通過注射或口服促骨髓釋放粒細胞的制品，如內(nèi)毒素、腎上腺皮質(zhì)激素等，測定用藥前后粒細胞上升情況，以了解骨髓的儲備功能。 常用的方法有口服強的松 40mg，5 小時后查外周血，若中性粒細胞升高值超過2×109L，或靜脈注射氫化考的松200mg，34 小時后外周血中性粒細胞升高值超過5×109 L，則提示骨髓儲備功能良好。反之考慮骨髓儲備功能減低。5. 白細胞凝集試驗和血溶菌酶及溶菌酶指數(shù)：溶菌酶升高提示粒細胞減少或缺乏是因破壞過